Visão geral das massas glandulares parótidas

Das principais glândulas salivares, a glândula parótida tem a maior taxa de associação tumoral, sendo responsável por 64% a 80% dos tumores epiteliais primários das glândulas salivares. A maioria dos tumores parotídeos é benigna com malignidade compreendendo apenas cerca de 15% a 32%.1 A apresentação clínica típica é uma massa indolor ou inchaço na bochecha sobre o rami mandibular. O envolvimento do nervo facial geralmente sugere um tumor maligno, que pode se apresentar com dor ou paralisia. Os estudos de imagem fornecem uma visão do grau de envolvimento glandular, da natureza do tumor e do potencial de propagação, e servem como uma importante linha de base para intervenções terapêuticas. A familiaridade com a anatomia normal da glândula parótida, assim como as características de imagem das neoplasias comuns envolvendo a glândula parótida, é crucial para estabelecer diagnósticos diferenciais adequados e orientar o manejo clínico.

Benigno

Adenoma pleomórfico/ tumor misto benigno

Adenomas pleomórficos, comumente chamados de tumores mistos benignos (BMTs), são os tumores salivares benignos mais comuns (70% a 80%). Apresentando-se inicialmente como uma massa de crescimento lento e indolor na face, estas neoplasias aparecem tipicamente em mulheres de meia idade, com 30 a 60 anos de idade.2-3 São tumores mistos compostos por células epiteliais e mioepiteliais.

Em US, a aparência de BMT é uma massa homogênea hipoecóica, bem circunscrita. Um exame de pertecetato de medicina nuclear (NM) mostra um defeito fotopênico/frio, diferenciando-os de um tumor de Warthin (tipicamente quente), mas a aparência é indistinguível de lesões parotídeas malignas (geralmente frias).4 A TC demonstrará uma massa ovóide bem circunscrita, aumentando homogeneamente. Seqüências de RM T1 mostram uma massa hipointensa homogênea, com maiores TMO mostrando focos hiperintensos em casos de hemorragia intratumoral. Seqüências ponderadas em T2 mostrarão sinal intermediário a alto uniforme (Figura 1); intensidade muito alta em T2 maior que a do líquido cefalorraquidiano é bastante específica para os TMBs. As imagens ponderadas por difusão (DWI) geralmente mostram maior sinal do coeficiente de difusão aparente (TDA) em comparação a outros tumores parotídeos, mas isso não é suficientemente preciso para impedir a biópsia. Os estudos de contraste variam, variando de leve a moderado realce (Figura 2).

Embora benigno, até 15% dos adenomas pleomórficos não tratados podem sofrer transformação maligna, conhecida como carcinoma ex adenoma pleomórfico. As características incluem crescimento rápido ao longo de alguns meses e dor.1 Para ambas as condições, a excisão cirúrgica continua sendo o padrão ouro, embora a recidiva seja comum se o tumor se estender além de sua cápsula. Uma parotidectomia parcial ou total tem sido encontrada para diminuir drasticamente as taxas de recorrência em comparação à excisão lesional.6

Tumores de Garthin

Tumores de Garthin são o segundo tumor benigno mais comum da glândula salivar, respondendo por 10% dos tumores parotídeos. Apresentam edema indolor, com 20% das lesões aparecendo multifocais (unilaterais ou bilaterais). Os tumores warthin são classicamente observados em homens idosos na 6ª década de vida, com forte associação com tabagismo e exposição à radiação.1,7 Os tumores warthin também têm sido denominados de cistadenoma papilífero linfomatoso, correspondendo às suas características histológicas: estruturas glandulares com arranjo cístico papilar, juntamente com um estroma preenchido com tecido linfóide.1

A TC contrastada mostra uma massa ovóide, suavemente marginada, ocasionalmente localizada na cauda (porção posterior) do lobo superficial da glândula parótida (Figura 3). Os componentes císticos podem ser vistos em até 30% das lesões e podem ser difíceis de diferenciar de um gânglio linfático cístico, cisto de fenda branquial, ou outra massa cística. A presença de um nódulo mural também pode ser sugestiva de um tumor de Warthin.8 As seqüências de RM T1 normalmente mostram baixo sinal nos componentes sólidos e císticos, embora a presença de detritos proteicos ou hemorragia possa aumentar o sinal de T1. Os componentes sólidos mostram um realce mínimo (Figura 4). Nos EUA, os tumores de Warthin mostrarão áreas anecóicas bem definidas em direção à cauda da glândula parótida superficial refletindo os componentes císticos.5,8,9

A incidência de malignidade é <1%. O manejo envolve tanto a excisão cirúrgica quanto a monitorização de rotina, o que pode ser vantajoso para evitar complicações iatrogênicas.7 A recidiva local é extremamente rara, mas mais provável na doença multifocal.

Nervos Faciais Schwannoma

Schwannomas do nervo facial (SFA) são neoplasias benignas raras, decorrentes de células de Schwann ao longo do nervo cranial (CN) VII, o nervo facial. No parênquima parenquimatoso, eles podem se apresentar de forma semelhante aos adenomas pleomórficos como uma massa sem dor e de crescimento lento. Incomumente, eles apresentam fraqueza ou paralisia facial. Os schwannomas múltiplos têm associação com neurofibromatose tipo 2 (NF-2).

Os achados de FNS em TC contrastada são uma massa intraparotídea redonda ou oval bem circunscrita que aumenta a massa intraparotídea. Lesões proximais podem causar alargamento do forame estilomastóide. A RM mostra uma massa bem definida que é T1 isointense e T2 levemente hiperintensa ao músculo com realce nas imagens pós-gadolínio (Figura 5). Lesões maiores podem ter um cisto intramural característico.8,10-11

O diagnóstico pré-operatório de SNF é extremamente difícil e incomum. O diagnóstico é frequentemente feito intra-operatoriamente através de estimulação elétrica e biópsia tecidual, seguido de estadiamento radiográfico para determinar a extensão neoplásica.10,12 A ressecção total é curativa; entretanto, pode ser diminuída se o nervo não puder ser recuperado.

Lesão Linfoepitelial Benigna (BLELs)

Lesão Linfoepitelial Benigna (BLELs) são relativamente comuns em pacientes com HIV e são às vezes manifestações simultâneas da síndrome de Sjögren.13,14 Ambas as glândulas parótidas são frequentemente envolvidas e podem variar de lesões puramente císticas a massas císticas e sólidas mistas. Elas ocorrem mais frequentemente em mulheres do que em homens (3:1), e dentro das 4ª a 7ª décadas de vida. Semelhante a outras massas parótidas benignas, estas apresentam-se tipicamente como inchaço indolor com aumento das glândulas parótidas.15

Características de imageamento se sobrepõem aos tumores de Warthin da parótida e mostram massas císticas e sólidas bilaterais dentro das glândulas parótidas aumentadas (Figura 6). US mostra os componentes císticos a serem anecóicos com realce acústico posterior variável. Os componentes sólidos são predominantemente hipoecóicos na aparência, com linfonodos intraparotídeos identificados mostrando córtex proeminente e arquitetura hilar. A TC irá mostrar massas sólidas e císticas bilaterais envolvendo as glândulas parótidas. As imagens pós-contraste mostram realce fino da borda dos componentes císticos e realce heterogêneo dos componentes sólidos. As sequências de RM mostram sinal hipointenso T1 e hipersintenso T2 nos componentes císticos com realce variável dos componentes sólidos. O anel linfático de Waldeyer é tipicamente aumentado com sinal T2 elevado e pode sugerir BLEL em um paciente HIV.8,11,15

Histologia mostra infiltração linfocítica com linfócitos e hiperplasia do centro germinal, resultando na atrofia do parênquima parenquimatoso. A transformação maligna é rara e pode surgir a partir do componente epitelial ou linfóide, conhecido como carcinomas linfoepiteliais (CEL). O BLEL pode ser monitorado, enquanto o LEC deve ser excisado junto com a dissecção dos linfonodos ou com radioterapia.15

Maligante

Carcinoma parenquimatosoideanoideo

Carcinoma parenquimatosoideoideoideo é o tumor maligno primário mais comum da glândula parótida. A apresentação inicial é uma massa parótida palpável. Sintomas adicionais podem incluir dor, paralisia do nervo facial ou déficits sensoriais na distribuição do V3. Esses tumores tipicamente afetam adultos de 35 a 65 anos de idade, mas também podem ocorrer em crianças. A histologia consiste em células epidermóides e células secretoras de muco. O tratamento depende do grau do tumor, com ressecção local suficiente para tumores de baixo grau, mas excisão cirúrgica ampla e radioterapia necessária para lesões de alto grau.16-17

As características de imageamento podem variar de acordo com o grau histológico do tumor. Lesões de baixo grau podem se apresentar como uma massa parótida bem circunscrita, imitando entidades benignas, enquanto lesões de alto grau podem ter margens mal definidas ou infiltrativas (Figura 7). A avaliação para nós malignos ou propagação perineural ao longo do CN VII é importante para o estadiamento preciso (Figura 8). A perda de gordura normal no forame estilomastóide, realce anormal no segmento mastoide do CN VII, ou envolvimento ósseo da base da mandíbula ou do crânio indica uma malignidade de grau mais alto e delineia a extensão da doença.8

A TC contrastada mostrará tipicamente uma massa de tecido mole com realce na glândula parótida. Mudanças císticas podem ser vistas devido às células produtoras de muco. Na RM, a lesão terá sinal T1 e T2 heterogêneo com áreas de alto sinal T2 indicando alterações císticas. As margens indistintas sugerem um tumor de grau mais elevado. O DWI pode apresentar difusão restrita e/ou baixo sinal de ADC, mas não é específico, pois um tumor de Warthin pode apresentar achados semelhantes.8 O realce é tipicamente heterogêneo, com componentes císticos com pouco realce.8,11

A taxa de recorrência correlaciona-se com grau histológico mais alto. Tumores de grau inferior têm sido relatados como tendo até 90% de sobrevida em 10 anos. Evidências de propagação metastática ou margens infiltrativas pressagiam um pior prognóstico e aumento da taxa de recidiva. Recidiva tardia é possível e a monitorização de rotina até 10 anos é recomendada 8,16-17

Carcinoma Cístico Adenóide

Carcinoma Cístico Adenóide (ACC) é a segunda malignidade primária mais comum da glândula parótida. A lesão apresenta-se como uma massa parótida de crescimento lento com dor relatada em até um terço dos casos. O pico de incidência é entre a 5ª e 7ª décadas, sendo raramente visto antes dos 20 anos de idade. Entre todos os tumores de cabeça e pescoço, o ACC tem a maior propensão para disseminação perineural.18

As características de imageamento incluem uma massa parotídea com bordas bem circunscritas ou margens infiltrativas, dependendo do grau histológico. O realce na TC ou RM é tipicamente homogêneo com imagens ponderadas em T1 e T2 mostrando intensidade de sinal variável de baixo a intermediário (Figura 9). O DWI pode mostrar difusão restrita, mas não é específico para diferenciar o ACC de um tumor Warthin benigno.8 Como com todas as massas parótidas, mas especialmente o ACC, deve-se prestar muita atenção à potencial propagação perineural.8,11

ACC tipicamente tem um bom prognóstico a curto prazo, mas mau prognóstico a longo prazo. Recidivas tardias podem ocorrer até 20 anos após o diagnóstico. O tratamento é tipicamente a ressecção cirúrgica com radioterapia pós-operatória. O envolvimento metástático dos pulmões e ossos é mais comum em comparação com a disseminação linfonodal.8,18

Linfoma

Linfoma das glândulas parótidas é da variedade não-Hodgkin linfoma (NHL) com três formas distintas: nodal primária, sistêmica ou parenquimatosa primária. A apresentação inicial é de uma massa parótida indolor e crescente com linfadenopatia cervical. A idade média de apresentação é de 55 anos com predomínio de 1,5:1 do sexo masculino para o feminino.19

As características de mapeamento da NHL parótida dependem do tipo. A NHL Nodal geralmente se apresenta como uma lesão bem circunscrita, enquanto o tipo parenquimatoso pode ter margens infiltrativas ou indistintas. A TC contrastada mostra realce leve a moderado e linfadenopatia periparótica ou cervical superior freqüente. A RM pode mostrar uma massa de intensidade de sinal T1 intermediária dentro de um fundo de glândula parótida hipointensa. A administração de pós-gadolínio mostra realce de leve a moderado (Figura 10). F-18 fluorodeoxiglicose (FDG) PET/TC mostrará atividade ávida em NHL nodal.11

NHL da parótida tem incidência aumentada com distúrbios auto-imunes ou imunossupressão e é freqüentemente associada com síndrome de Sjögren, artrite reumatóide ou lúpus eritematoso sistêmico. O tratamento é tipicamente com quimioterapia e radiação.1,8,19

Metástases

Metástases deve ser uma consideração para lesões parotídeas em pacientes com malignidade conhecida, especialmente malignidade de cabeça e pescoço, como o carcinoma espinocelular. Lesões cutâneas envolvendo a face e couro cabeludo, como o carcinoma espinocelular ou melanoma, são responsáveis pela maioria das metástases parotídeas. As metástases sistêmicas da glândula parótida são extremamente raras, geralmente originárias de cânceres de pulmão ou de mama.

Os achados de metástases incluem uma ou mais massas intraparótidas. A linfadenopatia cervical também pode estar presente. As lesões podem ser bem circunscritas ou ter margens indistintas. O padrão de realce é tipicamente homogêneo, embora se necrose estiver presente, pode haver áreas centrais de realce diminuído. A RM é a melhor modalidade para determinar a disseminação perineural, e o FDG PET/TC pode ser útil na avaliação do envolvimento de pequenos nós parotídeos extras e outros locais de doença metastática.8,11

Sumário

>Massas parotídeas têm uma variedade de etiologias que variam de benignas a malignas. Embora muitas lesões tenham algumas características sobrepostas, o aspecto de imagem e a demografia do paciente frequentemente ajudam a estreitar a lista de considerações diferenciais. A familiaridade das características de imagem das massas parótidas comuns é fundamental para fornecer uma avaliação abrangente que inclui a determinação da etiologia da lesão, a avaliação do estadiamento das lesões malignas e a orientação do tratamento geral.

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