Um Guia Prático para o Uso de Drogas Dermatológicas na Gravidez

C. Zip, MD, FRCPC

Departamento de Medicina, Universidade de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá
ABSTRACT
Embora o feto em desenvolvimento já tenha sido considerado protegido do mundo exterior, sabemos agora que ele pode ser potencialmente afetado por qualquer medicação dada à mãe. Apesar deste conhecimento, o uso de medicamentos durante a gravidez é comum e as mulheres grávidas estão frequentemente presentes para o tratamento de doenças dermatológicas. As opções terapêuticas disponíveis para estas pacientes serão discutidas.

Palavras-chave:
gravidez, malformações congênitas

Dois medicamentos dados em meados do século XX às mulheres grávidas mudaram a atitude dos médicos sobre o uso de medicamentos durante este período. O uso de dietilstilbestrol e talidomida no início da gravidez levou a conseqüências desastrosas para os descendentes expostos, conseqüências que não estavam causalmente ligadas durante anos. Esses eventos levaram ao desenvolvimento das Categorias de Gravidez da FDA dos EUA (veja Tabela 1) que agora são atribuídas antes que uma droga seja liberada.

Embora a consciência de que qualquer medicação tomada durante a gravidez possa potencialmente afetar o feto, uma recente pesquisa multinacional indicou que 86% das mulheres tomaram uma média de 2,9 medicação durante a gravidez.1 Este artigo irá rever opções para o tratamento de uma variedade de distúrbios dermatológicos comuns durante a gravidez (ver Tabela 2).

Tabela 1: Categorias de Gravidez do FDA para Drogas.

Acne e Rosacea

Terapia óptica é preferível para o tratamento da acne durante a gravidez.2 A eritromicina tópica (categoria B), clindamicina (categoria B) e peróxido de benzoíla (categoria C) são consideradas seguras na gravidez. O uso de tretinoína tópica (categoria C) não é aconselhado devido a relatos de casos de malformações congênitas em bebês cujas mães usaram tretinoína durante o primeiro trimestre da gravidez.3,4 Além disso, algumas dessas malformações são consistentes com aquelas observadas na embriopatia do ácido retinóico. Entretanto, o risco fetal, se houver, de exposição inadvertida no início da gravidez parece ser muito baixo.5 O uso de adapaleno (categoria C) e tazaroteno (categoria X) também não é recomendado.

Metronidazol tópico (categoria B) é minimamente absorvido e considerado seguro na gravidez. O ácido azelaico tópico (categoria B) também é minimamente absorvido e provavelmente seguro na gravidez.

Tetraciclinas (categoria D) estão associadas com a coloração dos dentes decíduos quando tomados após o primeiro trimestre, diminuição do crescimento ósseo, e toxicidade hepática materna. Entretanto, a exposição inadvertida nas primeiras semanas de gravidez é extremamente improvável de ser prejudicial.6 A eritromicina (categoria B) tem sido considerada segura na gravidez há muito tempo. No entanto, dois estudos suecos recentes relataram um risco aumentado de malformações cardiovasculares com o uso da eritromicina oral no início da gravidez.7,8

A isotretinoína oral (categoria X) é um conhecido teratogênio. No entanto, é seguro para as mulheres conceberem 1 mês após esta medicação ser interrompida.

Tabela 2: Tratamentos seguros para distúrbios dermatológicos durante a gravidez.

Psoríase

Corticosteróides tópicos (categoria C) têm sido amplamente utilizados durante a gravidez, embora tenha sido relatado um retardo no crescimento intra-uterino em um bebê cuja mãe aplicou 40mg/dia de triamcinolona tópica a partir da 12ª semana de gestação.9 O calcipotrieno (categoria C) é aproximadamente 6% absorvido quando a forma de pomada é aplicada em placas psoriáticas e é provavelmente seguro na gravidez para o tratamento da psoríase localizada.10

Broadband ultravioleta B fototerapia é considerada a terapia mais segura para a psoríase extensiva durante a gravidez, embora o superaquecimento durante o tratamento deva ser evitado. PUVA é um potencial teratogênico porque é conhecido por ser mutagênico e por induzir trocas cromatômicas irmãs. Entretanto, resultados adversos não foram relatados em estudos com mulheres expostas a PUVA durante a gravidez.11,12

Metotrexato e acitretina estão ambos na categoria de gravidez X. O metotrexato pode ser usado em mulheres com potencial de procriação que estão usando contracepção eficaz. A gravidez deve ser evitada durante pelo menos um ciclo ovulatório após a descontinuação deste medicamento. A acitretina não deve ser prescrita a mulheres com potencial de procriação.

Existem dados limitados sobre a segurança dos produtos biológicos utilizados no tratamento da psoríase durante a gravidez. Estudos de reprodução animal do alefacept 13 (categoria B), um análogo de efalizumab,14 e etanercept (categoria B)15 não mostraram evidências de teratogenicidade. Não foram relatadas malformações congénitas na descendência das poucas mulheres que engravidaram inadvertidamente enquanto tomavam alefacept ou efalizumab (categoria C) em ensaios clínicos. Mais dados estão disponíveis sobre o resultado de gravidezes expostas a etanercept, dada a sua utilização para o tratamento da artrite reumatóide. Dados preliminares do estudo da Organização de Serviços de Informação Teratológica (OTIS) dos resultados da gravidez de mulheres com artrite reumatóide expostas à terapia anti-TNF incluíram informações sobre 29 mulheres expostas ao etanercept. As taxas de aborto espontâneo, terminação e malformação foram semelhantes às dos grupos controle doentes e não doentes.16

Dermatite

Em alguns estudos, a exposição no primeiro trimestre de gravidez a corticosteróides sistêmicos (categoria C) foi associada a retardo de crescimento intra-uterino e um pequeno aumento na incidência de lábio leporino fendido com ou sem fissura palatina.17,18 Entretanto, quando necessário, os benefícios maternos de cursos curtos de corticosteroides orais parecem superar os riscos fetais, especialmente quando administrados além do primeiro trimestre.

Os inibidores de calcineurina tópicos, tacrolimus e pimecrolimus, estão na categoria de gravidez C. O uso de tacrolimus orais em receptoras de transplante de órgãos grávidas não tem sido associado com perda fetal ou teratogenicidade até agora.5 Pimecrolimus não tem mostrado evidência de teratogenicidade em estudos com animais.19 Até o momento, não houve relatos de efeitos adversos na gravidez com uso tópico de tacrolimus ou pimecrolimus.

Clorfeniramina e difenidramina (ambas categoria B) foram consideradas os anti-histamínicos de escolha para uso oral e parenteral, respectivamente, na gravidez,20 embora um estudo caso-controle tenha mostrado associação entre o uso de difenidramina no primeiro trimestre e palato fendido.21 Os anti-histamínicos em geral têm sido associados à fibroplasia retrolental em prematuros quando tomados nas últimas 2 semanas de gravidez.

Infecções virais

Para o tratamento de verrugas genitais, o ácido tricloroacético e modalidades físicas como a crioterapia são considerados seguros na gravidez. Imiquimod (categoria B) é minimamente absorvido, e estudos com animais, assim como dados muito limitados de uso em mulheres grávidas, não mostraram efeitos fetais adversos.22,23 Podofilina e podofilotoxina (categoria C) não são recomendados para uso na gravidez devido a anormalidades fetais e mortes associadas ao uso materno.24,25 Aciclovir, famiclovir e valaciclovir são todos de categoria B de gravidez, e existem registros de gravidez para cada um desses agentes. Nenhum efeito adverso sobre o feto ou recém-nascido foi atribuído ao seu uso na gravidez, mas como temos mais dados sobre o uso do aciclovir na gravidez humana, alguns autores consideram-no como a droga de escolha quando indicado na gravidez.

Infecções Fúngicas

O uso de antifúngicos tópicos é considerado seguro na gravidez por causa da absorção percutânea desprezível. Estudos de reprodução animal envolvendo terbinafina oral (categoria B) não mostraram anormalidades, mas faltam dados de gravidez humana.5 Fluconazol oral (categoria C) tomado durante o primeiro trimestre a uma dose diária contínua de 400mg/dia
ou mais parece ser teratogênico e associado a um padrão de anormalidades envolvendo a cabeça e face, ossos e coração.26

As doses menores de fluconazol, como usado para tratamento da candidíase vaginal, têm sido associadas com risco mínimo ou nenhum de anormalidades fetais. Os dados disponíveis relativos ao uso humano do itraconazol (categoria C) não indicam risco significativo de anomalias maiores. Entretanto, devido à preocupação com o uso de fluconazol, um antifúngico triazol estruturalmente relacionado, sugere-se evitar o uso do itraconazol no primeiro trimestre.

Infecções bacterianas

Penicilinas, cefalosporinas e azitromicina são todas de categoria B e são geralmente consideradas seguras na gravidez. No entanto, um grande estudo de vigilância de receptores de Medicaid de Michigan realizado entre 1985 e 1992 observou uma possível associação entre certas cefalosporinas (cefaclor, cefalexina, ceftriaxona e cefadrina) e malformações congênitas quando tomadas no primeiro trimestre.5

Conclusão

Medicamentos que são considerados seguros na gravidez estão disponíveis para o tratamento de distúrbios dermatológicos comuns. O conhecimento destes medicamentos é importante ao considerar as opções de tratamento tanto para pacientes grávidas como para mulheres com potencial de gravidez.

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