AMA Journal of Ethics

Abstract

Centrele de sarcină în criză sunt organizații care încearcă să intercepteze femeile cu sarcini neintenționate care ar putea lua în considerare avortul. Misiunea lor este de a preveni avorturile prin convingerea femeilor că adopția sau creșterea copilului este o opțiune mai bună. Acestea se străduiesc să dea impresia că sunt centre clinice, oferind servicii și sfaturi medicale legitime, însă sunt scutite de supravegherea reglementărilor, licențelor și acreditărilor care se aplică unităților de îngrijire a sănătății. Deoarece ideologia religioasă a proprietarilor și angajaților acestor centre are prioritate față de sănătatea și bunăstarea femeilor care solicită îngrijire în aceste centre, femeile nu primesc informații clinice complete, corecte și bazate pe dovezi cu privire la toate opțiunile disponibile. Deși centrele de criză pentru gravide se bucură de protecția drepturilor prevăzute de Primul Amendament, propagarea de către acestea a unor informații eronate ar trebui să fie privită ca o încălcare etică ce subminează sănătatea femeilor.

Ce sunt centrele de criză pentru gravide?

Călătoriți pe orice autostradă din America și s-ar putea să vedeți un panou: „Însărcinată? Speriată? Sunați la 1-800-555-5555”. Cel mai adesea, aceste panouri sunt reclame pentru centrele de criză pentru gravide (CPC). CPC-urile, cunoscute uneori sub numele de „centre de resurse pentru sarcină”, „centre de îngrijire a sarcinii”, „centre de sprijin pentru sarcină” sau pur și simplu „centre de sarcină”, sunt organizații care încearcă să intercepteze femeile cu sarcini neintenționate sau în „criză” care ar putea lua în considerare avortul. Misiunea lor este, de obicei, de a preveni avorturile prin convingerea femeilor că adopția sau creșterea copiilor este o opțiune mai bună . Unul dintre primele CPC s-a deschis în 1967 în Hawaii .

Majoritatea CPC sunt afiliate religios , iar majoritatea sunt afiliate la o rețea sau la o organizație umbrelă, cum ar fi Birthright International, Care Net, Heartbeat International sau National Institute of Family and Life Advocates . Aceste organizații-umbrelă oferă sprijin juridic, formare în domeniul ultrasunetelor și alte servicii pentru CPC-uri. Cu un număr estimat de 1 969 de CPC afiliate la o rețea în SUA în 2010 , CPC depășesc numărul clinicilor de avort, care erau estimate la 327 în 2011 . Multe guverne de stat finanțează CPC prin mecanisme cum ar fi plăcuțele de înmatriculare speciale „Alege viața” și subvenții, iar multe dintre ele primesc, de asemenea, finanțare federală .

În acest articol, vom argumenta că atât lipsa unei îngrijiri centrate pe pacient, cât și practicile înșelătoare fac CPC-urile lipsite de etică. Vom evidenția mai întâi discrepanța dintre lipsa standardelor de calitate a îngrijirii oferite de CPC și nenumăratele restricții impuse clinicilor de avort. Vom arăta apoi că CPC-urile încalcă principiile eticii medicale, în ciuda faptului că pretind că oferă sfaturi medicale. În cele din urmă, vom trece în revistă provocările juridice la adresa CPC, inclusiv un caz care urmează să fie judecat de Curtea Supremă, și provocările de reglementare într-o industrie care încearcă să fie percepută ca furnizând asistență medicală, încercând în același timp să eludeze necesitatea de a fi ținută la standarde bazate pe dovezi în ceea ce privește îngrijirea femeilor cu sarcini neașteptate.

Ce fac centrele de criză pentru gravide?

Ceea ce ar putea să nu fie imediat evident pentru cineva care caută ajutor la un CPC este că aceste centre au o abordare distinctă anti-avort în ceea ce privește sarcina, în sensul că sarcinile neintenționate sau de „criză” au două opțiuni viabile, adopția sau creșterea copilului. Mai multe anchete „sub acoperire” sau „secret shopper” ale CPC-urilor și analize detaliate ale materialelor promoționale și ale site-urilor web ale centrelor arată că aceste centre dau impresia că sunt clinici medicale sau că au expertiză medicală . Adesea, folosind un limbaj neutru, aceste centre se oferă să ajute femeile cu teste de sarcină gratuite, ecografii, teste de depistare a infecțiilor cu transmitere sexuală și consiliere cu privire la „toate opțiunile” pentru sarcină. În plus, femeilor însărcinate li se oferă adesea resurse precum haine de maternitate, scutece și cursuri de educație parentală. Aceste centre se oferă adesea să dea un formular de „verificare a sarcinii”, pe care femeile îl pot folosi pentru a se înscrie la îngrijirea prenatală sau pentru a solicita asistență guvernamentală pentru îngrijiri medicale (de exemplu, Medicaid sau Programul special de nutriție suplimentară pentru femei, sugari și copii) .

CPC-urile, de regulă, nu numai că descurajează avortul, dar refuză și să ofere trimiteri la clinici de avort, deși adesea oferă „consiliere” despre „pericolele asociate cu activitatea sexuală premaritală” . Femeile care vizitează CPC-urile nu realizează de obicei că nu se află într-o clinică de avort și sunt surprinse să constate că avortul nu este considerat o opțiune în aceste centre . În calitate de obstetricieni-ginecologi, au venit la noi mai multe paciente nemulțumite care au fost dezamăgite și s-au simțit înșelate de îngrijirea pe care au primit-o la CPC.

Argumente împotriva centrelor de criză de sarcină

CPC-urile au primit critici din partea legislatorilor, medicilor, cercetătorilor și organizațiilor pentru drepturile reproductive pentru multe dintre practicile lor . Acestea se străduiesc să apară ca site-uri care oferă servicii clinice și sfaturi imparțiale. Voluntarii laici care nu sunt medici licențiați în cadrul CPC-urilor poartă adesea halate albe și văd femeile în sălile de examinare . Aceștia pretind, de asemenea, că oferă sfaturi medicale cu privire la o varietate de probleme, inclusiv infecții cu transmitere sexuală, sarcină timpurie și avort . Deoarece centrele sunt uneori situate în apropierea clinicilor de avort și au nume și logo-uri asemănătoare cu cele ale clinicilor de avort din apropiere, femeile ar putea, din greșeală, să caute îngrijiri acolo, mai degrabă decât la clinica respectivă. De asemenea, acestea încearcă să vizeze femeile care sunt cel mai probabil să apeleze la avort, în special femeile cu venituri mici și femeile de culoare . Aceste practici strategice par a fi concepute pentru a induce în eroare clienții clinicilor de avort .

În ciuda faptului că arată ca niște clinici legitime, majoritatea CPC-urilor nu sunt licențiate , iar personalul lor nu este un profesionist medical licențiat . CPC-urile care nu sunt clinici medicale licențiate nu pot fi obligate din punct de vedere legal să respecte dispozițiile privind confidențialitatea din Legea privind portabilitatea și responsabilitatea în domeniul asigurărilor de sănătate (HIPAA) , ceea ce ar putea duce la încălcări ale confidențialității clienților. De exemplu, este posibil ca informațiile despre clienți să nu fie păstrate în mod confidențial, iar informațiile despre sarcină sau intențiile de avort să fie împărtășite cu persoane din afara clinicii . Unele CPC au adoptat o declarație de „Angajament de îngrijire și competență” care este furnizată de organizații umbrelă, cum ar fi Heartbeat International și Care Net . Această declarație include prevederi privind confidențialitatea pacientului și informații clinice exacte; cu toate acestea, adoptarea acestor orientări este opțională și aderarea nu este reglementată sau impusă .

Poate cel mai îngrijorător, indiferent dacă o anumită locație este licențiată sau nu, CPC-urile se angajează în consilierea care este înșelătoare sau falsă . În ciuda afirmațiilor contrare, aceste centre nu îndeplinesc standardul de îngrijire medicală de calitate, centrată pe pacient . Consilierea oferită cu privire la avort și contracepție de către CPC nu se încadrează în standardele și orientările medicale acceptate pentru furnizarea de informații și opțiuni de tratament bazate pe dovezi. De exemplu, CPC sugerează adesea o legătură între avort și problemele grave ulterioare de sănătate mintală , în timp ce mai multe studii au infirmat această afirmație . În mod similar, centrele citează literatură demitizată care arată o asociere între avort și cancerul de sân . Deși s-a demonstrat că avortul este mai sigur decât nașterea , acesta este prezentat ca fiind o procedură periculoasă sau chiar mortală .

Contrazicând afirmația pe care o fac multe CPC că oferă servicii complete și că oferă femeilor „toate opțiunile”, majoritatea acestor centre nu oferă servicii complete de sănătate reproductivă a femeilor, servicii de avort sau trimiteri pentru avort . De exemplu, CPC tind să evite discuțiile despre contracepție și să respingă rolul prezervativelor în prevenirea infecțiilor cu transmitere sexuală .

Centrele de criză pentru femei însărcinate sunt legale?

Întrebarea dacă CPC-urile sunt „legale” este complicată. Centrele nu au o supraveghere de reglementare, deoarece nu sunt cabinete medicale și nu percep taxe pentru servicii. Acest lucru le scutește nu numai de legile și statutele specifice clinicilor medicale, ci și de reglementările Comisiei Federale pentru Comerț sau ale statelor care se aplică întreprinderilor comerciale. Se consideră că practicile lor se încadrează în clasificarea libertății de exprimare, care este protejată de Primul Amendament . Acest lucru le face mult mai greu de reglementat și le oferă o portiță de scăpare pentru a evita controlul în timp ce furnizează informații care nu sunt conforme cu standardele medicale de îngrijire.

Multe contestații legale, în mare parte fără succes, au fost depuse împotriva CPC, în principal sub forma unor ordonanțe locale care le cer să dezvăluie faptul că nu sunt centre medicale și că nu fac trimiteri pentru avort . O excepție notabilă este Reproductive FACT Act din California, care impune CPC-urilor să ofere informații cu privire la locul unde clienții pot obține o gamă completă de servicii de sănătate reproductivă gratuite sau cu costuri reduse. CPC-urile care nu au un medic în cadrul personalului trebuie, de asemenea, să dezvăluie statutul lor fără licență . Această lege a fost susținută de Curtea de Apel a celui de-al nouălea circuit în octombrie 2016 , dar este probabil să fie audiată la Curtea Supremă în martie 2018 . O hotărâre a Curții Supreme în favoarea CPC-urilor ar putea împiedica definitiv eforturile de limitare a practicilor înșelătoare, considerându-le liberă exprimare. Acest lucru ar fi nedrept, din cauza prejudiciilor aduse femeilor prin furnizarea de informații inexacte și prin nerespectarea de către o organizație a unor reglementări precum HIPAA. Solicitarea unui avort este o chestiune de timp; furnizarea de informații inexacte cauzează întârzieri care pot duce la costuri și riscuri mai mari sau chiar la imposibilitatea de a primi îngrijiri . Siguranța și bunăstarea femeilor care solicită avort sau orice alt tip de îngrijire a sănătății reproductive ar trebui să aibă prioritate față de libertatea de exprimare, în special atunci când exercitarea acestui drept poate dăuna pacientelor.

În contrast puternic, în ciuda faptului că nu primesc finanțare federală și adesea nici de stat , clinicile de avort se confruntă cu bariere legale din ce în ce mai mari . Clinicile de avort sunt strict reglementate, iar practica avortului este adesea restricționată prin perioade de așteptare, limite de vârstă gestațională și legi privind reglementarea direcționată a furnizorilor de avorturi (TRAP) . Mai mult decât atât, mai multe state cer scenarii inexacte din punct de vedere medical și consiliere care nu reușesc să protejeze libertatea de exprimare a furnizorilor de avorturi . În Carolina de Nord, unde practicăm, statul cere consiliere dirijată, iar consimțământul în cunoștință de cauză trebuie să fie dat cu 24 de ore înainte de o procedură de avort . Această consiliere obligatorie include informații cu privire la modul în care femeile pot vedea imagini în timp real ale fătului și pot auzi bătăile inimii prin intermediul unei agenții care oferă acest serviciu gratuit; cu alte cuvinte, profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să le informeze pe femeile care doresc să facă avort despre existența CPC.

Centrele de criză pentru gravide sunt lipsite de etică?

Pentru că CPC pretind că oferă consiliere și îngrijire medicală, pare rezonabil să ne așteptăm ca acestea să respecte principiile etice medicale. Patru principii fundamentale sunt recunoscute pe scară largă ca ghiduri pentru practică: beneficența, nonmaleficența, respectul pentru autonomie și dreptatea . Beneficența cere ca tratamentul și îngrijirea să facă mai mult bine decât rău, ca beneficiile să fie mai mari decât riscurile și ca binele mai mare pentru pacient să fie susținut . Furnizarea de informații inexacte și înșelătoare încalcă principiul beneficenței, deoarece nu este centrată pe pacient și nu ia în considerare pe deplin bunăstarea pacientului. Astfel, ideologia anti-avort se suprapune nevoilor, valorilor și preferințelor femeii care solicită îngrijire. În mod similar, respectul pentru autonomie nu este exprimat, deoarece o componentă cheie a autonomiei este aceea de a dispune de informațiile necesare pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză și de capacitatea de a lua decizii medicale fără a fi constrânsă. Din nou, punând ideologia mai presus de o consiliere corectă și cuprinzătoare, CPC încalcă respectul pentru autonomia femeii prin faptul că nu îi oferă acesteia instrumentele necesare pentru a lua decizia care este cea mai bună pentru viața și circumstanțele sale .

Nonmaleficența, sau ideea că profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să „nu facă rău”, este încălcată în mai multe moduri de către CPC. În primul rând, deoarece aceste centre le-ar putea spune femeilor că au „destul timp” pentru a face un avort, ele ar putea întârzia accesul la avort, ceea ce ar putea face ca femeile să rateze limita de vârstă gestațională pentru avort într-un anumit stat; să le expună pe femei la proceduri mai implicate și ușor mai riscante la vârste gestaționale mai mari; sau să le facă pe femei să rateze cu totul oportunitatea de a face avort . În al doilea rând, informațiile false sau înșelătoare despre contracepție, prezervative și avort ar putea duce la anxietate inutilă sau la nefolosirea măsurilor care protejează împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală .

Din punct de vedere al sănătății publice, aceste centre pun în pericol femeile prin interpretarea și prezentarea eronată a dovezilor medicale. Statele aprobă implicit aceste centre atunci când le oferă sprijin. Femeile sunt puse într-o poziție dificilă atunci când trebuie să navigheze într-un peisaj perplex: avortul este sigur și legal în fiecare stat, dar unele state susțin și promovează centre care oferă informații inexacte despre avort. Aceste mesaje contradictorii presupun un nivel de sofisticare din partea pacientelor – că ele înțeleg peisajul politic care stă la baza dezbaterii privind avortul și că sunt capabile să ia decizii autonome, în cunoștință de cauză, în ciuda informațiilor eronate pe care le primesc.

Justiția distributivă presupune o distribuție echitabilă a resurselor. În contextul CPC-urilor, justiția este încălcată atunci când femeile nu sunt informate cu privire la disponibilitatea serviciilor de avort și, în consecință, accesul la avort este obstrucționat. Mai mult, CPC-urile vizează adesea femeile cu venituri mici și femeile de culoare, adolescentele și femeile cu o educație mai puțin formală . Prin împiedicarea accesului la avort prin întârzieri, cheltuieli sau alte tactici, CPC-urile pot propaga inegalitățile rasiale, etnice și socio-economice . Mai mulți factori contribuie la faptul că femeile caută să întrerupă o sarcină, inclusiv considerente economice, nevoia de a fi părinte pentru alți copii, factori relaționali, aspirații profesionale și obiective educaționale . Cele care nu pot obține un avort ar putea fi mai puțin susceptibile de a avea și de a atinge obiective aspiraționale, care afectează bunăstarea generală, și sunt expuse la un risc mai mare pentru sănătate de a duce o sarcină la termen .

Care sunt obligațiile etice ale personalului CPC? CPC-urile sunt adesea încadrate de voluntari laici , dar mulți au voluntari care sunt profesioniști medicali licențiați, cum ar fi asistente medicale, medici și tehnicieni de ultrasunete . Chiar și în calitatea lor de voluntari, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să se conformeze standardelor etice care le ghidează profesia. Este mai puțin clar care ar trebui să fie standardele de acordare a îngrijirii etice pentru voluntarii laici. Cu toate acestea, având în vedere că guvernul federal și 14 state finanțează CPC , contribuabilii ar trebui să se aștepte ca toți voluntarii să adere la standardele etice medicale acceptate atunci când oferă sfaturi privind îngrijirea sănătății.

Pe o abordare mai etică

În calitate de organizații nonprofit, CPC-urile au dreptul de a exista. Într-adevăr, ele ar putea constitui o resursă valoroasă pentru unele femei, în special pentru cele care caută sprijin material pentru o sarcină pe care intenționează să o continue . Cu toate acestea, după cum am văzut, ele folosesc, de asemenea, strategii de comunicare dubioase – reținând informații despre trimiterea la avort, nefiind transparente cu privire la detalii relevante din punct de vedere clinic și etic sau folosind un limbaj inflamator pentru a speria femeile și a le descuraja să facă avorturi .

Informarea onestă cu privire la perspectiva din care oferă sfaturi și sprijin, pe lângă recunoașterea directă a limitărilor lor, este esențială pentru ca aceste centre să ofere un serviciu etic femeilor. Pentru nicio altă procedură medicală nu ar căuta cineva care nu este un profesionist în domeniul sănătății să ofere consiliere detaliată cu privire la riscurile procedurii. CPC ar trebui să asigure o publicitate clară și să se abțină de la furnizarea de informații înșelătoare și false despre avort. Recunoașterea clară a faptului că nu se vor face trimiteri pentru avort ar fi, de asemenea, un pas în direcția cea bună. Până când contribuabilii pot fi siguri că aceste centre se conformează standardelor etice ale unităților medicale licențiate, că oferă sfaturi medicale solide și că nu duc la daune, statele ar trebui să se abțină de la finanțarea directă sau indirectă a acestor centre.

În cele din urmă, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să fie conștienți de existența CPC-urilor și să fie atenți la daunele pe care le pot provoca. Deoarece este posibil ca medicii de îngrijire primară care se confruntă cu diagnostice de sarcină să nu se simtă confortabil cu consilierea cu privire la opțiuni , aceștia ar trebui să se informeze cu privire la locurile unde femeile pot obține la nivel local servicii complete de sănătate reproductivă pentru a evita direcționarea către CPC pentru femeile care se gândesc la avort. Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui, de asemenea, să sprijine legile, precum cea din California, care reglementează CPC-urile, împiedicându-le să rețină informații critice despre disponibilitatea avortului de la femeile care doresc să facă avort.