Anomalii ale metabolismului hormonului tiroidian în timpul bolii sistemice: The Low T3 Syndrome in Different Clinical Settings

Abstract

Anomaliile hormonilor tiroidieni sunt frecvente la pacienții în stare critică. Timp de peste trei decenii, o formă ușoară a acestor anomalii a fost descrisă la pacienții cu mai multe boli aflați în îngrijire ambulatorie. Aceste modificări ale economiei de hormoni tiroidieni fac parte din boala non-tiroidiană și păstrează o relație importantă cu prognosticul în majoritatea cazurilor. Caracteristica principală a acestui sindrom este o scădere a nivelurilor de triiodotironină (T3) liberă cu tirotropină (TSH) normală. Nivelurile de tiroxină liberă (T4) și T3 inversă variază în funcție de boala de bază. Importanța recunoașterii acestei afecțiuni la astfel de pacienți este evidentă pentru medicii care profesează într-o varietate de specialități, în special în medicina generală, pentru a evita diagnosticarea eronată a disfuncțiilor tiroidiene primare mult mai frecvente și indicarea unor tratamente care adesea nu sunt benefice. Această trecere în revistă se concentrează pe cele mai frecvente boli cronice despre care se știe deja că se prezintă cu alterări ale nivelurilor serice ale hormonilor tiroidieni. O scurtă trecere în revistă a fiziopatologiei comune a bolii non-tiroidiene este urmată de prezentarea clinică și de laborator în fiecare afecțiune. În cele din urmă, sunt prezentate o vinietă de caz clinic și un scurt rezumat privind dovezile referitoare la tratamentul bolii non-tiroidiene și la viitoarele subiecte de cercetare care trebuie abordate.

1. Introducere

Sindromul T3 (triiodotironină) scăzut, cunoscut și sub numele de sindromul bolnavului eutiroidian sau sindromul bolii non-tiroidiene (NTIS), a fost descris inițial în anii 1970. Acesta reprezintă o stare de alterare a economiei de hormoni tiroidieni (TH) prezentă în mod clasic la pacienții în stare critică, în special la cei internați în unitățile de terapie intensivă . Aceste anomalii nu sunt, prin definiție, legate de boli intrinseci ale axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene, ci reprezintă mai degrabă dezechilibre în producția, metabolismul și acțiunea hormonului tiroidian .

Semnele distinctive ale acestui sindrom sunt o scădere a nivelurilor serice de T3 care poate fi însoțită de o scădere a nivelurilor serice de tiroxină (T4). Tirotropina serică (TSH) este de obicei normală, dar poate fi ușor crescută sau chiar scăzută. În ultimele decenii, sindromul a fost descris, de asemenea, la pacienții cu afecțiuni cronice și în regim ambulatoriu . Importanța recunoașterii acestei afecțiuni la astfel de pacienți este evidentă pentru medicii care profesează într-o varietate de specialități, în special în medicina generală, pentru a evita diagnosticarea eronată a disfuncțiilor tiroidiene primare mult mai frecvente și indicarea unor tratamente care adesea nu sunt benefice.

2. Prezentare laboratorie

Multe informații despre fiziopatologia și principalele anomalii laboratorii ale SNIT derivă din modele animale sau de la pacienții internați în unitatea de terapie intensivă. La astfel de pacienți, anomaliile TH prezintă, de obicei, două faze temporale distincte. În prima fază, predomină modificările acute ale metabolismului periferic al hormonilor tiroidieni. În a doua fază, predomină tulburările de origine neuroendocrină .

La pacienții aflați în îngrijire ambulatorie, prezentarea poartă adesea componente ale ambelor faze. Căderea nivelurilor de T3 este întotdeauna prezentă și diagnosticul trebuie suspectat dacă T3 scăzută se prezintă concomitent cu TSH scăzută sau normală. Există adesea și o creștere a nivelurilor de T3 inversă (rT3), iar scăderea relației T3/rT3 este considerată cel mai sensibil parametru pentru diagnosticul de NTIS . Acest lucru este oarecum complicat în îngrijirea clinică de rutină, deoarece rT3 nu face parte din profilurile hormonale tiroidiene. Valoarea măsurătorilor de T4 liber în SNIT este un subiect de dezbatere; deoarece rezultatele sunt puternic influențate de metoda de laborator utilizată . Asocierea dintre TH și prognostic este conservată între diverse afecțiuni necritice . Principalele anomalii de laborator care pot fi identificate în cele mai frecvente situații clinice asociate cu NTIS vor fi discutate în secțiunile corespunzătoare de mai jos.

3. Fiziopatologie

La pacienții cu afecțiuni necritice predomină anomaliile periferice în conversia hormonală. Anomaliile sunt mai bine reflectate de relațiile T3/rT3 și FT3/rT3, coroborând acțiunea mecanismelor periferice care favorizează scăderea activării hormonilor tiroidieni și creșterea inactivării .

Metabolismul periferic al TH este determinat de acțiunea celor trei selenodeiodinaze (D1, D2 și D3) care catalizează interconversia diferitelor iodotironine. Studiile efectuate la pacienții aflați în stare critică au arătat o activitate scăzută a D1 în ficat și mușchiul scheletic , o activitate crescută a D2 în mușchiul scheletic și o activitate crescută a D3 la pacienții cu infarct miocardic acut . Producția diminuată de T3 din T4 rezultată din activitatea scăzută a D1 combinată cu producția crescută de rT3 din activitatea crescută a D3 generează tiparul clasic de T3 scăzută și rT3 crescută, explicând în același timp și de ce în unele afecțiuni se pot găsi niveluri mai ridicate de T4 .

În plus, producția anormală de globulină de legare a tiroidei (TBG) este o cauză potențială de alterare a hormonilor tiroidieni la pacienții cu SNIT, în special dacă se măsoară T3 sau T4 totală. De obicei, pacienții cu NTIS au niveluri scăzute de TBG . În unele cazuri, cum ar fi sindromul nefrotic, pierderea masivă de proteine poate fi un factor care contribuie la acest lucru . Bolile care afectează ficatul și pacienții cu HIV pot prezenta niveluri ridicate de TBG care ar face mai dificilă interpretarea datelor de laborator . Apariția măsurării T3 liber aproape că a eliminat această problemă, deoarece chiar și afecțiunile cu niveluri ridicate de TBG prezintă un nivel scăzut de T3 liber seric în timpul NTIS . Pacienții tratați cu citokine proinflamatorii prezintă, de asemenea, niveluri scăzute de TBG, care se normalizează după întreruperea medicamentului .

Citokinele proinflamatorii sunt adesea crescute în NTIS și s-a demonstrat că se corelează invers cu nivelurile de hormoni tiroidieni la bolnavii în stare critică, precum și la pacienții cu boli cronice .

În plus, aceste citokine sunt posibil implicate în suprimarea axei hipotalamo-hipofizare observată adesea în NTIS . Producția de ARNm al hormonului de eliberare a tirotropinei (TRH) este scăzută la pacienții cu SNIT, dar nu și la cei care au murit din cauze externe imediate . Activitatea hipofizară crescută a D2 a fost demonstrată și poate fi un factor care contribuie la această anomalie . O cantitate mai mare de T3 produsă local de această enzimă ar putea face ca hipofiza să fie eutiroidă chiar și în fața unei stări hipotiroidiene generalizate, cu niveluri circulante scăzute de T3 . Deoarece majoritatea bolilor cronice ambulatorii poartă o puternică componentă inflamatorie, este foarte probabil ca multe (dacă nu toate) dintre aceste mecanisme să fie prezente în aceste situații. Relația dintre citokinele proinflamatorii și nivelurile de hormoni tiroidieni a fost demonstrată la pacienții cu boli pulmonare obstructive cronice și diabet zaharat .

Un factor important care merită menționat este faptul că pacienții cu boli sistemice cronice sunt adesea sub tratament cu mai multe medicamente care pot afecta metabolismul hormonilor tiroidieni . Printre exemplele de situații în care bolile sistemice care afectează metabolismul TH coexistă cu utilizarea de medicamente care modifică de asemenea metabolismul TH se numără pacienții cu boli cardiace sau hepatice care iau beta-blocante , cei cu insuficiență cardiacă care primesc amiodaronă și pacienții cu afecțiuni psihiatrice sub tratament cu litiu și/sau medicamente care afectează metabolismul hepatic al TH . O discuție pe această temă depășește scopul acestei revizuiri, dar această avertizare trebuie totuși luată în considerare atunci când se interpretează testele funcției tiroidiene la pacienții cu afecțiuni cronice.

4. Boala non-tiroidiană în diferite contexte clinice

NTIS a fost raportată într-o varietate de situații, chiar și atunci când pacienții sunt suficient de bine pentru a fi consultați în ambulatoriu. În această secțiune, trecem în revistă cele mai frecvente afecțiuni asociate cu anomalii ale nivelurilor de hormoni tiroidieni care sunt compatibile cu o formă ușoară sau atipică de NTIS. Tabelul 1 rezumă anomaliile de laborator întâlnite în aceste situații.

4.1. Deprivarea calorică

Schimbările nivelurilor de TH în timpul postului prelungit sunt legate de doi factori principali: modificări ale cheltuielilor energetice bazale și ale nivelurilor de leptină.

În timpul deprivării calorice, se crede că scăderea T3 seric este un răspuns adaptativ îndreptat spre economisirea energiei și a proteinelor pentru a suporta un stimul de stres acut . Aceasta rezultă din inhibarea periferică a metabolismului T4 și din scăderea răspunsului TSH la TRH hipotalamic. S-a demonstrat că în cazul unei diete hipocalorice are loc o scădere a nivelului de T3, cu o creștere simultană și tranzitorie a T4 liber . Se observă o creștere a rT3 în primele două săptămâni, urmată de o normalizare după aceea . Normalizarea nivelurilor de rT3 a avut loc în paralel cu scăderea concentrațiilor de T3 . Creșterea nivelurilor serice de rT3 este legată de scăderea catabolismului de către deiodinaze și nu de creșterea producției din T4 . Scăderea T3 este rezultatul scăderii conversiei din T4. Scăderea disponibilității ATP în timpul postului ar putea afecta absorbția T4 de către ficat, precum și deiodarea periferică. T4 total și T4 liber se situează în concentrații normale .

Dovezile mai recente arată că, pe lângă scăderea conversiei T4 în T3 în timpul postului, se observă o suprimare a axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene . Leptina este un factor important în această privință, deoarece nivelurile sale scad în concordanță cu pierderea în greutate . S-a demonstrat că leptina stimulează secreția de TSH, iar această constatare poate ajuta la explicarea nivelurilor crescute de TSH adesea întâlnite la persoanele obeze . Pacienții care au un receptor de leptină defectuos din cauza unor mutații genetice prezintă o secreție hormonală hipofizară redusă, cu pubertate întârziată și secreție de TSH diminuată . Prevenirea scăderii mediată de înfometare a nivelurilor de leptină prin administrarea de leptină exogenă poate atenua în mod semnificativ anomaliile constatate la nivelul de TH în această situație . Se pare că la om, spre deosebire de ceea ce se observă la modelele animale, un nivel seric minim de leptină este necesar pentru o funcție hipofizară adecvată, iar menținerea leptinei peste acest prag previne scăderea nivelurilor de hormoni tiroidieni, precum și a altor axe hormonale observate în mod obișnuit în timpul postului prelungit . Pe de altă parte, unele modele animale recente de NTIS au arătat că activitatea D3 intrahepatică este crescută independent de funcția nervilor autonomi .

4.2. Infecția HIV

Infecția HIV și NTIS sunt legate nu numai de starea de infecție cronică, ci și de starea catabolică rezultată din boala în sine și din infecțiile oportuniste ale acesteia . O scădere a nivelurilor serice de T3 se constată la până la 20% dintre pacienții purtători ai virusului și la 50% dintre cei care adăpostesc o infecție oportunistă . Unele particularități sunt caracteristice acestui grup de pacienți. Nivelurile scăzute de T3 concomitent cu niveluri ridicate de TBG sunt adesea observate la această populație . În plus, nivelurile de TBG cresc pe măsură ce boala avansează, dar pacienții cu prognostic nefavorabil au de obicei niveluri neschimbate . O altă constatare interesantă, caracteristică acestei populații, sunt nivelurile scăzute de rT3 . Nivelul scăzut de rT3 crește, de obicei, la niveluri normale în momentul spitalizării din cauza infecțiilor oportuniste .

Există mai multe capcane, altele decât NTIS, care pot coexista la un pacient cu infecție HIV atunci când se analizează rezultatele testelor funcției tiroidiene, cum ar fi infiltrarea tiroidei de către agenți patogeni oportuniști (de exemplu, P. jirovecii), pierderea în greutate, medicamentele și sindromul de reconstituire imunitară . Prevalența anticorpilor antitiroidieni, deși scăzută, crește după tratament și reconstituirea imunitară consecutivă și poate fi un potențial factor de confuzie . Anomaliile funcției tiroidiene sunt mai frecvente la pacienții aflați sub terapie antiretrovirală foarte activă (HAART). Cea mai frecventă anomalie este hipotiroidismul subclinic, iar FT4 este mai scăzută în comparație cu subiecții de control. Într-un studiu, HAART și în special utilizarea stavudinei au fost asociate cu hipotiroidismul subclinic .

Pierderea în greutate este frecventă la pacienții cu HIV și un studiu a constatat că pacienții cei mai malnutriți prezentau cea mai scăzută valoare serică a T3 . Pacienții sunt, de regulă, eutiroidieni din punct de vedere clinic și anomaliile nivelurilor de hormoni tiroidieni sunt probabil o reflectare a severității bolii .

4.3. Boli cardiace

Hormonii tiroidieni sunt modulatori importanți ai mai multor funcții cardiace, cum ar fi frecvența cardiacă, debitul cardiac, rezistența vasculară sistemică și inotropismul . Anomalii ale nivelurilor hormonilor tiroidieni sunt frecvent întâlnite în situații de ischemie cardiacă și insuficiență cardiacă congestivă și după o operație de bypass .

În cazurile de infarct miocardic acut, a fost raportată o scădere a nivelurilor de T3, T4 și TSH și o creștere a rT3. Relația rT3/TT3 este proporțională cu gravitatea cazului . Formele totale și libere de T3 sunt, de asemenea, scăzute după un stop cardiac cauzat de ischemie în comparație cu pacienții cu infarct miocardic necomplicat. Mai mult, pacienții care au suferit un stop cardiac mai prelungit au prezentat niveluri mai scăzute de TT3 și FT3 decât cei cu un timp de resuscitare mai scurt . În plus, testele funcției tiroidiene se normalizează după două săptămâni la pacienții care se recuperează complet . Stresul oxidativ joacă probabil un rol major în fiziopatologia anomaliilor hormonale tiroidiene în ischemia miocardică acută, deoarece un mic studiu clinic a demonstrat capacitatea unui medicament antiinflamator de a preveni NTIS în acest context.

În insuficiența cardiacă congestivă, prevalența NTIS este în jur de 18%, dar poate fi de până la 23% . Pacienții cu scoruri de severitate mai mari dezvoltă de obicei anomalii mai pronunțate în testele funcției tiroidiene decât cei mai puțin simptomatici. Concentrațiile scăzute de T3 au fost asociate cu rate mai mari de mortalitate la pacienții spitalizați pentru insuficiență cardiacă, iar concentrațiile serice de T3 liberă au fost predictori mai puternici ai mortalității decât factorii de risc stabiliți, cum ar fi colesterolul LDL, vârsta și fracția de ejecție ventriculară stângă. Nivelurile T3 s-au corelat cu sistemul de clasificare al New York Heart Association .

4,4. Boli renale

Reinul are un rol important în metabolismul și excreția hormonilor tiroidieni. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că bolile renale pot determina anomalii ale axei hormonilor tiroidieni .

În sindromul nefrotic, când proteinuria este mai mare de 3 g/24 ore cu hipoalbuminemie, hipercolesterolemie și edem concomitent, concentrațiile serice de T3 sunt scăzute. Pierderea urinară de TBG, printre alte proteine, ar putea justifica astfel de alterări. Cu toate acestea, la pacienții cu sindrom nefrotic, dar cu funcția renală păstrată, concentrațiile de TBG sunt în limite normale, scăzând doar atunci când există o afectare a funcției renale . T3 inversă este de obicei normală, ceea ce contrastează cu alte situații de SNIT, când rT3 este adesea crescută . T3 și T4 libere sunt de obicei normale, iar suplimentarea cu hormoni tiroidieni este rezervată doar situațiilor de TSH crescută, ca o consecință a pierderilor urinare excesive de hormoni tiroidieni, sau dacă este prezentă o valoare scăzută a T4 din cauza utilizării de corticosteroizi în doze mari pentru tratamentul sindromului nefrotic .

În cazurile de boală renală terminală, pierderea aproape completă a filtrării renale modifică axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană și determină anomalii în metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni . Ca și în alte situații clinice în care apar NTIS, se observă o scădere a conversiei T4 în T3 cu T3 seric scăzut rezultat . În mod similar cu ceea ce se observă în insuficiența cardiacă congestivă, nivelurile serice scăzute de T3 prezic mortalitatea la pacienții aflați sub hemodializă . Nivelurile serice de rT3 sunt adesea normale, ca în cazurile de sindrom nefrotic, iar conversia T4 în rT3 este neschimbată . T4 total și T4 liber sunt, de obicei, în limitele intervalelor de referință sau ușor scăzute. T4 liberă poate fi ușor crescută în situațiile de utilizare a heparinei pentru a evita coagularea sângelui în aparatul de hemodializă . Hemodializa nu corectează dezechilibrele hormonale tiroidiene ale insuficienței renale, dar acest lucru poate fi obținut prin transplant renal .

4.5. Afecțiuni hepatice

Funcția hepatică normală este esențială pentru metabolizarea adecvată a hormonilor tiroidieni. Ficatul este principalul organ responsabil pentru conversia T4 în T3 (prin acțiunea deiodinazei de tip 1), sinteza de TBG, captarea T4 și eliberarea secundară de T4 și T3 în circulație. Anomalii ale hormonilor tiroidieni serici sunt frecvent întâlnite în cazurile de ciroză, hepatită acută și boli hepatice cronice .

În cazurile de ciroză, cea mai frecventă constatare este TT3 și FT3 scăzute concomitent cu rT3 ridicat. Raportul seric TT3/rT3 este invers asociat cu severitatea bolii . T4 liber poate fi crescut, în timp ce TT4 poate fi scăzut din cauza sintezei scăzute de TBG și albumină. TSH este de obicei normală sau ușor crescută, dar pacienții au o prezentare clinică eutiroidiană .

Alterările întâlnite în hepatita acută sunt diferite de alte forme de boală hepatică. TBG-ul ridicat este o consecință a eliberării sale hepatice ca proteină de fază acută. În consecință, T3 și T4 totale sunt de obicei crescute, în timp ce forma liberă a hormonilor tiroidieni rămâne în limitele normale. Se poate constata o ușoară creștere a rT3, în timp ce TSH este de cele mai multe ori normală .

În bolile hepatice cronice dezechilibrele hormonale tiroidiene seamănă mai mult cu cele din hepatita acută decât cu cele întâlnite în ciroza hepatică. Exemple de boli hepatice studiate sunt ciroza biliară primară și hepatita autoimună. În acestea, nivelurile serice de TBG sunt ridicate, la fel ca și cele de TT4 și TT3. Cu toate acestea, FT3 și FT4 serice sunt scăzute . Dificultățile în evaluările hormonale apar din cauza faptului că ambele afecțiuni au o bază autoimună și se justifică excluderea tiroiditei autoimune . De remarcat că anomaliile hormonale tiroidiene întâlnite în aceste boli nu sunt asociate cu prognosticul .

4.6. Boli respiratorii

Câțiva autori au găsit dovezi de NTIS în boala pulmonară obstructivă cronică. Karadag și colab. , într-un studiu la care au participat 83 de pacienți în stare clinică stabilă, 20 cu exacerbări acute și 30 de indivizi sănătoși, au observat că pacienții cu boală stabilă aveau niveluri de FT3 cu 25% mai mici decât voluntarii sănătoși, fără diferențe în ceea ce privește TSH sau FT4. Scăderea nivelurilor de FT3 a fost asociată cu creșteri ale interleukinei 6 și ale factorului alfa de necroză tumorală. Exacerbările acute au dus la scăderi suplimentare ale nivelurilor FT3 și la o mică scădere a nivelurilor TSH, toate acestea revenind la nivelurile bazale după stabilizarea clinică.

În timpul infecției cu tuberculoză, un studiu a arătat că nivelurile T3 sunt scăzute la peste 50% dintre pacienți, fără modificări ale nivelurilor TSH, T4 sau TBG seric. După o scurtă perioadă de tratament, nivelurile de T3 au fost readuse la normalitate, iar nivelurile de TBG au crescut la niveluri supranormale, în comparație cu un grup de control care a urmat un tratament profilactic . Deși acest lucru ar fi putut fi atribuit hepatitei induse de medicamente, doar un singur pacient a fost diagnosticat cu această afecțiune.

4.7. Diabetul zaharat

Alterări ale axei hormonale tiroidiene au fost demonstrate la pacienții cu diabet zaharat (DM). Unii autori au constatat o scădere a TT3 seric și, în câteva cazuri, a TT4, concomitent cu o rT3 crescută și o TSH scăzută sau inadecvat de normală . Anomalii comparabile au fost constatate la pacienții cu DM de tip 1, în special în prezența unui control glicemic deficitar, reflectat de niveluri mai ridicate ale hemoglobinei glicate . Corelații similare au fost găsite la pacienții cu DM de tip 2, în special atunci când hemoglobina glicozată a fost peste 12% .

Un studiu interesant efectuat de Kabadi la pacienții cu DM de tip 2 diagnosticat recent și hemoglobină glicozată peste 10 .8% a constatat niveluri ridicate de rT3 și niveluri scăzute de T3, dar aceste anomalii au fost complet inversate la restabilirea unui bun control metabolic.

Deoarece atât DM de tip 2, cât și NTIS prezintă o puternică patogenie inflamatorie, nu este surprinzător faptul că inflamația subclinică prezentă în obezitate și DM de tip 2 este corelată cu nivelurile serice ale hormonilor tiroidieni. O lucrare recentă a arătat că rT3, circumferința taliei și proteina C-reactivă de înaltă sensibilitate au fost interrelaționate la pacienții cu DM de tip 2 . Într-un alt studiu, la un subset de pacienți cu DM de tip 2, rT3 seric a fost ridicat doar la cei cu boli cardiovasculare anterioare, cum ar fi angina pectorală sau accident vascular cerebral. Aceștia au fost, de asemenea, pacienții care au prezentat cea mai mare creștere a nivelului de hs-CRP . În ambele studii, nu s-a constatat nicio relație între HbA1c și hormonii tiroidieni. Prin urmare, un control glicemic deficitar ar putea să nu fie singurul responsabil pentru anomaliile hormonilor tiroidieni la pacienții cu DM. De fapt, un studiu recent a constatat că anomaliile raporturilor FT4/rT3 și FT3/rT3 la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și de tip 2 au fost legate de concentrații serice mai mari ale markerilor proinflamatori asociați cu NTIS, cum ar fi IL-6 , în timp ce HbA1c a fost legat de FT4/FT3 mai mari doar la pacienții cu diabet zaharat de tip 1. Datele sugerează că, în diabetul zaharat, principalul proces fiziopatologic poate fi legat de activitatea anormală a deiodinazei. Anomaliile în deiodinaza de tip 2 au fost legate de o incidență mai mare a diabetului de tip 2 și de o rezistență crescută la insulină .

4.8. Bolile psihiatrice

Anomaliile în profilul hormonilor tiroidieni nu sunt neobișnuite la pacienții cu boli psihiatrice, mai ales dacă este necesară spitalizarea. Principalele tulburări asociate cu SNIT la acești pacienți sunt tulburarea de stres posttraumatic, schizofrenia și depresia majoră . Tulburările psihiatrice sunt unice prin faptul că prezintă niveluri ridicate de T3 și/sau TSH, spre deosebire de nivelurile scăzute de hormoni tiroidieni și TSH întâlnite în alte boli acute și cronice.

În tulburarea de stres posttraumatic, pacienții pot prezenta creșteri ușoare ale nivelurilor serice de T3 total, dar FT3, FT4 și TSH sunt de obicei normale . La cei internați din cauza unei psihoze severe, aproximativ 1 din 10 va prezenta anomalii ale funcției tiroidiene . Cele mai frecvente sunt T4 și TSH ridicate, simulând profilul pacienților cu tumori hipofizare producătoare de TSH sau cu rezistență la hormoni tiroidieni. Spre deosebire de ceea ce se întâmplă în ultimele două afecțiuni, hormonii tiroidieni și TSH se normalizează de obicei spontan în 7 până la 10 zile în psihoza acută și se recomandă o abordare conservatoare atunci când se evaluează astfel de pacienți .

Pacienții cu depresie majoră pot avea concentrații de TSH și T4 în intervalul normal, deși prezintă niveluri mai ridicate în comparație cu martorii potriviți, precum și niveluri scăzute de TSH stimulată cu TRH . Acestea pot fi rezultatul unei expresii diminuate a ARNm TRH în hipotalamus.

5. Tratament

Tratamentul anomaliilor hormonale tiroidiene la pacienții cu SNIT este la fel de controversat ca și interpretarea sa fiziologică. Sunt disponibile puține studii clinice care să evalueze înlocuirea hormonilor tiroidieni în această situație și aproape toate au fost efectuate la pacienți în stare critică.

Un studiu a evaluat efectele înlocuirii cu 150 mcg/zi de tiroxină în patru doze divizate în 2 zile la pacienți cu insuficiență renală acută. Singura diferență întâlnită a fost la nivelul TSH, iar grupul tratat a prezentat o mortalitate mai mare .

De un interes deosebit sunt studiile efectuate la pacienți cu afecțiuni cardiace supuși revascularizării coronariene, care au arătat creșteri ale debitului cardiac și o nevoie mai mică de vasopresoare în timpul recuperării, dar fără alte efecte . Pacienții cu insuficiență cardiacă avansată au răspuns la administrarea de T3 cu scăderi ale norepinefrinei serice, aldosteronului și peptidei natriuretice atriale, precum și cu scăderea frecvenței cardiace și îmbunătățirea funcției ventriculare stângi, fără efecte secundare majore . Este demn de remarcat faptul că tratarea inflamației sistemice poate preveni, de asemenea, anomaliile tipice ale NTIS, așa cum a fost demonstrat într-un studiu recent la pacienții cu ischemie miocardică acută .

Înlocuirea hormonului tiroidian în NTIS previne creșterea TSH care este de așteptat în faza de recuperare a bolii inițiale . Deoarece conversia scăzută a T4 în T3 este prezentă în majoritatea cazurilor de NTIS, unii autori au susținut că, dacă tratamentul este justificat, acesta ar trebui să includă T3 sau o combinație de T4 și T3 .

Este posibil ca tratamentul în situații acute în care se crede că scăderea T3 este un răspuns adaptativ adecvat la stres să fie dăunător, în timp ce înlocuirea hormonului tiroidian în condiții de T3 scăzută cronică poate fi benefică, în special la pacienții cu boli cardiace. Cu toate acestea, este demn de remarcat faptul că nu există studii clinice controlate randomizate care să evalueze efectele suplimentării cu hormoni tiroidieni în astfel de situații și, prin urmare, tratamentul acestor pacienți nu este recomandat.

6. Concluzii și perspective viitoare

Anomaliile hormonale tiroidiene care caracterizează SNIT în diferite contexte clinice sunt complexe și au o origine multifactorială. Există o variație considerabilă în ceea ce privește prezentarea laboratorială, în funcție de boala inițială. Așa cum se observă la pacienții cu boli acute și mai severe, intensitatea dezechilibrelor hormonale tiroidiene la pacienții cu boli cronice reprezintă severitatea bolii de bază și păstrează o corelație intimă cu prognosticul în majoritatea cazurilor. Înlocuirea hormonilor tiroidieni la astfel de pacienți este încă în mare măsură discutabilă, deoarece majoritatea studiilor au fost efectuate la pacienți cu exacerbări acute. Pacienții cu afecțiuni cardiace au cele mai mari șanse de a beneficia de un astfel de tratament, dar acest lucru ar trebui să fie confirmat în cadrul unor studii clinice cu putere corespunzătoare. Tratamentele care vizează alte aspecte ale SNIT, cum ar fi inflamația sistemică, pot prezenta beneficii în prevenirea apariției anomaliilor hormonale tiroidiene și, de asemenea, justifică cercetări suplimentare.

7. Caz clinic

Un pacient de sex masculin, în vârstă de 61 de ani, tratat pentru insuficiență cardiacă congestivă din 2008 din cauza unui infarct miocardic, a prezentat în ultimele 6 luni o agravare progresivă a dispneei și a edemului membrelor inferioare, în ciuda optimizării frecvente a medicației sale. Investigațiile de laborator pentru înrăutățirea simptomelor sale au evidențiat o TSH de 4,3 UI/L (RV: 0,5-4,5 UI/L), T4 liber 21 pmol/L (RV 10-23 pmol/L) și T3 liber 2,5 pmol/L (RV 3,5-6,5 pmol/L). Ecocardiografia a arătat o inimă dilatată, o fracție de ejecție a ventriculului stâng de 28% și o hipertensiune pulmonară moderată. A fost fumător timp de 30 de ani și se lăsase de fumat cu 10 ani înainte. Alte comorbidități relevante au inclus hipertensiune arterială și hipercolesterolemie. Tabloul său lipidic și profilul de tensiune arterială ambulatorie se aflau în limitele obiectivelor. Medicul său clinician l-a trimis pentru evaluarea unui posibil hipotiroidism care ar putea contribui la deteriorarea funcției cardiace, precum și pentru evaluarea tratamentului.

Evaluarea inițială a dat anticorpi antitiroidieni negativi, iar o imagine prin rezonanță magnetică a hipofizei nu a evidențiat nicio anomalie. T3 liberă scăzută, concomitent cu FT4 și TSH normale, a fost interpretată ca o formă de NTIS la acest pacient și ca un marker de prognostic nefavorabil, având în vedere istoricul de insuficiență cardiacă și simptomele cu evoluție rapidă în ultimele luni. A fost luat în considerare tratamentul cu T3, dar cum nu există dovezi concludente că tratamentul cu hormoni tiroidieni ar putea ameliora starea sau chiar supraviețuirea, s-a decis pentru observație și s-a recomandat continuarea investigațiilor privind cauza decompensării cardiace.

Angiografia coronariană nu a evidențiat noi obstrucții, iar pacientul nu a prezentat semne sau dovezi de laborator de infecții. În cele din urmă, o tomografie computerizată a relevat o embolie pulmonară ca fiind cauza agravării simptomelor sale. Pacientul a fost internat pentru inițierea unui tratament anticoagulant și a prezentat o ameliorare clinică progresivă până la externare, 7 zile mai târziu. La sfârșitul tratamentului anticoagulant, dispneea sa a revenit la nivelurile anterioare, iar presiunea sistolică a ventriculului drept estimată prin ecocardiografie s-a îmbunătățit. A fost comandată o nouă testare a funcției tiroidiene și a arătat TSH 4,1 UI/L; FT4 17 pmol/L; și FT3 3,1 pmol/L. În ciuda creșterii FT3 seric după tratamentul emboliei pulmonare, nivelurile sale au rămas sub valorile normale, probabil din cauza insuficienței cardiace ireversibile pe termen lung.

Interesele concurente

Autorii nu au nimic de dezvăluit.

Recunoștințe

Această lucrare a primit finanțare de la FAPESP (Fundația de Sprijinire a Cercetării din Sao Paulo, Grant nr. 2013/03295-1).

.