Discussão e Implicações para o Controle da Infecção durante o Influenza A (H5) Pandemia
Em princípio, os vírus da influenza podem ser transmitidos por 3 vias: aerossóis, gotículas grandes e contato direto com secreções (ou com fomites). Estas 3 vias não são mutuamente exclusivas e, como já foi referido, podem ser difíceis de separar em infecções naturais.
Com o propósito de decidir sobre o uso de respiradores N95 numa pandemia, mostrando que a transmissão do aerossol ocorre a taxas apreciáveis é suficiente. As evidências que apoiam a transmissão do aerossol, revistas acima, parecem convincentes. Apesar das evidências citadas em apoio à transmissão em aerossol, muitas diretrizes ou artigos de revisão, no entanto, rotineiramente afirmam que “pensa-se que a transmissão de grandes gotas é o principal modo de transmissão da gripe” (ou afirmações similares) sem fornecer evidências de apoio de estudos publicados anteriormente ou descobertas empíricas. Apesar de extensas pesquisas, eu não encontrei um estudo que prove a noção de que a transmissão de gotas grandes é predominante e que a transmissão de aerossóis é insignificante (ou inexistente). Relatos sobre muitos surtos sugerem que os aerossóis da gripe são rapidamente diluídos porque as infecções de longo alcance ocorrem de forma mais espetacular em situações de apinhamento e má ventilação (25,26). Contudo, mesmo que as infecções de longo alcance não ocorram rapidamente quando existe ventilação suficiente, isto não exclui a presença a uma gama mais próxima de partículas infecciosas na gama de microns ou submicrons, contra as quais as máscaras cirúrgicas ofereceriam pouca protecção (29,30). Muitos profissionais de controle de infecção argumentaram que a introdução de precauções com gotas grandes em instituições provou ser suficiente para interromper surtos de gripe e que, portanto, a transmissão de aerossóis parece insignificante. Esta evidência é, infelizmente, inconclusiva devido a vários fatores que confundem ou mitigam a situação. Primeiro, a menos que um diagnóstico laboratorial preciso seja obtido, os surtos de vírus respiratórios sincíticos podem ser confundidos com surtos de gripe (9), o que aumentaria artificialmente a percepção da “eficácia” das precauções contra a gripe. Em segundo lugar, os estudos sorológicos muitas vezes não são realizados e, portanto, as infecções assintomáticas não são documentadas (entre os profissionais de saúde, uma grande fração das infecções de influenza é assintomática ou confundida com outra doença). Terceiro, como estamos em um período interpandêmico e os vírus que circulam atualmente estão à deriva de cepas relacionadas há décadas, todos nós temos imunidade parcial contra esses vírus, imunidade essa que é ainda mais reforçada nos profissionais de saúde vacinados. Tem sido até mesmo argumentado que, após várias décadas de circulação, os vírus atuais da gripe humana estão passando por uma atenuação gradual (32). Finalmente, as máscaras cirúrgicas (usadas em precauções com gotas grandes) não oferecem proteção confiável contra aerossóis, mas têm um efeito parcialmente protetor, o que confunde ainda mais a questão (29,30).
Em contraste, a situação com uma cepa pandêmica de influenza A (H5) ficaria muito clara porque ninguém teria nenhum grau de imunidade contra esse vírus, as vacinas não estariam disponíveis por meses e esses vírus provavelmente seriam altamente virulentos. Embora a transmissão eficiente do vírus A (H5N1) de humano para humano ainda não tenha sido observada (por qualquer modo), a transmissão da influenza A (H5N1) por aerossóis de gansos para codornizes foi demonstrada em laboratório (33). Assim, mesmo na atual encarnação de A (H5N1), a infecção pelo vírus pode gerar aerossóis que são infecciosos para hospedeiros altamente suscetíveis. Tanto quanto sabemos, 1 dos principais bloqueios à transmissão eficiente da gripe A (H5N1) entre humanos é a preferência atual do vírus por receptores específicos de ácido siálico. As cepas atuais ainda preferem os ácidos siálicos α-2,3-linked, que é típico dos vírus da gripe aviária, enquanto os vírus da gripe humana se ligam preferencialmente aos ácidos siálicos α-2,6-linked (34-36). Muito provavelmente, 1 das mutações necessárias para que o vírus da influenza A (H5N1) dê origem a uma cepa pandêmica seria mudar sua afinidade receptora para favorecer os ácidos siálicos α-2,6-linked. Para a cepa pandêmica de influenza A (H1N1) de 1918, essa mudança requeria apenas 1 ou 2 substituições de aminoácidos (36). Uma vez que uma cepa altamente transmissível de influenza A (H5) tenha surgido, ela provavelmente se espalhará em parte por aerossóis, como outros vírus da influenza humana.
Estudos recentes mostraram que enquanto células epiteliais no trato respiratório humano expressam predominantemente o receptor de ácido siálico α-2,6, células que expressam o receptor α-2,3 foram detectadas apenas ocasionalmente no trato respiratório superior; entretanto, a expressão mensurável dos receptores de ácido siálico α-2,3 foi encontrada em algumas células no epitélio alveolar e na junção de alvéolo e bronquiole terminal (35). A ligação do vírus influenza A (H5N1) pode ser demonstrada em cortes de tecido humano do trato respiratório em uma distribuição correspondente à dos receptores α-2,3 no trato respiratório (34,35). Este padrão de ligação do vírus se correlaciona bem com os achados da autópsia, que mostram danos alveolares extensos (34,37), e também se correlaciona bem com a observação de que a recuperação do vírus A (H5N1) é muito mais difícil a partir de esfregaços nasais do que a partir de esfregaços de garganta (37). Assim, no sistema respiratório, as atuais linhagens de A (H5N1) parecem infectar principalmente (talvez exclusivamente) o trato respiratório inferior. Se este for de facto o caso, sugere que os casos humanos de gripe aviária foram adquiridos por exposição a um aerossol, uma vez que grandes gotículas não teriam fornecido o vírus para o tracto respiratório inferior. (Outra hipótese pode ser infecção gastrointestinal, seguida de viremia e disseminação, mas nem todos os pacientes apresentam sintomas gastrointestinais). Dada a forte evidência de transmissão do vírus da gripe em geral, e a alta letalidade das atuais cepas da gripe A (H5N1) (37), recomendar o uso de respiradores N95, não de máscaras cirúrgicas, como parte do equipamento de proteção parece racional.
Orientações para o controle da infecçãoeveral pela influenza foram publicadas recentemente, algumas visando especificamente as atuais cepas de A (H5N1), outras como parte de planos pandêmicos mais abrangentes que abordam o surgimento não apenas de uma forma pandêmica de A (H5), mas também de outros tipos de vírus pandêmicos da influenza. Embora até hoje a transmissão de A (H5N1) entre humanos permaneça muito ineficiente, a alta letalidade da infecção e o potencial para mutações exigem prudência. O uso de respiradores N95 está incluído nas recomendações de 2004 do Centers for Disease Control and Prevention para profissionais de saúde que tratam pacientes com influenza aviária conhecida ou suspeita (38). As diretrizes atuais da Organização Mundial da Saúde (abril de 2006) para a gripe aviária recomendam o uso de precauções aéreas quando possível, incluindo o uso de respiradores N95 ao entrar nos quartos dos pacientes (39).
Currentemente, vários planos pandêmicos diferem consideravelmente em suas recomendações de precauções de controle de infecção e EPI. A versão atual do plano pandêmico canadense recomenda apenas máscaras cirúrgicas, desconsiderando os dados que suportam a transmissão do aerossol da gripe (4). Os planos pandêmicos americanos (5) e os planos britânicos, tanto do Serviço Nacional de Saúde (disponível em http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) e da Agência de Proteção à Saúde (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), reconhecem a contribuição dos aerossóis em influenza, mas curiosamente recomendam máscaras cirúrgicas para cuidados de rotina; o uso de respiradores N95 é reservado para proteção durante “procedimentos de aerossolização” (5,40). Estas recomendações não reconhecem que os aerossóis infecciosos também serão gerados pela tosse e espirros. O Australian Management Plan for Pandemic Influenza (Junho 2005) recomenda respiradores N95 para profissionais de saúde (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), e na França, o Plan gouvernemental de prévention et de lutte <3580>Pandémie grippale>>(Janeiro 2006) recomenda respiradores FFP2 (equivalente a respiradores N95) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Dada a evidência científica que suporta a ocorrência da transmissão da gripe por aerossol, parece ser necessário reexaminar cuidadosamente as recomendações atuais para equipamentos de EPI.