Anemie prin carență de fier: Research on iron fortification for efficient, feasible solutions

Alexandria Kristensen-Cabrera a fost autorul principal și a organizat studiul de caz prin interviuri cu Dr. Juan Pablo Peña-Rosas, care a adus completări substanțiale la studiul de caz. Dr. Luis Gabriel Cuervo, în calitate de mentor, a oferit îndrumare și inspirație și a revizuit și aprobat versiunea finală. Ruben Grajeda, Michele Gilbert și Louisa Stuwe au revizuit și editat versiunile finale. Louisa Stuwe a tradus documentul în limba spaniolă, care a fost revizuit de María Medina. Christopher Khanoyan a ajutat la formatare. Fotografiile care ilustrează studiul de caz provin din expoziția „Research on the Move”, realizată de fotograful Jane Isabelle Dempster, și fac parte din proiectul Art for Research Project al OPS (www.paho.org/artforresearch) ©PAHO/WHO

Ce este problema?

Se estimează că aproximativ jumătate din anemia din populații se datorează deficienței de fier. Deși deficiența de fier este cea mai frecventă cauză, alte deficiențe de vitamine și minerale, inflamațiile cronice, infecțiile parazitare și tulburările moștenite pot toate cauza anemie. Atât anemia, cât și deficiența de fier au costuri economice și de sănătate grave.

Anemia prin deficiență de fier compromite capacitatea de învățare a copilului, îi compromite și mai mult perspectivele de viitor și, în termeni globali, împiedică dezvoltarea populației.

Cele mai recente estimări ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) sugerează că anemia afectează aproximativ 800 de milioane de copii și femei. De fapt, 528,7 milioane de femei și 273,2 milioane de copii cu vârsta sub 5 ani erau anemici în 2011, iar aproximativ jumătate dintre aceștia aveau, de asemenea, deficiență de fier . Subnutriția și malnutriția cu micronutrienți au consecințe economice grave, având un cost estimat la 1,4-2,1 trilioane de dolari sau 2-3 procente din produsul intern brut (PIB) mondial pe an. Investițiile în prevenirea și gestionarea malnutriției cu micronutrienți au ca rezultat îmbunătățirea stării de sănătate, o reducere a mortalității infantile și materne, precum și venituri mai bune, cu un „raport beneficiu-cost” de aproape 13 la 1 . Distribuția estimată a prevalenței anemiei la sugari/copii și femei însărcinate este prezentată în figura 1.

Deficiența de fier este cea mai răspândită deficiență de micronutrienți din lume, care duce adesea la o deficiență cronică de fier sau la anemie feriprivă (definită de OMS ca niveluri de hemoglobină ? 11g/dl). Valorile limită variază în funcție de vârstă, sex, altitudine, fumat și starea de graviditate1. Pentru refacerea rezervelor de fier, bărbații au nevoie de 0,9 mg, femeile aflate la vârsta fertilă au nevoie de 1,3 mg, iar femeile însărcinate au nevoie de 3,0 mg de fier pe zi. Un aport ridicat de fier este necesar, de asemenea, pentru creștere. O altă estimare de la Universitatea din Toronto a constatat că pierderile totale (cognitive și fizice) datorate deficienței de fier sunt de aproximativ 4,05% din PIB pe an, în timp ce pierderile fizice singure sunt de aproximativ 0,57% din PIB (calculate pe baza a 10 țări în curs de dezvoltare) .

Anemia are consecințe grave asupra sănătății femeilor însărcinate, sugarilor și copiilor. Anemia în timpul sarcinii are numeroase efecte asupra sănătății copilului, inclusiv riscuri crescute de întârzieri în creștere, orbire, boli grave, scăderea performanțelor cognitive, defecte ale coloanei vertebrale și ale creierului. Anemia în timpul sarcinii crește, de asemenea, riscul de avort spontan, de naștere de copii morți și de greutate mică la naștere, crescând astfel riscurile de mortalitate infantilă, precum și complicațiile la naștere care provoacă hemoragii corespunzătoare unui risc crescut de depresie maternă și de mortalitate maternă. Anemia feriprivă contribuie la un număr estimat de 115.000 decese materne/an la nivel mondial. În plus, sugarii și copiii de vârstă mică cu anemie prin carență de fier sunt mai susceptibili de a avea deficiențe de atenție, coordonare motorie redusă și dificultăți de limbaj. În cazul copiilor de vârstă școlară, acest tip de anemie scade, de asemenea, participarea școlară . Există dovezi solide care arată că tratamentul cu fier pentru copiii de vârstă școlară poate îmbunătăți scorurile scăzute la testele de capacitate cognitivă și rezultatele școlare5.

Cercetarea în practică

Este esențial să se diagnosticheze cauza deficitului de fier pentru un tratament adecvat. Deficitul de fier poate fi rezultatul unor nevoi nesatisfăcute (sarcină, creștere, dietă inadecvată) și/sau al unor pierderi crescute (inflamații cronice, infecții parazitare).

O opțiune pentru a adăuga fier în dietă este fortificarea cu fier (adăugarea de micronutrienți în alimente) a alimentelor de bază, cum ar fi făina de grâu, făina de porumb și orezul, cu fier și alte vitamine și minerale.Unele condimente, cum ar fi sarea, sosurile de pește și sosurile de soia pot fi, de asemenea, fortificate cu fier. Studiile au arătat că fortificarea cu fier corespunde cu reducerea prevalenței anemiei ,. De exemplu, Inițiativa de fortificare a alimentelor a găsit dovezi care sugerează, dar nu concluzionează definitiv, că prevalența anemiei a scăzut semnificativ în țările care utilizează fortificarea făinii cu micronutrienți, în timp ce nu s-a schimbat în țările care nu o fac. Un alt studiu a analizat efectele fortificării cu fier a făinii de grâu și de porumb și a constatat că fortificarea a avut un „efect protector” împotriva anemiei gestaționale . Fortificarea făinii de porumb și a făinii de porumb poate îmbunătăți starea nutrițională dacă este impusă la nivel național în țările în care aceste alimente de bază sunt consumate frecvent. S-a constatat o acceptabilitate senzorială ridicată pentru o serie de fortificanți cu fier,. Două analize COCHRANE sunt în curs de desfășurare cu privire la efectele fortificării făinii de porumb, a făinii de grâu și a orezului cu fier și alte vitamine și minerale pentru anemie,,. Este disponibilă o analiză privind biodisponibilitatea diferiților compuși de fier utilizați în fortificarea alimentelor.

O altă opțiune pentru prevenirea și tratarea anemiei este suplimentarea cu fier. Aceasta este o tehnică eficientă, inclusiv ca metodă preventivă pentru a reduce probabilitatea apariției anemiei materne la femeile însărcinate. O intervenție în mediul rural din Vietnam a măsurat efectele suplimentării cu fier și a laptelui îmbogățit cu fier asupra stării hemoglobinei femeilor însărcinate. Studiul a constatat că „concentrațiile de hemoglobină în ambele grupuri de tratament nu au fost semnificativ diferite”, dar nivelurile de hemoglobină au fost mai mici în grupurile de comparație cu suplimentarea cu fier .

Fortificarea cu fier este o opțiune eficientă din punct de vedere al costurilor: costul fortificării cu fier a făinii de grâu este adesea mai mic de 1% din costul cu ridicata sau mai puțin de 1,00 USD pe tonă metrică. Astfel, este incredibil de eficientă:4,40 USD/an de viață ajustat în funcție de dizabilitate (DALY) pentru fortificarea cu fier a făinii, față de 12,80 USD/DALY pentru suplimentarea cu fier și 29,00 USD/ DALY pentru fortificarea cu vitamina A.

Consumul excesiv de fier sau supraîncărcarea cu fier poate fi dăunătoare, putând duce la supraîncărcare cu fier și tulburări de sânge . Cu toate acestea, supraîncărcarea cu fier datorată ingestiei prelungite de suplimente de fier sau fortificării făinii este foarte rară,,. Posibilele efecte secundare ale fierului includ diaree, constipație și greață cu doze mai mari.

Ce urmează?

Pentru a implementa strategii eficiente și fezabile de fortificare a fierului ca soluție pentru anemia feriprivă, este important ca fiecare țară să abordeze recomandările experților în nutriție cu fier și ale OMS într-o manieră sistematică, inclusiv legislația și cercetarea, să abordeze biodisponibilitatea și oferta de fortificare a fierului, să educe populația cu privire la deficiența de fier și să testeze persoanele folosind căi clinice pentru concentrația de feritină serică sau plasmatică ca indice al deficienței și supraîncărcării cu fier, așa cum este indicat în figurile 3 și 4.

Există trei tipuri principale de fortificare recunoscute de OMS: comercială, universală și care vizează populațiile cu risc ridicat . Fortificarea universală a fierului, atunci când nu sunt disponibile opțiuni nefortificate, îi expune potențial pe cei cu hemocromatoză (cauzată de o creștere a aportului de fier) la un risc mai mare de supraîncărcare cu fier. Prin urmare, abordările orientate sau orientate spre piață sunt adesea favorizate22. Grupurile cu cel mai mare risc includ femeile însărcinate, sugarii și copiii de vârstă școlară.

În timp ce există dovezi substanțiale ale eficacității fortificării cu fier și a suplimentelor pentru a reduce anemia feriprivă, beneficiile sunt îngreunate din cauza utilizării scăzute a serviciilor de sănătate preventivă în țările în curs de dezvoltare, a lipsei infrastructurii și a impulsului politic național pentru fortificarea pe scară mai largă a alimentelor locale populare și a promulgării incomplete a tratamentelor preventive. Este esențial să se abordeze aceste bariere, folosind cercetarea, pentru a preveni în mod eficient anemia feriprivă.

Figura 3. Calea clinică pentru deficitul de fier

Figura 4. Calea clinică pentru supraîncărcarea cu fier

Potrivit unei analize privind fortificarea cu fier a făinii de grâu, „majoritatea programelor actuale de fortificare cu fier sunt probabil ineficiente. Legislația trebuie actualizată în multe țări, astfel încât făina să fie îmbogățită cu niveluri adecvate ale compușilor de fier recomandați” . Astfel, țările în care făina este un ingredient în alimentele de bază, ar trebui să adere la recomandările OMS privind nivelurile de fortificare cu fier în făina de grâu și de porumb. Este important ca țările să fortifice alimentele de bază în țările lor respective.

Cercetarea de calitate, direcționată, este o componentă critică pentru abordarea anemiei cu deficit de fier. „În ciuda incidenței ridicate și a poverii bolii asociate cu această afecțiune, există o lipsă de studii de bună calitate care să evalueze efectele clinice materne și neonatale ale administrării de fier la femeile cu anemie… raportarea variabilă sau inadecvată a datelor din studiile care pot informa deciziile privind echitatea în materie de sănătate ar putea contribui la risipa în cercetare și ar putea să nu servească nevoilor persoanelor care se confruntă cu inegalități în materie de sănătate.”. Prin urmare, este esențial să se implementeze strategii de cercetare cu măsurători solide care să permită obținerea unor rezultate valide comparabile între țări și care să abordeze echitatea în materie de sănătate (absența diferențelor evitabile și nedrepte în materie de sănătate). În conformitate cu politica OPS privind cercetarea pentru sănătate (CD49.R10), toate activitățile de îmbunătățire a sănătății ar trebui să se bazeze pe dovezi, consolidând astfel mai eficient sănătatea publică și îmbunătățind rezultatele asistenței medicale.

Două studii susținute de OMS/OPS, realizate în 2015, deschid calea:

• Considerații privind elaborarea și desfășurarea Directivelor nutriționale ale OMS și
• Protocolul pentru elaborarea ghidului CONSORT-equity pentru îmbunătățirea raportării echității în materie de sănătate în studiile randomizate (a se vedea figura 5) .

Figura 5. CONSORT-equity: faze de studiu

O modalitate eficientă de a aborda lipsa de aprovizionare cu fier și biodisponibilitatea fierului în diete este fortificarea cu fier . Fortificarea cu fier poate contribui la reducerea anemiei prin carență de fier, ceea ce poate avea efecte pozitive asupra dezvoltării la nivelul populațiilor, inclusiv îmbunătățirea performanțelor cognitive și academice, precum și scăderea defectelor la naștere, a ratelor de mortalitate maternă și infantilă. Îmbunătățirea performanțelor cognitive și academice, precum și reducerea numărului de zile de absență de la școală se poate traduce printr-o forță de muncă mai bine pregătită, ceea ce duce la câștiguri economice. Diminuarea efectelor negative asupra sănătății duce la o reducere a costurilor cu asistența medicală. În concluzie, există un potențial de cucerire eficientă și viabilă a deficienței de fier și a lipsei de aprovizionare cu fier care poate duce la îmbunătățirea sănătății și a dezvoltării.