Muller’s muscle isolated Muller é um pequeno músculo liso resultante do músculo estriado do levador juntamente com a aponeurose ao nível ou ligeiramente acima do nível do fórnix superior. A maioria dos anatomistas concorda que não há nenhum tendão de origem. O corpo do músculo de Muller estende-se para a frente e para baixo durante cerca de 10 mm, fechado numa rica bainha vascular. Está firmemente preso à conjuntiva, mas facilmente separado da aponeurose. Seu suprimento nervoso é da cadeia simpática cervical.
Muller insere-se na borda superior da placa tarsal através de um tendão de 0,5-1,5 mm. A fixação da aponeurose do levator à placa de alcatrão é menos bem definida. Tem sido proposto que as fibras da aponeurose se insiram na superfície anterior da placa de alcatrão, bem como nas fibras orbiculares que formam o sulco cutâneo. Os proponentes desta teoria apoiam a aponeurose como o principal transmissor da contração do levante e, portanto, principalmente responsável pela altura das pálpebras.3, 9 Com base nesta teoria, técnicas tradicionais para a correção da ptose utilizam o avanço da aponeurose ou ressecção para elevar a pálpebra. Em contraste, Berke e Wadsworth,10 Werb,11 e Bang et al12 propõem que a aponeurose do levator termine cegamente em uma crista transversal 2-3 mm acima da placa de alcatrão. Esses autores acreditam que a aponeurose suporta a pele, a orbicularis e os cílios, enquanto a tração principal para cima da placa de alcatrão é retransmitida pelo músculo de Muller. Um estudo recente mostrou que o músculo de Muller pode estar atuando como um fuso em um reflexo de estiramento13. A abordagem posterior de Collin6 descreve a ressecção ou avanço da aponeurose do elevador através da conjuntiva, usando apenas uma pequena ressecção do músculo de Muller. Ele também descreve uma pequena tarsectomia. Propomos que uma ressecção maior do músculo de Muller remove a necessidade de uma tarsectomia, ou mesmo a ressecção de qualquer uma das aponeuroses do levador. Como o músculo de Muller é ressecado e não eliminado, sua ação em expressões faciais mediadas autonomamente é fortificada ao invés de diminuída.
Um grande estudo representativo do avanço do levador anterior14 mostrou que 77% das pálpebras eram simétricas a 1 mm do colega olho após uma operação, sendo que 8,8% das pálpebras necessitavam de nova cirurgia para obter este resultado. Outros 14% das pálpebras estavam fora do resultado desejável, mas os pacientes haviam declinado a intervenção posterior. Os casos bilaterais tinham o dobro da probabilidade de necessitarem de reoperação. Relatos da ressecção muscular de Muller indicam uma maior taxa de sucesso. Putterman publicou um estudo mostrando 90% das pálpebras atingindo dentro da simetria de 1,5 mm do olho companheiro,4 e Dresner15 relatou que 84% das pálpebras estavam dentro da simetria de 0,5 mm para o olho companheiro. Em nosso estudo original descrevendo a técnica open-sky em pacientes com teste de fenilefrina positivo, 92% dos 61 olhos estavam dentro da simetria de 0,5mm e 98% das pálpebras estavam dentro da simetria de 1mm com o olho companheiro.5
A técnica open-sky com ressecção isolada do músculo de Muller pode, portanto, oferecer várias vantagens, primeiro, sobre o avanço da aponeurose anterior e, segundo, sobre a ressecção músculo-conjuntival de Muller pela técnica da pinça. Quando comparado com a abordagem anterior, há oportunidade semelhante para o ajuste intra-operatório da altura da pálpebra, mas o uso de suturas de seda “pull-out” permite algum controle pós-operatório através do tempo da sua remoção. Um bom contorno é conseguido de forma mais consistente do que a partir da abordagem anterior, uma vez que a força do músculo elevador é passada para a borda superior da placa de alcatrão, em vez de para baixo. Quando comparado com a técnica de pinça para a ressecção músculo-conjuntival de Muller, a primeira vantagem é que há visibilidade direta da anatomia das pálpebras. Isto omite a necessidade de algoritmos para calcular a quantidade de ressecção necessária. Além disso, esta abordagem pode ser facilmente convertida para a ressecção por levador de abordagem posterior, se a altura adequada da pálpebra não for alcançada apenas pela ressecção do músculo de Muller. Isso permite que a técnica seja tentada com segurança em pacientes com teste de fenilefrina negativa, e também potencialmente em pacientes com má função do levator.7 Na técnica open-sky, as suturas transmitem a tração do músculo de Muller através do músculo orbicularis e da pele, resultando em um vinco cutâneo previsível, bem como um grau de eversão das pestanas.
Existiram várias propostas para explicar o mecanismo pelo qual a ressecção músculo-conjuntival de Muller é eficaz. Apoiamos a hipótese de Dresner15 de que a ressecção muscular de Muller efetivamente avança extensões anteriores do músculo elevador, formado pelo músculo de Muller e a aponeurose, e assim fortifica a ação do elevador.
A modificação da nossa técnica descrita neste trabalho permite a preservação de tecido conjuntival saudável. Preocupação foi previamente levantada de que a excisão de parte da conjuntiva tarsal, e portanto uma proporção de células da taça, poderia levar a olhos secos seguindo este procedimento. Não houve sintomas ou sinais subjetivos ou objetivos de olho seco em nossos pacientes, o que corrobora os achados em publicações anteriores.4, 16, 17 Na verdade, parece que nenhum dos elementos necessários para um filme lacrimal saudável, incluindo secreções de mucina (células tegumentares), secreções lacrimais (glândulas lacrimais acessórias) e secreções lipídicas (glândulas meibomianas) são significativamente afetadas.18 No entanto, não há dados de acompanhamento a longo prazo disponíveis nesses pacientes, e pode ser que o filme lacrimal possa ser comprometido em anos posteriores. Pacientes com histórico de olho seco são tradicionalmente considerados inadequados para a ressecção músculo-conjuntival de Muller, mas podem ser capazes de se beneficiar do mesmo procedimento com a preservação da conjuntiva. A preservação da conjuntiva também tem vantagens anatômicas. Embora Putterman tenha relatado o uso seguro de sua técnica em 35 pacientes anoftálicos19 , a preservação da conjuntiva diminuiria o risco de fração rasa do fórnice nesses pacientes. Outros estudos com acompanhamento mais prolongado e medidas objetivas da função conjuntival e da altura do fórnix forneceriam mais evidências do valor desta técnica.
O papel da cirurgia no músculo de Muller para corrigir a ptose distrófica congênita é menos claro. Os quatro pacientes com ptose congênita neste trabalho tiveram boa função do elevador e obtiveram excelentes resultados (Figura 3).
Ptose congênita (olho direito) corrigida com ressecção isolada do músculo de Muller.
Descrevemos um pequeno grupo de pacientes com função moderada a boa do elevador, alguns dos quais não tiveram resposta à fenilefrina tópica, que foram submetidos a uma ressecção do músculo de Muller modificada. Concluímos que a ressecção subtotal do músculo de Muller sozinho com preservação da conjuntiva é um procedimento seguro e eficaz neste grupo de pacientes com ptose. A técnica pode conferir vantagens sobre a cirurgia de ptose de abordagem anterior e posterior descrita anteriormente, e acreditamos que ela é digna de consideração na correção da ptose.