Perturbações Vestibulares Centrais

Sinais e Sintomas de Transtornos Vestibulares Centrais

Por Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

Com contribuições de Jordan Tucker, PT, DPT

A tontura pode vir de muitas fontes. Portanto, um dos objetivos de um profissional de saúde é começar a descartar ou excluir possíveis causas dos sintomas de vertigem de um paciente. Uma das distinções que pode ser necessário fazer é se a tontura que o paciente está relatando vem do sistema vestibular periférico (o labirinto do ouvido interno, e os caminhos/nerves que se conectam ao tronco cerebral) ou do sistema vestibular central (o cérebro e o tronco cerebral). Ser capaz de encontrar o sistema vestibular envolvido é fundamental para ajudar o prestador de cuidados de saúde a decidir sobre testes adicionais, determinar a urgência dos sintomas e desenvolver planos de tratamento. Este artigo irá rever os sinais e sintomas que estão associados à tontura proveniente do sistema vestibular central.

Os sintomas relatados pelo paciente podem ser muito úteis como um primeiro filtro para se limitar a uma possível causa da sua tontura e ajudar na interpretação dos resultados de testes laboratoriais e clínicos formais. Embora os sintomas do paciente possam ser uma pista sobre a origem da sua vertigem, muitas vezes um provedor precisa questionar mais o paciente sobre os seus sintomas para compreender completamente o que o paciente está a sentir. O termo mais comum usado por um paciente é que ele está tonto ou com tonturas. O termo vertigem é um termo geral que pode abranger desequilíbrio, vertigem leve, vertigem objetiva (objetos na sala parecem se mover) e vertigem subjetiva (a sensação de girar é dentro da cabeça do paciente, objetos no ambiente são estacionários), ou combinações dos acima mencionados. Em 2009 o comitê de Classificação Internacional para Distúrbios Vestibulares (ICVD) da Sociedade Barany (uma sociedade internacional para o estudo dos aspectos clínicos e de pesquisa dos distúrbios de vertigem e equilíbrio) publicou um documento para tentar definir os sintomas expressos pelos pacientes com “vertigem” (ver Recursos Sugeridos). Neste documento foram apresentadas as seguintes definições principais:

• Vertigem – A sensação de auto-moção ou movimento do ambiente externo quando não está ocorrendo tal movimento.
• Instabilidade – A sensação de estar instável sentado, em pé e andando; pode incluir ataxia e quedas (que significa incluir termos como desequilíbrio e desequilíbrio).
• Tontura – A sensação de uma distorção da orientação espacial, mas sem qualquer percepção de movimento próprio ou ambiental, e não de instabilidade. Isto pode incluir sensações como vertigem e desorientação.

Ler sobre outros sintomas de desordens vestibulares.

Ao examinar os sintomas atuais e passados de um paciente, há quatro áreas de informação que desempenham um papel importante em ajudar a fornecer um julgamento de primeira mão sobre se os sintomas seriam mais provavelmente de desordens vestibulares periféricas ou centrais.

1. Curso Temporal (timing) dos sintomas: Se os sintomas forem paroxísticos (início súbito dos sintomas que depois desaparecem), a duração típica seria medida em segundos, minutos, horas ou dias, e qual é o intervalo entre o mais curto e o mais longo? Se contínuo, existem exacerbações na intensidade dos sintomas, e qual é a duração dessas exacerbações?
2. Circunstâncias que envolvem o aparecimento dos sintomas: Os sintomas ocorrem de forma espontânea ou são os sintomas provocados pelo movimento da cabeça ou visual, complexidade visual, ou padrões visuais?
3. As características dos sintomas: Especificamente, o que significa o paciente quando usa o termo tonturas? O paciente apresenta vertigem externa verdadeira e objetiva, vertigem subjetiva (interna), instabilidade, tontura, quedas inexplicáveis, ou combinações desses sintomas? Além disso, os sintomas são acompanhados de algum dos seguintes: náuseas e vómitos, dores de cabeça, palpitações cardíacas, sensação de pânico, ataques de queda (quedas bruscas com ou sem perda de consciência), ou qualquer um dos “Ds” (diplopia = visão dupla, disfagia = dificuldade de engolir, disartria = dificuldade de fala, dismetria = falta de coordenação). A importância dos “Ds” é que qualquer um destes sintomas numa base consistente e inexplicável é um indicador do envolvimento da fossa posterior do cérebro (contendo o tronco cerebral e o cerebelo), o que pode mudar a urgência e o curso do tratamento. Os outros sintomas associados podem ocorrer com distúrbios periféricos ou vestibulares centrais, ou danos.
4. Status da audição do paciente pela sua percepção: Eles têm percepção unilateral (unilateral) ou bilateral (ambos os lados) da perda auditiva? Isto é lentamente progressivo e uma orelha é pior que a outra? Eles têm alterações súbitas na audição ou flutuações na audição? Estão experimentando zumbido e/ou plenitude auditiva?

Antes de olhar com mais detalhes as características dos sintomas que são típicos para o central versus periférico, uma breve discussão da fisiopatologia por trás da vertigem verdadeira será útil.

Vertigem, independente de onde vem, resulta de atividade neural súbita e assimétrica. A assimetria na atividade neural pode estar vindo de qualquer parte do sistema vestibular, desde o ouvido interno até o cérebro. É por isso que é fundamental olhar para os outros sinais e sintomas que o paciente está apresentando (como os “Ds” mencionados acima) para determinar as estruturas envolvidas. Mesmo quando o praticante acredita que os sintomas podem ser originários do cérebro, eles podem detalhar ainda mais a localização, pois nem todas as localizações do cérebro produzirão a verdadeira sensação de vertigem.

Um pode fazer uma ampla generalização em relação aos sintomas que são mais prováveis de serem de origem periférica em comparação com aqueles das desordens vestibulares centrais. A Tabela 1 mostra esta separação generalizada. Como mostrado na Tabela 1, quando uma lesão periférica está envolvida, o início é mais frequente do que repentino e geralmente memorável, pois o paciente será capaz de dizer uma data específica e, em alguns casos, uma hora específica. O sintoma inicial mais comum será a verdadeira vertigem (ver objectos em movimento na sala). E a menos que haja uma crise vestibular aguda (por exemplo, neuronite vestibular ou labirintite), a verdadeira vertigem deve durar menos de 24 horas. Em contraste, as lesões das desordens vestibulares centrais são geralmente de desenvolvimento lento, com o paciente incapaz de lhe dar um tempo de início. Isto também pode ser verdade para sintomas de envolvimento não-vestibular (por exemplo, neuropatia periférica). Se os sintomas são de início súbito com vertigem ou desequilíbrio e não envolvem o nervo labiríntico ou o oitavo nervo craniano, então você geralmente tem sintomas que sugerem envolvimento posterior da fossa (“Ds”). O principal sintoma é mais provavelmente o de instabilidade e vertigem com ausência de vertigem.

Em casos onde condições psicológicas como a ansiedade são a maior parte do distúrbio, os sintomas podem ser muito vagos, com o paciente lutando para articular suas experiências. Pacientes com sintomas de uma condição fisiológica que se desenvolve a vapor são mais propensos a apresentar uma sensação subjetiva (interna) de movimento que é um giro lento dentro da cabeça ou um balanço que está presente em uma base constante (pelo menos >> 50% do tempo) e exacerbado pelo movimento visual e/ou padrões visuais complexos como visto com a Tonturas Persistentes Postural-Perceptuais (PPPD veja Recursos Sugeridos).

Quadro 1: Sintomas generalizados de origem periférica e central.

Felizmente, nem todos os pacientes apresentam uma causa central ou periférica claramente definida dos seus sintomas. Enquanto os pacientes terão um grupo dominante de sintomas que estará mais estreitamente ligado à origem periférica ou central, haverá aqueles que têm uma mistura completa dos dois grupos. Portanto, os sintomas listados anteriormente podem servir de guia, mas não necessariamente levar a um diagnóstico final. Tal como fizemos com os sintomas, os sinais (seja o exame directo no consultório, seja o vestibular formal e os resultados laboratoriais de equilíbrio) que são apresentados, quando misturados com os sintomas, começam na maioria dos pacientes a apresentar um quadro mais claro da origem da tontura. A Tabela 2 apresenta uma generalização dos sinais divididos como foi feito para os sintomas em origem periférica e central.

Um dos sinais-chave que os profissionais irão examinar é o nistagmo. O nistagmo é um movimento dos olhos para frente e para trás, com os olhos muitas vezes movendo-se numa direcção lentamente e na outra mais rapidamente. Como apresentado na Tabela 2, o nistagmo pode ajudar no diagnóstico de origem central versus periférica. A lesão de origem periférica provavelmente se apresenta com direção fixa (movimento rápido para a mesma direção o tempo todo) ou com nistagmo predominantemente horizontal (os olhos se movem horizontalmente para frente e para trás). O nistagmo, especialmente nos estados subagudo e crônico, só pode ser visto quando o paciente não é capaz de fixar sua visão em um objeto. Em contraste, a lesão de origem central é mais provável que se apresente com nistagmo puro vertical ou de torção, e se horizontal é mais provável que mude de direcção com base na direcção do olhar do paciente. Outras características contrastantes seriam a ausência de anormalidades no rastreamento de perseguição (seguindo um objeto com os olhos) e teste de sacudida (olhando para frente e para trás entre dois objetos) na lesão periférica e a probabilidade de ver anormalidades nesses testes no paciente com lesão central.

Teste de sacudida na direção horizontal ou vertical, se o nistagmo for produzido, deve ser horizontal de qualquer direção de sacudida para a lesão periférica e pode muito bem ser vertical para a lesão central. O teste do tremor de cabeça é realizado pelo médico rodando a cabeça do paciente para a frente e para trás, horizontal ou verticalmente, enquanto os olhos do paciente estão fechados, e depois pedindo ao paciente para abrir os seus olhos. O médico observa então a presença de nistagmo. Embora a maioria das pessoas com um início súbito de vertigem de origem periférica grave com nistagmo diga que não conseguia andar no início dos sintomas, são capazes de coordenar as pernas para poderem andar, mesmo que precisem de assistência secundária à instabilidade grave. No entanto, lesões vestibulares centrais podem produzir uma situação em que, no início dos sintomas, se forem súbitas, o paciente não consegue coordenar as pernas num padrão de marcha e não consegue caminhar mesmo com assistência.

Tabela 2: Sinais generalizados para desordens periféricas e vestibulares centrais

Ao considerar os sinais que representam um possível envolvimento do sistema central, as anormalidades no rastreamento de perseguição (seguindo um objeto com os olhos) e na sacada aleatória (olhando para frente e para trás entre dois objetos), os testes são tais que são específicos para os déficits do sistema central. Não há lesões periféricas que se sabe produzirem anormalidades em nenhum desses dois testes, com exceção do aparecimento de nistagmo espontâneo durante a perseguição ou teste de sacadagem. Para mais informações sobre estes dois testes, consulte os recursos sugeridos no final do artigo. Os outros dois principais indicadores de envolvimento central são o tipo de nistagmo (vertical puro e de torção pura) e o nistagmo provocado pelo olhar excêntrico (off-center). Finalmente, como o nistagmo de origem periférica se comporta de forma diferente do nistagmo de origem central quando o paciente é capaz de olhar claramente para um objeto, o médico também examinará o que acontece com o nistagmo do paciente quando ele é capaz de se fixar visualmente em um objeto.

Uma ressalva à discussão acima sobre origem central é que os sinais e alguns dos sintomas que associamos ao envolvimento do sistema nervoso central podem ser produzidos por enxaquecas. Praticamente todos os achados anormais que discutimos, tanto para lesões centrais como periféricas, assim como achados calóricos e de cadeira rotativa anormais, foram relatados em pacientes onde as enxaquecas foram a principal causa de suas tonturas. No diagnóstico de uma pessoa com enxaqueca vestibular como causa da sua vertigem, primeiro é necessário determinar se o indivíduo é ou tem evidência no passado de ser portador de enxaqueca. Para mais informação sobre a enxaqueca vestibular, consulte os recursos sugeridos no final do artigo.

Este artigo forneceu uma breve visão geral do que os profissionais estão procurando ao determinar se os relatos de tontura de um paciente são mais de origem central ou periférica. Se você estiver interessado em ler mais sobre este assunto, por favor consulte os recursos sugeridos abaixo.

Recursos Sugeridos

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Distúrbios de equilíbrio: Uma abordagem de estudo de caso. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Balance function assessment and Management, 2ª edição. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). A neurologia dos movimentos oculares (4ª ed.). Nova York: Oxford University Press.