Síndromes de Indometacina Responsiva à Dor de Cabeça

Este artigo inclui discussão das síndromes de Indometacina Responsiva à Dor de Cabeça, indometacina, dor de cabeça para tosse, dor de cabeça em cluster, hemicrania continua, hemicrania paroxística, e dor de cabeça hipnótica. Os termos acima podem incluir sinônimos, desordens similares, variações no uso e abreviações.

Overview

Sindromes de cefaléia indometacinas-responsivas representam um grupo único de desordens primárias de cefaléia caracterizadas por uma resposta rápida e freqüentemente completa à indometacina. As síndromes de cefaléia indometacinas-responsivas estão divididas em 2 categorias distintas na Classificação Internacional das Dores de Cabeça, 3ª edição (ICHD-3 beta): cefalgias autonômicas do trigêmeo (hemicrania paroxística e hemicrania contínua) e outras cefaléias primárias, incluindo cefaléia apunhalada primária e cefaléia induzida por Valsalva (cefaléia de tosse primária, cefaléia de exercício primário, cefaléia primária associada à atividade sexual). Além disso, a dor de cabeça de cluster e a dor de cabeça hipnótica têm sido descritas como outros 2 distúrbios primários da dor de cabeça que podem responder à indometacina. A velocidade das publicações sobre indometacina e cefaleia tem diminuído nos últimos anos. A maioria dos trabalhos tem sido específica sobre indometacina e cefaleias autonômicas do trigêmeo (Bordini et al 2016).

Pontos-chave

Nota histórica e terminologia

A indometacina é um agente único que foi introduzido na prática clínica em 1963. É um medicamento indoleacético não esteroidal com propriedades anti-inflamatórias e antipiréticas-analgésicas. É o único agente desta categoria que tem mais actividade anti-inflamatória do que a aspirina (Insel 1990). É usado para muitas condições médicas, incluindo a patente do canal arterial, tocolise, artrite reumatóide, osteoartrose, espondilite anquilosante e gota. A indometacina é usada em oftalmologia para uveíte e inflamação pós-operatória.

Os mecanismos da indometacina com excelente efeito em algumas dores de cabeça não são claros. No entanto, algumas características especiais da indometacina podem ter um papel importante no efeito. A indometacina tem a maior passagem da barreira cerebral do sangue quando comparada com o naproxeno e o ibuprofeno. Em um estudo animal, a indometacina poderia inibir a vasodilatação dural induzida por NO, mas o efeito não foi encontrado nos grupos naproxeno e ibuprofeno (Summ et al. 2010). Parece que a indometacina tem atividade vasoconstritiva mais potente e atividade exclusiva da via inibitória direta neuronal ou dependente de óxido nítrico (Lucas 2016). Além disso, a indometacina foi encontrada em experimentos para ter perfil acinético de ligação hermética dependente do tempo; o naproxeno mostra ligação fraca dependente do tempo, e o ibuprofeno age através da inibição competitiva na COX1 e COX2 (Gierse et al. 1999). Alguns estudos também mostraram que a indometacina poderia diminuir a pressão intracraniana (Forderreuther e Straube 2000; Godoy et al 2014). A indometacina também é utilizada como ferramenta de diagnóstico diferencial em clínicas de cefaléia.

As chamadas “dores de cabeça indometacinas-responsivas” são divididas em 2 grupos na Classificação Internacional dos Transtornos da Cefaléia, 3ª edição (ICHD-3, versão beta), que são, (1) cefalgias autonômicas do trigêmeo (hemicrania paroxística, código 3.2 e hemicrania continua, código 3.4) e (2) outras cefaleias primárias, incluindo cefaleias induzidas por Valsalva (cefaléia primária por tosse, cefaléia primária por exercício, cefaléia primária associada à atividade sexual, códigos 4.1 a 4.3), e cefaléia primária por apunhalamento (código 4.7). As dores de cabeça que respondem à Indometacina também podem ocorrer na população pediátrica (Moorjani e Rothner 2001). Entretanto, como não há estudos clínicos de grande porte disponíveis com foco na eficácia do tratamento, a maioria dessas recomendações é baseada em pequenos estudos ou observações clínicas.

Tabela 1. Indomethacin Responsive Headaches (Código baseado no ICHD-3, versão beta)

Outros distúrbios de cefaléia indometacina-responsivos têm sido relatados. Moncada e Graff-Radford relataram 8 pacientes com dor facial indometacia-responsiva (Moncada e Graff-Radford 1995). Alguns pacientes com dor de cabeça hipnótica também foram relatados como responsivos ao tratamento com indometacina (Dodick et al 2000; Buzzi et al 2005; Prakash e Dabhi 2008; Holle et al 2010). A hemicrania paroxística crônica, uma associação entre hemicrania paroxística crônica e neuralgia do trigêmeo, foi relatada para responder à indometacina (Zukerman et al 2000). Rozen relatou outra nova síndrome de cefaléia responsiva à indometacina, que é um distúrbio único, estereotipado, episódico, marcado por sintomas autonômicos de longa duração com hemicrania associada (LASH) (Rozen 2000). Entretanto, apenas 3 casos foram relatados em 15 anos (Rozen 2002). Buzzi e colegas relataram um paciente com enxaqueca sem aura e com cefaleia secundária devido à malformação Chiari tipo I e cujas dores de cabeça responderam ao tratamento com propranolol e indometacina (Buzzi et al. 2003).

Relatos de casos de cefaléia em geral demonstram que alguns pacientes com cefaléia de cluster respondem ao tratamento com indometacina (Mathew 1981; Geaney 1983; Klimek 1984; Watson e Evans 1987; D Cruz 1994; D Amico et al 1996; Isik e D Cruz 2002; Rozen 2002; Buzzi e Formisano 2003; Anghileri et al 2006; Gotkine et al 2006; Prakash et al 2008; Prakash et al 2010a). Um paciente com cefaléia de cluster induzida por Valsalva foi relatado para melhorar quando tratado com indometacina (Ko e Rozen 2002). A dor de cabeça em cluster induzida na infância foi considerada responsiva ao tratamento com indometacina (Arruda et al 2011). Prakash e colegas realizaram uma excelente revisão da literatura e descobriram que alguns pacientes com cefaléia em cluster podem ser erroneamente diagnosticados como tendo hemicrania paroxística devido à aparente resposta à indometacina (Prakash et al 2010b). Eles também concluíram que a resposta à indometacina em pacientes com cefaléia em cluster pode não ser tão imediata quanto em outras cefaléias que respondem à indometacina, e os pacientes podem precisar de doses muito maiores do que as usuais para hemicrania paroxística. Em pacientes com cefaléia de cluster coexistente e hemicrania paroxística, eles observaram que os médicos tendem a diagnosticar pacientes como portadores de hemicrania paroxística se os pacientes forem responsivos à indometacina mesmo quando seu perfil clínico for compatível com a cefaléia de cluster. Além disso, 15% dos pacientes com hemicrania continuam com o subtipo remetente, podendo ser diagnosticados como cefaléia em cluster (Prakash e Rawat 2019). Algumas pistas sugerem que a cefaléia em cluster, a hemicrania paroxística e a hemicrania continua compartilhando a fisiopatologia comum. Todos os 3 distúrbios de cefaléia mostraram características clínicas e neuroimagens similares (Leone e Bussone 2009). Um relatório também mostrou que pacientes com hemicrania continuam podendo evoluir de cefaléia em cluster. A diferente duração e frequência dessas cefaléias pode resultar de diferentes níveis de regulação hipotalâmica (Wang e Fuh 2010).

Três pacientes com cefaléia tipo tensão crônica bilateral têm sido relatados para responder completamente à indometacina (Hannerz 2000). Embora a enxaqueca não respondesse a 75 mg de indometacina por dia (Anthony e Lance 1968), foi benéfica quando administrada em uma dose maior (150 a 200 mg) (Sicuteri et al 1964). Baldacci e colegas relataram que 1 paciente com dor de cabeça numular tornou-se indolor após o tratamento com indometacina (Baldacci et al. 2010).

É importante que os clínicos reconheçam as dores de cabeça que respondem à indometacina porque a terapia apropriada com indometacina pode não só ser o melhor tratamento, mas, em alguns casos, é a única opção terapêutica eficaz. Todos os pacientes com dores de cabeça estritamente unilaterais devem receber um ensaio com indometacina.