Injecções de esteróides epidurais: Os riscos valem os benefícios?

Uma nova visão desta terapia alternativa opióide pode não ter evidências suficientes para o seu uso

Com Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, e Alfred Mauro, MD

Revendo Injeções Epidurais

Injeções peridurais estão se tornando mais comuns, à medida que a pressão contra os opióides aumenta, de acordo com Jeffrey Fudin, PharmD, especialista em farmácia clínica no gerenciamento da dor no Stratton VA Medical Center em Albany, Nova York e Practical Pain Management Co-Editor-At-Large. Embora a maioria dos especialistas em dor certificados pela diretoria os ofereça, os riscos dessas injeções são conhecidos há muito tempo. De acordo com um artigo recente do New York Times,1 a Pfizer, fabricante de um desses medicamentos, a Depo-Medrol, pediu à FDA que proibisse o tratamento há cinco anos. A Pfizer tinha recebido centenas de queixas sobre lesões e complicações relacionadas às injeções.

Uma revisão dos registros da FDA mostrou que 2.442 problemas graves, incluindo 154 mortes, foram relatados a partir de injeções Depo-Medrol realizadas de 2004 a março de 2018. A maioria das lesões ocorreu quando a agulha falhou o espaço peridural e lesionou diretamente os nervos ou privou a medula espinhal de sangue quando colocada no fluido ou artérias espinhais.

“O uso de injeções peridurais é muito sensível às técnicas e só deve ser utilizado por profissionais com treinamento significativo”, disse Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, vice-presidente assistente para o desenvolvimento da educação clínica na AT Still University em Meza, AZ e Alfred Mauro, MD, diretor emérito de anestesia e medicina da dor no Jersey City Medical Center em Jersey City, NJ. “O resultado negativo mais comum é a possibilidade de uma dor de cabeça pós-perfuração lombar”

O Dr. James Patrick Murphy, anestesista e especialista em dependência no Kentucky, disse no artigo do Times que acredita que as injeções são um procedimento caro, especialmente quando não há promessa de cura. Ele acredita que estudos recentes mostrando que as injeções não funcionam melhor do que a fisioterapia para muitos pacientes são razão suficiente para não usá-las.

Indeed, a FDA advertiu em 2014 que as injeções de corticosteroides no espaço peridural da coluna vertebral podem resultar em efeitos adversos raros, mas graves, incluindo perda de visão, acidente vascular cerebral, paralisia e morte.2 O número de provedores de Medicare que dão injeções de esteróides epidurais aumentou 13% de 2012 a 2016. O número de beneficiários do Medicare recebendo essas injeções tinha aumentado 7,5%. As vendas totais de Depo-Medrol e suas versões genéricas aumentaram 35% de 2015 a 2017.1

Riscos envolvidos

Corticosteróides como metilprednisolona, hidrocortisona, triamcinolona, betametasona e dexametasona são aprovados pelo FDA para injeção em músculos e articulações. No entanto, são normalmente injectadas juntamente com um anestésico nas regiões cervical e lombar da coluna vertebral. Apesar desta aplicação ser considerada fora do rótulo, em junho a Câmara dos Deputados aprovou um aumento no reembolso do Medicare para o procedimento como parte da legislação para enfrentar a crise dos opiáceos.1

“Os riscos das injeções de esteróides epidurais são conhecidos há muito tempo, mas os provedores têm medo de prescrever opióides, e outros medicamentos, incluindo gabapentina, pregabalina, SNRIs e antidepressivos, têm múltiplos mecanismos farmacológicos que podem ser maximizados para o paciente individual”, disse o Dr. Fudin à Practical Pain Management. “A farmacoterapia poderia ser otimizada na clínica utilizando estratégias e ferramentas como testes farmacogenéticos e a experiência fornecida por um PharmD bem treinado”

Opioides e injeções epidurais de corticosteróides só devem ser usadas depois que opções mais seguras e conservadoras tenham sido testadas, segundo os Drs. Goldstein e Mauro. Eles recomendam a seguinte abordagem para uso em um centro multidisciplinar de tratamento da dor:

• História e exame físico completo
• Proper imaging, incluindo ressonância magnética (RM) quando indicado
• Tratamento conservador, como fisioterapia, manipulação osteopática e acupunctura, durante pelo menos duas semanas antes de usar injecções de esteróides epidurais ou opiáceos
• Utilização de injecções de esteróides epidurais apenas depois de verificada a condição patológica subjacente e excluídas as condições de risco de vida, tais como espondilodiscite piogénica.

Aliminação de Tratamento Desnecessário

Even assim, os Drs. Goldstein e Mauro advertem que apesar de produzirem uma redução imediata da dor, as injecções epidurais são muito sensíveis às técnicas, e os seus benefícios são frequentemente pequenos. “Enquanto tanto a dor radicular quanto a não radicular podem ter etiologia relacionada ao disco, a dor não radicular nas costas não tem comprometimento da raiz nervosa que sai através do forame. Em uma radiculopatia, devemos determinar a causa, bem como o nível exato e decidir se o uso da injeção epidural de corticosteroides resultará em encolhimento de disco suficiente para aliviar a pressão/impressão na raiz do nervo ao sair do forame”, disseram eles. Algumas clínicas da dor estão se recusando a prescrever qualquer opióide a menos que os pacientes concordem em receber as injeções espinhais.1 Os Drs. Goldstein e Mauro consideram isso uma manobra para que os pacientes aceitem um tratamento muito mais caro.

Quando se trata de dor lombar (LBP), por exemplo, diretrizes recentes publicadas pelo American College of Physicians relatam que as melhorias na dor e na função mostram pouca ou nenhuma diferença, em comparação com os controles, se os pacientes recebem tratamento farmacológico ou não.3 As diretrizes também recomendam calor úmido, manipulação da coluna vertebral, massagem e acupuntura, e se for desejado tratamento farmacológico, AINEs e relaxantes musculares esqueléticos. Para LBP crônica, exercício, reabilitação multidisciplinar, acupuntura e redução do estresse baseado na atenção são considerados como tendo a melhor base de evidência.3

De acordo com o Dr. Fudin, todas as intervenções e medicamentos vêm com riscos que podem ser compensados por níveis variáveis de benefício analgésico. Como os esteróides injetados no espaço peridural não são uma indicação aprovada pela FDA, os clínicos que recomendam ou realizam tais procedimentos devem delinear cuidadosamente os riscos sem minimizá-los, especialmente para um paciente vulnerável que, de outra forma, pode desconsiderar tais riscos na presença de dor implacável e intolerável.

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1. Kaplan S. Depois que os médicos cortam seus opióides, os pacientes se voltam para um tratamento arriscado para as dores nas costas. The New York Times: 31 de Julho de 2018.

2. FDA. Comunicado de imprensa: Comunicação da FDA sobre Segurança dos Medicamentos: A FDA exige mudanças de rótulos para avisar de problemas neurológicos raros mas graves após injeções epidurais de corticosteróides para dor. 23 de abril de 2014. Disponível em: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Acesso em 4 de setembro de 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Tratamentos não invasivos para dor aguda, subaguda e crônica na região lombar: uma diretriz de prática clínica do American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.