Uma criança de 7 anos com história de tosse, vómitos

Um rapaz negro de 7 anos de idade apresentado nas urgências com uma história de dois dias de tosse produtiva, congestão, febre, náuseas e vómitos. Sua radiografia de tórax mostrou a presença de um infiltrado precoce do lobo inferior esquerdo e nenhum outro estudo laboratorial foi realizado naquele momento. Foi-lhe receitado azitromicina e mandado para casa. Durante os três dias seguintes, continuou a ter febres, tosse produtiva, congestão e falta de ar. Ele foi reavaliado pelo seu médico de cuidados primários.

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Anjali Kunz	> Michael Rajnik

Apresentação do componente ao seu médico da atenção primária, foi constatado que ele estava a befebril (102° F) com uma frequência respiratória de 35 respirações/min, frequência cardíaca de 120 batimentos/min, saturação de oxigênio de 89% no ar ambiente e pressão arterial normal.Seu exame foi notável para taquipneia com diminuição dos sons respiratórios sobre os campos pulmonares esquerdos. Continuou a queixar-se de febres, falta de ar e dores no peito pleurítico do lado esquerdo. Outra radiografia de tórax realizada nesta visita mostrou uma consolidação do lobo inferior esquerdo com um pequeno derrame (Figura 1). Devido à deterioração do seu estado clínico, foi transferido para a ala pediátrica para posterior tratamento.

Uma radiografia de tórax realizada nesta visita mostrou uma consolidação do lobo inferior esquerdo com pequeno derrame.

Fotos cortesia de Anjali Kunz

Saúde, sem nenhuma história médica ou cirúrgica passada significativa, sem medicações atuais e sem alergias a medicações. Todas as imunizações da sua infância estavam em dia. Ele vivia em Maryland com seus pais e sua irmã de 5 anos de idade. A mãe negou qualquer viagem recente e não havia animais de estimação em casa. Não havia contactos recentes com doentes conhecidos.

Após a admissão na ala pediátrica, ele foi empiricamente iniciado uma vez, com triaxona, clindamicina e azitromicina. Apesar da terapia de amplo espectro e dos cuidados de suporte, ele continuou a permanecer febril, taquipneico e hipóxico, necessitando de oxigênio suplementar via cânula nasal. A ultra-sonografia do tórax foi realizada no quarto dia de internação, o que confirmou a presença de um pequeno derrame parapneumônico sem loculações. Devido a febres persistentes e melhora poucoclínica, ele foi trocado para ampicilina-sulfactam e vancomicina e transferido para a unidade de terapia intensiva pediátrica. Durante os três dias seguintes, suas febres persistiram (Tmax-103° F) com a continuação do tratamento respiratório. Neste momento, foi realizada uma TC de tórax, que mostrou um derrame do lobo inferior esquerdo de tamanho moderado e a presença de loculações (Figura 2).

A TC de tórax mostrou derrame de lobo inferior esquerdo de tamanho moderado e presença de loculações.

No nono dia de internação hospitalar, ele foi levado ao centro cirúrgico para procedimento de cirurgia toracoscópica avideo-assistida (VATS). Durante o procedimento foi drenada quantidade amoderado de líquido pleural purulento e as loculações foram feitas. O líquido pleural tinha um pH de 7,8, glicose de 89 e proteína de 4,6. O teste da desidrogenase láctica (LDH) não foi realizado no líquido pleural. Foram enviadas culturas aeróbicas, anaeróbicas e micobacterianas a partir de sua amostra de fluido pleural.

Durante sua internação, seus estudos laboratoriais foram significativos para uma contagem elevada de leucócitos de 24.500/m3, bandas 18%, neutrófilos segmentados 63%, e plaquetas 425.000. As hemoculturas, duas culturas de expectoração e um painel viral respiratório nasofaríngeo foram negativas. O seu perfil metabólico básico era normal.

Qual é o seu diagnóstico?

1. Pneumonia necrosante
2. Efusão parapneumónica sem complicações
3. Empiema
4. Empiema neccesitans

Qual é a etiologia mais provável?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Doença viral

Discussão de casos

Baseado na história, laboratório e estudos radiológicos, este caseclínio ilustra claramente um exemplo de um complicado derrame parapneumónico. Ele acabou necessitando de drenagem cirúrgica e antibioticoterapia prolongada.

Pneumonia geralmente apresenta febres, fadiga, tosse e sintomas respiratórios superiores. Muitas destas infecções auto-resolvem-se com terapia antimicrobiana apropriada dentro de uma a duas semanas. Aproximadamente 40% das bacteriopneumonias podem ser acompanhadas por um derrame parapneumônico, que é uma coleção de fluido aninflamatório adjacente a um processo pneumônico. Elas são divididas em derrame parapneumônico complicado ou não complicado com base no pH do fluido bipolar, LDH, glicose e níveis de proteína. Na maioria das vezes, os derrames parapneumônicos complicados estão associados a um elevado LDH, elevada relação proteína pleural/proteína sérica, baixa glicose e baixo pH. Culturas aeróbicas, anaeróbicas e micobacterianas são geralmente enviadas em amostras de fluido pleural. No entanto, as efusões parapneumônicas são estéreis em 22% a 58% das amostras, com organismos isolados do sangue ou do líquido pleural.

Quando um derrame é preenchido com material purulento ou seropurulento, ele é referido como um empiema. Isto pode ocorrer em 3,1 por 100.000 crianças e está associado com alta morbidade, mas baixa mortalidade. Geralmente, eles geralmente iniciam uma simples efusão parapneumônica não complicada como resultado de uma pneumonia primaribacteriana, mas também pode ser vista em associação com Mycoplasmapneumonia e infecções virais, como influenza e adenovírus.

As efusões parapneumônicas são geralmente o resultado de processos imunomédicos, inflamatórios ou de hipersensibilidade. Muitas vezes esses derrames não complicados são reabsorvidos pelo sistema linfático e se resolvem sem sequela a longo prazo. Algumas vezes, patógenos bacterianos dentro do parênquima pulmonar podem induzir resposta aninflamatória, resultando em dano endotelial e vazamento de patógenos bacterianos e mediadores inflamatórios para o espaço pleural. A replicação de bactérias, produção de toxinas e resposta inflamatória adicional, pode resultar em material purulento que pode organizar e produzir loculações dentro do espaço pleural, produzindo um empiema. O espaço pleural infectado e a resposta inflamatória resultante também podem levar à deposição de fibrina, o que pode complicar ainda mais este processo infeccioso. A organização do empiema através destes vários estágios pode ser categorizada da seguinte forma:

Baseado nos estudos radiológicos, o nosso paciente provavelmente teve um estádio IIempyema, com loculações e pus franco.

Os isolados mais comuns implicados em complicadas parapneumonicefusões e empiemas são S. pneumoniae, S. aureus, e H.influenzae.

A implementação de imunizações conjugadas de proteínas contra Pneumococo (PCV7) e H. influenzae tem diminuído substancialmente o número destas doenças. Recentemente, o surgimento de serótipos resistentes de S.pneumoniae, especialmente o serótipo 19A que não é prevenido pela PCV7vaccine, surgiu como patógenos importantes. S. aureus, mais comumente associado a S. aureus resistente à meticilina (CA-MRSA), tem sido cada vez mais reconhecido como uma causa de empiema e complicadas parapneumonicefusões. Além disso, estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, Gram-negativosbacilos e organismos anaeróbicos podem desempenhar um papel importante.

As radiografias do tórax são uma ferramenta útil para avaliar inicialmente a presença de um derrame. No entanto, elas são limitadas. Os filmes de decúbito lateral com radiografias de tórax são úteis para determinar se o fluido está fluindo livremente, sugerindo um derrame parapneumônico não complicado. Além disso, a ultrassonografia de tórax e a tomografia computadorizada (TC) também têm sido utilizadas para distinguir entre esses dois processos e podem ajudar a determinar a extensão da doença. A ultrassonografia de tórax oferece as vantagens da conveniência, capaz de beperformar à beira do leito, e pode fornecer informações sobre a localização e o tamanho de um derrame para auxiliar no estadiamento. As tomografias computadorizadas também podem fornecer essa informação e são mais úteis para determinar a extensão do envolvimento do parênquima pulmonar. Estudos demonstraram que ambas as modalidades, juntamente com a estradiografia, são úteis no diagnóstico e na gestão.

Patientes que apresentam derrame parapneumônico complicado/empneumonia, geralmente são pouco aparentes e podem apresentar dor pleurítica que resulta em insplante. No exame físico, os pacientes têm tipicamente sons respiratórios diminuídos e crepitações, com entorpecimento à percussão sobre o pulmão afetado. Entretanto, a apresentação clínica pode variar de paciente para paciente, especialmente dependendo do organismo incitador.

O tratamento inicial das efusões parapneumônicas complicadas eempiemas é variado. A maioria concorda com o início precoce da terapia de espectro amplo, como um agente beta-lactâmico (ou seja, ceftriaxona oucefotaxima) em combinação com a terapia antiestafilocócica (ou seja, clindamicina orvanomicina). Além disso, a cobertura de organismos Gram-negativos, anaeróbios e patógenos atípicos pode ser considerada com base na história clínica.

Administração de empiemas inclui terapia antimicrobiana apropriada e intervenção cirúrgica, como VATS ou torocotomia. No entanto, há uma controvérsia sobre quando a intervenção cirúrgica é indicada. Estudos que examinaram esta questão encontraram melhor mortalidade e resultados gerais em pacientes que tiveram intervenção cirúrgica precoce com VATS e início de terapia antimicrobiana apropriada. Apesar desses achados, existem diretrizes consensuais não universais sobre o tratamento precoce adequado desses pacientes.

A taxa de mortalidade para derrames parapneumônicos complicados tem sido relatada como sendo de 0% a 3% com terapia antimicrobiana precoce e apropriada. Complicações, embora raras, são frequentemente observadas quando o patógeno é S. aureus (especialmente MRSA). No entanto, a maioria das crianças tem pouca ou nenhuma sequela a longo prazo, com resolução completa dos sintomas dentro de semanas a meses.

Nosso paciente teve um derrame parapneumônico/empneumema complicado, que foi diagnosticado quatro dias após sua internação. Apesar de ter recebido terapia com azitromicina por via oral, não conseguiu cobrir os organismos mais comuns, S. pneumoniae e S. aureus. Uma vez iniciada a terapia antimicrobiana apropriada e submetido a um procedimento VATS para drenar o foco de infecção, o seu estado clínico melhorou significativamente. As suas culturas de fluidos pleurais acabaram por permanecer negativas e não foram identificados organismos na coloração de Gram. Ele recebeu alta hospitalar em melhores condições e foi tratado por duas semanas com clindamicina oral, sem complicações de longa data.

Disclaimer: As opiniões ou afirmações aqui contidas são opiniões privadas dos autores e não devem ser interpretadas como opiniões oficiais ou reflexivas do Departamento de Defesa.

Para mais informações:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.

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• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Terapia operatória primária versus não operatória para empiema pediátrico: uma meta-análise, Pediatria. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidência e etiologias das efusões parapneumônicas complicadas em crianças, 1996 a 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact of the pneumocococcal conjugate vaccine on pneumocococcal empyema parapneumonic. Pediatra Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparação da cirurgia de Urokinase e VATS para o tratamento do Empiema Infantil. Am J Resp Criteria Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, é Major do Exército Americano. Ela está na F.Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences em Bethesda, MD.

Michael Rajnik, MD, é Tenente-Coronel da Força Aérea Americana. Heis atualmente é diretor da bolsa de estudos de doenças infecciosas pediátricas e professor assistente de pediatria na Faculdade de Medicina F. Edward Hebert, UniformedServices University of Health Sciences, em Bethesda, MD.