Meningococcemia/purpura fulminante

Meningococcemia

Sinónimos

Meningococo, septicemia meningocócica, meningite meningocócica, Neisseria meningitidis

Condições relacionadas

Purpura fulminans

Descrição do problema

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O que todo clínico precisa saber

Infecções meningocócicas causadas pela bactéria Neisseria meningitidis representam algumas das infecções bacterianas invasivas mais comuns e graves em adultos e crianças. N. meningitidis é agora a principal causa de meningite bacteriana em crianças e adultos jovens, e a segunda causa mais comum de meningite bacteriana em todas as faixas etárias. O tempo desde o início dos sintomas até ao desenvolvimento do choque e falha do sistema multiorganismos pode ser rápido – menos de 24 horas – pelo que um alto índice de suspeita e intervenções rápidas, se suspeitas forem importantes.

As infecções podem variar desde o transporte assintomático até às síndromes de choque grave, com ou sem meningite. Esta doença pode ser classicamente considerada no diferencial de síndromes de choque agudo – apresentando febre e choque, ou febre, choque e erupção cutânea (tipicamente petequial), mas é importante considerar que a apresentação clássica de febre com erupção cutânea petequial é um achado tardio, e morte ou morbidade grave pode ocorrer naqueles que se apresentam para terapia naquele estágio da doença.

Se houver suspeita, a ressuscitação agressiva de líquidos para síndromes de choque e administração precoce de antibióticos pode ser crítica para melhorar o resultado do paciente.

O quadro clínico clássico associado à sepse meningocócica grave (febre e petéquias, ou febre e erupção cutânea purpúrea) são achados tardios que indicam um desfecho pior, se presentes. As características clínicas e os testes laboratoriais podem não ser confiáveis para excluir uma infecção meningocócica precoce.

Baseado em uma grande revisão retrospectiva recente, os sintomas podem ser classificados como precoce, clássico ou tardio. A maioria das crianças deste estudo teve apenas sintomas inespecíficos nas primeiras 4-6 horas, mas estiveram perto da morte por 24 horas. Dor nos membros ou recusa em andar são queixas ocasionais em crianças pequenas com meningococcemia.

Sintomas inespecíficos muito precoces (primeiras 4-6 horas):

Febre

Cadência de cabeça

Mialgia

Sintomas semelhantes à gripe

Sintomas precoces (mediana do tempo de início = 7-12 horas):

Pernas dores

Sede

Diarreia

Cor da pele normal

Dificuldade respiratória

Pés e mãos frios

Sintomas clássicos (mediana do tempo até ao início = 13-22 horas):

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Rash hemorrágico

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Dores ou rigidez no pescoço

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Fotofobia

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Fontanela inchada

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Sintomas tardios (mediana do tempo até ao início = 16-22 horas):

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Confusão ou delírio

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Assustamento

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Unconsciência

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N. A meningite pode ter várias formas de apresentação além da sepse meningocócica fulminante, apresentando febre e erupção cutânea petequial. Outras formas incluem: bacteremia oculta (tipicamente no cenário de uma infecção respiratória superior), meningite, pneumonia, artrite séptica, pericardite, endopthalmite e meningococcemia crônica.

A erupção cutânea da meningococcemia pode começar inicialmente como erupção cutânea macular, não palpável. A erupção cutânea não está invariavelmente presente, e sua ausência não deve descartar um possível diagnóstico de meningococcemia. É importante desroubar completamente o paciente ao procurar a erupção cutânea e avaliar as mucosas, para que não faltem lesões ocultas. Em um curto período de horas, a erupção cutânea normalmente se torna petequial e então pode progredir para púrpura generalizada, podendo levar à perda de dígitos ou extremidades.

A erupção petequial é mais comumente encontrada no tronco e extremidades inferiores, mas pode ser escondida em locais como a conjuntiva. As lesões podem ser encontradas debaixo de áreas de pressão da pele, como a faixa elástica da roupa interior. Embora um histórico de febre e uma erupção cutânea petequial deva levar à consideração precoce do meningococo como causa, menos de 15% de todas as crianças que se apresentam com esta combinação têm realmente infecção por N. meningitidis.

Em crianças pequenas, febre e vômito podem ser os únicos sintomas, e as crianças podem não se apresentar até que ocorram convulsões ou alteração do estado mental. Os sintomas da meningite não são específicos, e até 20% das crianças podem ter convulsões com meningite meningocócica.

O termo púrpura fulminante refere-se a uma doença grave, frequentemente fatal, caracterizada por púrpura simétrica, progressiva, geralmente das extremidades, e tipicamente ocorrendo em crianças. A principal associação é com infecção aguda por Neisseria meningitidis, embora a constelação de achados também possa ocorrer por outras causas.

O termo síndrome de Waterhouse-Friderichsen refere-se aos achados clínicos de lesões purpúreas difusas e coagulação intravascular disseminada, juntamente com hemorragia adrenal, insuficiência adrenal e choque. A apresentação mais clássica desta doença é secundária à infecção meningocócica, embora outros agentes também possam ser causadores.

Pontos-chave de conduta

A suspeita precoce de meningococo como causa de doença é crítica para o manejo e terapia adequados. Os sinais e sintomas da infecção podem não ser específicos no curso precoce. A apresentação clássica de febre com petéquias ou púrpura é um achado tardio.

• Examinação das mucosas e de toda a superfície do corpo por erupção cutânea é importante para ver lesões potencialmente ocultas que podem ajudar a confirmar o diagnóstico (desnudar completamente o paciente).

• Para aqueles com suspeita de meningocococos, o tratamento da pressão intracraniana elevada é crítico para melhorar o resultado.

• Para aqueles com suspeita de meningite meningocócica, o tratamento da pressão intracraniana elevada é crítico para melhorar o resultado.

• Antibióticos devem ser administrados o mais rápido possível uma vez que um potencial diagnóstico de infecção meningocócica tenha sido considerado.

• Contatos fechados devem receber profilaxia o mais rápido possível uma vez que casos secundários podem ter um início rápido.

Foram publicadas orientações do consenso sobre o tratamento de infecções meningocócicas graves em crianças e adultos jovens e podem ser encontradas em http://guidance.nice.org.uk/CG102.

Administração de emergência

Etapas do tratamento de emergência

1. As prioridades iniciais no tratamento das infecções meningocócicas são o tratamento do choque agudo e, se presentes, a pressão intracraniana elevada. A reanimação com fluido agressivo é importante para aqueles que apresentam choque. Para aqueles com pressão intracraniana elevada, o tratamento neurointensivo deve ser considerado.

Consensus guideline recommendations (NICE Clinical Guideline 102) for fluid management of children and young adults <16 years of age with meningococcal septic shock include:

• If shock is present give immediate fluid bolus of 20 ml/kg sodium chloride 0.9% durante 5-10 minutos.

• Se o choque persistir, dê imediatamente um segundo bolo de 20 ml/kg de cloreto de sódio intravenoso ou intraósseo 0,9% ou solução de 4,5% de albumina humana durante 5-10 minutos.

• Se o choque ainda persistir após os primeiros 40 ml/kg, administrar imediatamente um terceiro bolo de 20 ml/kg de cloreto de sódio intravenoso ou intra-ósseo 0,9% ou solução de 4,5% de albumina humana durante 5-10 minutos, e:

  Entubar e ventilar mecanicamente de forma eficaz.

  Começar o tratamento com drogas vasoativas.

  Considerar mais bolus fluidos a 20 ml/kg de cloreto de sódio intravenoso ou intraósseo 0,9% ou solução de 4,5% de albumina humana durante 5-10 minutos, com base em sinais clínicos e investigações laboratoriais apropriadas, incluindo uréia e eletrólitos.

2. Os antibióticos devem ser administrados o mais rápido possível quando o diagnóstico for considerado. Alguns estudos indicam que a administração precoce de antibióticos (mesmo oralmente no ambiente pré-hospitalar ambulatorial) pode reduzir a morbidade e a mortalidade. Se possível, culturas de sangue ou culturas de raspas de lesão cutânea devem ser obtidas antes da administração de antibióticos, pois a terapia reduz drasticamente a probabilidade de recuperação do organismo.

3. Considere a terapia adjunta de dexametasona com a primeira dose de antibióticos se houver suspeita de meningite meningocócica (apenas em pacientes adultos).

4. A punção lombar deve ser considerada como parte do trabalho diagnóstico, mas pode ser contra-indicada em certas situações, incluindo:

• Pressão intracraniana aumentada.

• Bradicardia e hipertensão relacionadas.

• Sinais neurológicos focais.

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• Postura anormal ou postura.

• Pupilas desiguais, dilatadas ou com fraca capacidade de resposta.

• Papilloedema.

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• Movimentos anormais do ‘olho de boneca’.

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• Shock.

• Púrpura extensiva ou de propagação.

• Púrpura descontrolada.

• Anormalidades de coagulação, trombocitopenia.

• Infecção superficial local no local da punção lombar.

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• Insuficiência respiratória.

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5. Desarranjos metabólicos são comuns e precisam ser considerados em pacientes que apresentam infecções meningocócicas graves. Estas incluem:

• Hipoglicemia, hipocalcemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia.

• Anemia.

• Trombocitopenia.

• Coagulopatia.

• Acidose Metabólica.

• SIADH pode ocorrer no quadro de meningite.

• Disfunção miocárdica pode ocorrer diretamente da miocardite meningocócica ou indiretamente da acidose e anormalidades eletrolíticas.

6. Precauções com gotas são indicadas para profissionais de saúde que cuidam de pacientes com suspeita de infecções meningocócicas até que a terapia antimicrobiana adequada tenha sido administrada.

7. Doenças suspeitas ou comprovadas devem ser relatadas ao departamento de saúde local. A profilaxia deve ser administrada a contatos próximos de risco, dada a rapidez com que casos secundários podem ocorrer.

8. A consulta precoce com especialistas em cuidados intensivos e doenças infecciosas pode ser indicada.

Algoritmos estão disponíveis para o tratamento agudo de pacientes adultos e pediátricos com infecções meningocócicas em http://www.meningitis.org/.

Vias de manejo para pacientes pediátricos com infecções meningocócicas podem ser encontradas em http://www.meningitis.org/protocolos de saúde/profissionais/hospitalar-pediatria.

Vias de tratamento para pacientes adultos com infecções meningocócicas podem ser encontradas em http://www.meningitis.org/saúde-profissionais/protocolos hospitalares-adultos.

Diagnóstico

Estabelecimento de um diagnóstico específico

Dados clínicos característicos mais isolamento do agente causador, Neisseria meningitidis, em amostras normalmente estéreis são os padrões ouro para o diagnóstico de infecções meningocócicas.

Em pacientes com suspeita de infecções meningocócicas, as culturas devem ser obtidas a partir de locais clínicos de provável infecção. Estes incluem cultura de sangue em quase todos os casos, culturas de LCR naqueles com suspeita de meningite e culturas de outros locais, tais como líquido articular, líquido pericárdico, etc., se clinicamente indicado. Para aqueles com erupção petequial ou purpúrea, organismos viáveis podem ser encontrados em aspirados ou raspas de lesões, e a coloração de Gram e a cultura de lesões podem render o diagnóstico.

Recepção de antibióticos anteriores reduz significativamente a recuperação de organismos meningocócicos de amostras de cultura e pode tornar as colorações de Gram negativas para organismos visíveis.

Os antibióticos anteriores podem reduzir a recuperação de bactérias de culturas de sangue em mais de 90%. Frascos de hemocultura contendo sulfonato de polietilenoglicolato de sódio (comumente encontrados em frascos adultos, mas não pediátricos) podem inibir o crescimento do organismo e levar a um resultado falsamente negativo. N. meningitidis é relativamente fastidioso, e a recuperação da cultura pode ser prejudicada pela refrigeração ou atraso no transporte para o laboratório de microbiologia.

Culturas de locais que normalmente não são estéreis, como a garganta ou nasofaringe, não são amostras aceitáveis para diagnóstico, pois até 10-15% dos indivíduos podem ter transporte assintomático de N. A aglutinação do látex para detecção de antígenos no LCR de pacientes que receberam antibióticos previamente é ocasionalmente usada como medida adjuvante para o diagnóstico. No entanto, este teste tem pouca sensibilidade e especificidade, e os testes de aglutinação em látex para o LCR em geral têm demonstrado ter pouco impacto no manejo e resultado geral do paciente.

Teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) tem sido amplamente utilizado para o diagnóstico de infecções meningocócicas no Reino Unido, mas não está rotineiramente disponível na maioria dos centros nos Estados Unidos. Mais de 50% dos casos no Reino Unido são confirmados por testes PCR, e esta modalidade pode aumentar a sensibilidade sobre as culturas de sangue em 30-40%. Os testes baseados em PCR também podem ser realizados com sucesso em alguns pacientes que receberam antibióticos previamente.

Os valores laboratoriais de rotina geralmente não são sensíveis nem específicos para o diagnóstico de infecções meningocócicas, mas devem ser obtidos para avaliar a presença de desarranjos hematopoiéticos e metabólicos. A avaliação da contagem de leucócitos pode mostrar leucocitose ou leucopenia (que pode ter pouco significado prognóstico). Anemia pode ocasionalmente ser observada. A trombocitopenia é comum.

Anormalidades eletrolíticas são comuns e podem ocorrer em associação com acidose metabólica. Hiponatremia pode ocorrer como resultado de SIADH secundária a meningite.

Coagulopatia generalizada pode estar presente, freqüentemente no quadro de coagulopatia intravascular disseminada (DIC). Por este motivo, testes de função e fatores coagulatórios podem ser indicados.

Uma história clínica compatível, associada à confirmação de cultura de organismos meningocócicos da Neisseria meningitidis, fornece um diagnóstico definitivo de infecção meningocócica, porém o diagnóstico definitivo muitas vezes não é possível e a confirmação de cultura pode levar horas ou dias. Portanto, o diagnóstico inicial deve ser feito por razões clínicas, já que a terapia deve ser instituída imediatamente e não retardada até a confirmação definitiva.

Os resultados de coloração de grama de amostras clínicas como o LCR ou raspagem da pele podem fornecer informações imediatas valiosas. É importante considerar que alguns frascos de hemocultura podem ter inibidores que impedem o crescimento de N. meningitidis em um sistema de cultura.

Isto tem particular relevância quando são usados frascos de hemocultura padrão “adultos”, que são mais propensos a serem inibidores. Saber quais frascos de hemocultura foram usados para amostras de cultura, e se contêm o inibidor polietil sulfonato de sódio pode ser útil se os resultados da cultura forem negativos em um caso clinicamente compatível.

Estudos preliminares indicaram que mais de 50% das hemoculturas são positivas quando a doença meningocócica está presente. A positividade das colorações e culturas de Gram do LCR tem variado de 46% a 94% em vários relatos para pessoas com meningite. Lesão cutânea As colorações e culturas de Gram foram relatadas como tendo sensibilidades variando de 50-70% quando ambos os testes são usados em combinação.

Uma definição de caso de vigilância foi descrita para doença meningocócica invasiva, o que pode ser útil na determinação da necessidade de relato de saúde pública e profilaxia de contatos (Red Book, 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases):

Caso confirmado de infecção meningocócica:

Um caso clinicamente compatível e isolamento de N. meningitidis de um local geralmente estéril, por exemplo:

• Blood.

• CSF.

• Synovial fluid.

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• Luído pleural.

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• Luído pericárdico.

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  Isolamento de raspas cutâneas de lesões petequiais ou purpúreas.

Caso provável de infecção meningocócica:

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  Caso clinicamente compatível com um resultado positivo do teste de antígeno ou imunohistoquímica do tecido fixado em formol ou um teste positivo de reacção em cadeia da polimerase do sangue ou LCR sem uma cultura estéril positiva do local estéril

Caso suspeito de infecção meningocócica:

• Um caso clinicamente compatível e diplococos Gram-negativos em qualquer fluido estéril

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• Púrpura fulminante clínica sem hemocultura positiva

O diagnóstico diferencial de infecções meningocócicas inclui

• Causas infecciosas:

  Sepsis e/ou meningite de
  Streptococcus pneumoniae.

  Pode também estar presente com imagem tipo purpura fulminante.

  Febre maculosa da Montanha Rocky.

  Sépsis estreptocócica do grupo A e/ou síndrome do choque tóxico.

  Staphylococcus aureus sepsis e/ou síndrome do choque tóxico.

  Bacteremia estafilocócica fulminante tem sido relatada para apresentar um quadro de púrpura fulminante semelhante à meningococcemia.

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  Meningite tipo B de Haemophilus influenzae.

  Infecção gonocócica disseminada.

  Infecções interovirais.

  Causa comum de boa aparência da criança com febre e erupção cutânea.

  Causa mais comum de meningite em crianças

  Infecção pelo vírus Epstein-Barr.

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  podem estar associados com erupção petequial por trombocitopenia auto-imune.

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  Infecção por parvovírus.

  especialmente luvas papulo-púrpuras e síndrome das meias em adolescentes/jovens adultos.

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  Sépsis de haste gram-negativa.

  Reconsiderar fontes do trato urinário e/ou intra-abdominal.

  Estrongiloidíase disseminada (hospedeiro imune comprometido).

• Causas não infecciosas:

  Henoch-Schoenlein purpura.

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  Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP).

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  Púrpura trombocitopénica idiopática (ITP).

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  Desordens do tecido conjuntivo.

  Trauma (especialmente crianças).

  Efeitos secundários da anticoagulação de drogas.

Confirmação da cultura a partir de locais normalmente estéreis fornece evidência definitiva de infecção meningocócica.

Outros testes que podem ser utilizados para fornecer evidência de infecção meningocócica incluem:

• Coloração de Gram de locais estéreis mostrando diplocococos Gram-negativos.

• Teste de aglutinação de látex do LCR positivo para N. meningitidis.

• PCR de amostras normalmente estéreis positivas para N. meningitidis.

Tratamento específico

Antimicrobianos

O tratamento das infecções meningocócicas é mais frequentemente inicialmente empírico. A terapia antimicrobiana deve ser administrada dirigida contra os meningococos, assim como outras causas tratáveis comuns com apresentações semelhantes. Embora a maioria dos meningococos sejam susceptíveis à penicilina, e esta continua a ser a droga de eleição em muitas partes do mundo, a resistência tem sido documentada, e a penicilina pode não proporcionar uma terapia empírica adequada contra outros agentes potenciais. Nos Estados Unidos, a resistência à penicilina entre
N. meningitidis permanece abaixo de 5%.

Para pacientes que apresentem febre, choque e/ou erupção cutânea petequial/purpúrica para terapia empírica deve incluir:

• Ceftriaxona ou cefotaxima.

• Vancomicina.

  Prover cobertura para S. pneumoniae e S. aureus resistentes a drogas, incluindo MRSA.

  Considerar em áreas com alta incidência de MRSA adquirido na comunidade.

• Doxiciclina.

  Provê cobertura para febre maculosa das Montanhas Rochosas (somente áreas endêmicas).

Para pacientes com meningite como uma síndrome distinta, a idade do paciente deve ser levada em consideração ao fornecer terapia empírica:

• Nascimento até 2 meses:

  Ampicilina.

  Cefotaxima.

  +/- Gentamicina se houver suspeita de meningite Gram-negativa da haste.

  +/- Aciclovir se houver suspeita de encefalite do vírus Herpes Simplex.

• 2 meses a 55 anos:

  Ceftriaxona ou cefotaxima.

  Vancomicina.

• > 55 anos:

  Ceftriaxona ou cefotaxima.

  Vancomicina.

  Ampicilina.

Após um diagnóstico definitivo de infecção meningocócica ter sido obtido, a terapia antimicrobiana pode ser adaptada especificamente para cobrir N. meningitidis:

• Penicillin G permanece o medicamento de escolha para o tratamento de infecções meningocócicas na maioria das partes do mundo.

  Drogas alternativas devem ser usadas em áreas com altas taxas de resistência endêmica (por exemplo, Espanha).

• Ceftriaxona ou cefotaxima são alternativas aceitáveis.

  Ceftriaxona oferece as vantagens de uma dose diária, erradicação do porte nasofaríngeo com uma única dose, e alguns dados indicam que pode ter maior eficácia no tratamento de infecções meningocócicas do que os medicamentos comparadores.

  Ceftriaxona não deve ser administrada concomitantemente com soluções contendo cálcio. Nesse caso, deve ser utilizada cefotaxima.

• Cloranfenicol pode ser utilizado em pacientes com histórico de reacções anafiláticas graves a penicilinas ou cefalosporinas.

A duração do tratamento para infecções meningocócicas é tipicamente de 5-7 dias totais de terapia.

Ajuntivos:

• Esteroides em conjunto com antibióticos para terapia de meningite aguda:

  Terapia com dexametasona em conjunto com antibióticos imediatamente antes, ou com a primeira dose de antibióticos iniciais, foi demonstrado em adultos para proporcionar benefício na meningite de todas as causas, e pode também proporcionar benefício na meningite meningocócica.

  Regime recomendado: dexametasona 0,15 mg/kg q6h por 4 dias iniciado com ou pouco antes da primeira dose de antibióticos.

  Não há benefício na terapia com dexametasona se iniciada após a dose inicial de antibióticos.

  Em crianças, o uso de esteróides como terapia adjuvante para meningite é recomendado rotineiramente apenas para
  Meningite tipo Haemophilus influenzae B. O uso de esteróides adjuntos desta forma é considerado controverso para infecções pneumocócicas e meningocócicas em crianças devido a dados conflitantes e limitados.

• Esteroides para reposição adrenal:

  A terapia com esteróides de reposição hipofisária pode ser benéfica no subconjunto de pacientes que apresentam choque e insuficiência adrenal.

  Esta prática pode ser particularmente benéfica em pacientes que apresentam meningococcemia e síndrome de Waterhouse-Friderichsen caracterizada por hemorragia adrenal causadora de insuficiência adrenal e choque.

  Pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem incluem aqueles com insuficiência adrenal absoluta ou relativa que já estão necessitando de suporte vasopressor de pressão arterial.

  Esta prática varia de acordo com o centro e é considerada controversa com base em relatos conflitantes na literatura. Se usado, os possíveis efeitos colaterais de superinfecções, hiperglicemia e sangramento precisam ser cuidadosamente monitorados e gerenciados se presentes.

Agentes especificamente indicados para infecções por N. meningitidis:

Penicillin G:

• 250.000 Unidades/kg/dia em doses IV divididas a cada 4-6 horas. Dose máxima 12 milhões de unidades/dia.

Ceftriaxona:

• 75-100 mg/kd/dia em doses divididas IV a cada 12-24 horas. Dosagem máxima de 4 gramas/dia.

Cefotaxima:

• 200 mg/kg/dia em doses divididas IV a cada 6 horas. Dosagem máxima de 8 gramas/dia.

Cloranfenicol:

• 75-100 mg/kg/dia em doses divididas IV/PO a cada 6 horas. Dosagem máxima de 2 gramas/dia.

Agentes que podem ser indicados empiricamente para pacientes com suspeita de choque séptico ou meningite:

Ampicilina:

• Crianças com mais de 7 dias: 200-400 mg/kg/dia em doses divididas IV a cada 6 horas. Dosagem máxima 12 gramas/dia.

• Adultos: 150-200 mg/kg/dia, em doses divididas IV a cada 6 horas. Dosagem máxima 12 gramas/dia.

Vancomycin:

• Adultos: 45-60 mg/kg/dia em doses IV divididas a cada 8-12 horas.

• Crianças: 60 mg/kg/dia em doses IV divididas a cada 6-8 horas.

Doxiciclina:

• Adultos: 100 mg/dose IV/PO a cada 12 horas.

• Crianças: 4,4 mg/kg/dia em doses divididas IV/PO a cada 12 horas. Dosagem máxima 200 mg/dia.

Casos refractários

Para casos refractários de sepsis meningocócica, podem ser consideradas várias opções terapêuticas adicionais:

• Esteroides para reposição adrenal:

  Terapia com esteróides de reposição hipofisiológica em baixa dose pode ser benéfica no subconjunto de pacientes que apresentam choque e insuficiência adrenal.

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  Esta prática pode ser particularmente benéfica em pacientes que apresentam meningococcemia e síndrome de Waterhouse-Friderichsen caracterizada por hemorragia adrenal causando insuficiência adrenal e choque.

  Pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem incluem aqueles com insuficiência adrenal absoluta ou relativa que já necessitam de suporte vasopressor de pressão arterial.

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  Esta prática varia de acordo com o centro e é considerada controversa com base em relatos conflitantes na literatura. Se usado, os possíveis efeitos colaterais de superinfecções, hiperglicemia e sangramento precisam ser cuidadosamente monitorados e gerenciados se presentes.

• Proteína C ativada (drotrecogina alfa, Xigris®) pode ser considerada apenas para pacientes adultos:

  Administração da proteína C ativada tem sido demonstrada em um estudo grande, randomizado, duplo-cego e placebo-controlado de pacientes adultos para reduzir significativamente a mortalidade em pacientes adultos com sepse grave.

  A incidência de sangramento grave foi aumentada nos pacientes que receberam proteína C ativada.

  A proteína C ativada não deve ser administrada a nenhum paciente com fatores de risco de sangramento basais, incluindo pacientes de choque meningocócico com evidência de sangramento.

  A administração da proteína C ativada está contra-indicada em pacientes pediátricos devido à falta de eficácia em estudos publicados e ao aumento do risco de eventos de sangramento observado em crianças recebendo terapia. Em particular, hemorragia do SNC foi mais comumente observada nas crianças que recebem drotrecogina alfa.

• Plasmaférese, hemofiltração, oxigenação extra da membrana corpórea (ECMO):

  Para pacientes com choque séptico grave ou refratário, terapias alternativas incluindo plasmaférese, hemofiltração e ECMO podem ser consideradas. Os dados publicados limitam-se principalmente a experiências com um único centro e não foram realizados ensaios aleatórios e controlados.

Monitorização, acompanhamento e disposição de doenças

Monitorização e acompanhamento

Infecções meningocócicas têm uma alta taxa de mortalidade, com uma taxa de mortalidade geral de 10%.

Para doenças não complicadas e não graves, geralmente espera-se uma melhoria rápida. O organismo é tipicamente muito sensível à antibioticoterapia, muitas vezes com uma única dose de antibioticoterapia eficaz, tornando os tecidos corporais estéreis. Pacientes com meningite não complicada tendem a melhorar rapidamente, com retorno à função normal em questão de dias.

Os pacientes com meningococcemia fulminante tendem a se sair pior, muitas vezes com morbidade a longo prazo. Ao contrário dos pacientes com apenas meningite, às vezes ocorre um curso rapidamente progressivo, com a morte ocorrendo em questão de horas. Graves danos isquêmicos de pele ou tecidos moles podem levar à perda de extremidades ou dígitos.

Complicações específicas que devem ser consideradas incluem:

• SIADH no cenário da meningite.

• Miocardite intersticial aguda levando à função miocárdica deprimida, como resultado direto da meningococcemia disseminada.

• Explosão de hemorragia supra-renal levando à insuficiência adrenal e choque composto (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).

• Perda de audição por meningite.

• Morbidade da pele, tecido mole e musculoesquelético como resultado de necrose isquémica.

• Sindromes inflamatórias pós-infecciosas:

  Depósito secundário ao complexo imunológico.

  Pode levar a artrite, vasculite, irite, pericardite.

  Ocorre tipicamente vários dias após o início da infecção.

  A auto-resolução geral, a terapia com AINEs pode trazer benefícios.

Incorrecto diagnóstico

Quando a terapêutica adequada está a ser providenciada para a meningococcemia e o paciente continua a piorar, etiologias alternativas que não estão actualmente a ser tratadas devem ser consideradas. Além disso, embora raras nos Estados Unidos, a resistência medicamentosa à penicilina e alteração na terapia para incluir ceftriaxona ou cefotaxima deve ser considerada, se a terapia foi iniciada com penicilina.

No entanto, é difícil usar a deterioração clínica enquanto em terapia como um único marcador de falta de resposta devido a um possível diagnóstico incorreto, já que muitos pacientes com sepse meningocócica têm hipotensão e disfunção do sistema multiorgânico no momento da apresentação, e as taxas de mortalidade permanecem altas mesmo com terapia apropriada.

Novos achados clínicos que suportam uma síndrome ou doença diferente, ou identificação de um organismo diferente da Neisseria meningitidis de uma amostra diagnóstica, devem levar à consideração de um diagnóstico diferente. Em áreas com febre manchada endêmica das Montanhas Rochosas, deve-se considerar também esse diagnóstico no momento da apresentação, podendo ser indicada terapia empírica com doxiciclina.

Patientes com meningite necessitarão de telas auditivas de acompanhamento e telas de neurodesenvolvimento próximas. As taxas de seqüelas são menores para meningite meningocócica do que para outras causas piogênicas de meningite (3-7%).

Patientes com pele, tecido mole ou isquemia das extremidades significativas podem precisar de acompanhamento com cirurgiões ortopédicos ou plásticos. Recomenda-se geralmente dar aos membros isquêmicos tempo suficiente para auto demarcação de tecido não viável antes de realizar amputações para proporcionar o máximo potencial de recuperação das extremidades.

Patientes com disfunção orgânica final significativa (miocardite, insuficiência renal aguda) têm tipicamente recuperação completa, mas alguns podem necessitar de acompanhamento com subspecialistas se persistirem défices persistentes.

Patofisiologia

Neisseria meningitidis são organismos Gram-negativos que aparecem tipicamente como diplocococos morfologicamente. Os diplococos podem aparecer como “grãos de café” com covinhas onde se encontram.

Estirpes patogénicas são circundadas por uma cápsula de polissacarídeo que aumenta a virulência ao prevenir a fagocitose. Este é um fator de virulência particularmente importante para aqueles com asplenia funcional ou anatômica, deficiência do complemento e crianças menores de 2 anos que produzem respostas relativamente pobres de anticorpos polissacarídeos.

Colonização por lasofaringe com cepas patogênicas tipicamente precede a infecção aguda. Os seres humanos representam o único reservatório para
Neisseria meningitidis. A infecção aguda ocorre quando a colonização nasofaríngea precede a bacteremia e semeadura em locais secundários como as meninges.

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) pode ocorrer quando os meningococos invadem a corrente sanguínea secundária à liberação de endotoxina lipopolissacarídeo (LPS), que é um potente promotor da cascata inflamatória. Os níveis de LPS podem se correlacionar diretamente com a gravidade da infecção e o risco de mortalidade na doença meningocócica.

Esta cascata pode, em última instância, levar ao desenvolvimento de choque séptico. Além disso, a coagulopatia intravascular disseminada é comum com infecção meningocócica grave, levando a isquemia e infarto na pele, tecidos moles e órgãos internos. A erupção petequial difusa ou purpúrea vista em associação com a meningococcemia representa embolização disseminada de organismos, e frequentemente bactérias viáveis podem ser vistas na coloração de Gram ou cultura retiradas diretamente de lesões cutâneas.

A morbidade e mortalidade da meningite é tipicamente secundária à resposta inflamatória que ocorre no espaço subaracnoideo levando ao aumento da pressão intracraniana, vasculite do SNC e isquemia.

Epidemiologia

Infecções meningocócicas ocorrem em dois padrões principais: surtos epidêmicos ou doença endêmica. Para surtos epidémicos, o período de início a casos secundários é tipicamente curto, com uma mediana de 2 dias e um intervalo de 1-31 dias. Para casos endêmicos esporádicos entre domicílios, a mediana de início a casos secundários foi de 7 semanas em um estudo, com intervalo de 1-39 semanas.

Dado o curto início de casos secundários em cenários de surtos, a profilaxia imediata das exposições de risco é crítica. A taxa de ataque para os contactos domésticos é 500-800 vezes superior à da população em geral.

Cinco serogrupos principais de
N. A meningite é responsável pela grande maioria das infecções invasivas em todo o mundo, e inclui os tipos A, B, C, Y, e W-135. A vacinação de rotina com uma vacina conjugada polissacarídeo-proteína dirigida contra os serogrupos A, C, Y e W-135 é recomendada para todos os adolescentes e aqueles em alto risco nos Estados Unidos.

A vacina atual não eliminará a doença meningocócica, já que o serogrupo B é responsável por uma porcentagem significativa dos casos relatados, e uma vacina licenciada ainda não está disponível.

Outras nações têm taxas significativamente mais altas, em particular o Reino Unido (onde as taxas para alguns serogrupos caíram desde a introdução da vacinação de rotina), e a África Subsaariana na “faixa da meningite” que vai de leste a oeste através do continente abaixo do deserto, onde grandes surtos são comumente vistos durante a estação seca. Além disso, foram relatados surtos entre os grupos muçulmanos presentes na peregrinação Hajj.

Age é o fator de risco mais importante para a aquisição da infecção meningocócica, com bebês com menos de 1 ano tendo as maiores taxas de doença, e crianças menores de 5 anos respondendo por 35-40% dos casos.

Outros fatores de risco que podem ser importantes para a aquisição de infecção meningocócica ou doença mais grave incluem: deficiência de complemento, deficiência de anticorpos, deficiência de lectina ligante à manose, asplenia funcional/anatômica, tabagismo doméstico, doença respiratória viral anterior, pobreza, superlotação ou mudança das condições de vida para uma nova comunidade estreitamente associada (e.Com uma gestão precoce e agressiva, a maioria dos pacientes com infecção meningocócica recuperam rapidamente e não sofrem sequelas permanentes. Entretanto, a taxa de mortalidade geral das infecções meningocócicas permanece alta em aproximadamente 10%.

A complicação mais significativa que leva à morbidade a longo prazo da meningococcemia é o potencial de perda de extremidades e dígitos associados à púrpura fulminante. Esta complicação pode ocorrer em até 4% dos sobreviventes e frequentemente envolve mais de uma extremidade.

Meningite de N. meningitidis tende a produzir taxas um pouco mais baixas de sequelas neurológicas a longo prazo nos sobreviventes do que outras causas bacterianas comuns, como pneumococo e H. influenzae.

Estudos recentes de caráter geral têm analisado resultados a longo prazo em pacientes com infecções meningocócicas. Uma revisão de 33 anos de complicações da infecção meningocócica na Dinamarca mostrou uma taxa global de 7,6% de casos fatais, com as maiores taxas de mortalidade naqueles com mais de 50 (17,9%), e taxas variando de 3,5%-9,4% naqueles com menos de 50 anos.

As taxas de fatalidade de casos foram mais elevadas para aqueles que se apresentaram ao hospital no dia de ou após o dia de início (9,7%) versus aqueles que se apresentaram após 2-4 dias de doença (variação de 0,8% a 2,7%), sugerindo que aqueles com doença mais fulminante provavelmente se apresentem mais cedo em estado de choque profundo. Outras complicações a longo prazo incluíram perda auditiva em 1,9%, epilepsia em 1,4% e paralisia cerebral ou plegia de membros em 0,3%.

Outro estudo de seguimento a longo prazo dos sobreviventes de choque séptico meningocócico relatou resultados de seqüelas físicas importantes em 24%, deficiências neurológicas leves em 33%, comportamento problemático em 14% e QI total abaixo de 85 em 16%. Pacientes adolescentes com meningococcemia fulminante frequentemente têm infecções mais graves do que outros grupos etários com maiores taxas de morbidade.

Uma revisão das complicações em estudantes universitários na Pensilvânia relatou uma taxa de mortalidade geral de 11%, com 20% tendo seqüelas físicas permanentes principalmente devido à isquemia e necrose tecidual. Outro estudo de controle de casos de desfechos em adolescentes com doença meningocócica no Reino Unido relatou que 57% dos sobreviventes tinham seqüelas físicas importantes. Sobreviventes também tiveram maiores sintomas depressivos, maior fadiga, menor apoio social, maior redução na qualidade de vida e menor escolaridade em comparação aos controles.

Considerações especiais para enfermagem e profissionais de saúde aliados.

Profilaxia imediata é indicada para contatos expostos quando a infecção meningocócica é comprovada ou fortemente suspeita.

Recomendações para profilaxia (Livro Vermelho, 2009 Relatório do Comitê de Doenças Infecciosas):

Alto risco: quimioprofilaxia recomendada (contatos próximos)

• Contacto doméstico, especialmente crianças menores de 2 anos.

• Cuidado infantil ou contato pré-escolar a qualquer momento durante 7 dias antes do início da doença.

• Exposição direta às secreções do paciente através de beijos ou compartilhamento de escovas de dentes ou utensílios alimentares, marcadores de contato social próximo, a qualquer momento durante 7 dias antes do início da doença.

• Reanimação boca-a-boca, contato desprotegido durante a intubação endotraqueal a qualquer momento 7 dias antes do início da doença.

• Dormir frequentemente na mesma habitação do paciente indexado durante 7 dias antes do início da doença.

• Passageiros sentados diretamente ao lado do caso índice durante voos aéreos com duração superior a 8 horas

Baixo risco: quimioprofilaxia não recomendada

• Contacto casual: nenhum histórico de exposição direta às secreções orais do paciente índice (e.Por exemplo, escola ou trabalho).

• Contacto directo: apenas contacto com contacto de alto risco, sem contacto directo com o paciente indexado.

• Profissionais de saúde sem exposição directa às secreções orais do paciente.

Em surto ou cluster

• Quemoprofilaxia para pessoas que não sejam de alto risco deve ser administrada oralmente somente após consulta às autoridades locais de saúde pública.

Chemoprofilaxia para lactentes, crianças e adultos:

• Rifampin

  < 1 mo de idade: 5 mg/kg PO q12h x 2 dias.

  >= 1 mo de idade: 10 mg/kg (max 600 mg) PO q12h x 2 dias.

• Ceftriaxone

  < 15 y de idade: 125 mg IM dose única.

  >= 15 anos de idade: 250 mg IM dose única.

• Ciprofloxacina

  >= 1 mês de idade: 20 mg/kg (max 500 mg) PO dose única.

  Não recomendado rotineiramente para crianças menores de 18 anos, o uso deve ser justificado pela análise de risco/benefício.

• Azitromicina

  10 mg/kg (max 500 mg) PO dose única.

  Não rotineiramente recomendado.

Qual é a evidência?

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