Ce ar trebui să fac diferit în cazul unei cataracte posterioare polare?

Cataracta polară posterioară reprezintă una dintre situațiile deosebit de dificile pentru chirurgul segmentului anterior. Afecțiunea, o afecțiune moștenită în mod dominant cu expresivitate variabilă, poate fi asociată cu defecte intraoperatorii în capsula posterioară. Deoarece afecțiunea este moștenită în mod dominant, de obicei ambii ochi sunt implicați și nu există o preferință de gen. Cu toate acestea, lenticonul posterior, un fenomen fizic similar, este mai tipic uniocular, are o tendință pentru sexul feminin și este în general diagnosticat în primul deceniu de viață. Publicațiile anterioare indică o probabilitate de până la 26% pentru o capsulă defectuoasă în momentul operației de cataractă.1 Nu este clar dacă defectul capsulei este preexistent sau se dezvoltă iatrogenic din cauza subțierii accentuate.

Se poate spune dacă capsula este defectă înainte de operație? Daljit Singh, un chirurg indian extraordinar de prolific, a descris un semn care, după părerea sa, indică un defect al capsulei. Semnul său este cel al unei serii de minicataracte satelit care înconjoară placa polară posterioară principală. În opinia sa, capsula cu defect congenital permite apei să pătrundă în materialul cristalinului și să inducă mici opacități secundare. În experiența mea chirurgicală, o capsulă defectă la un ochi se întâlnește cel mai adesea cu o capsulă defectă la al doilea ochi. De asemenea, cu cât pacientul prezintă simptome mai devreme în viață, cu atât este mai mare probabilitatea de a avea o capsulă defectă. În schimb, pacienții vârstnici cu cataractă polară posterioară în plus față de formarea cataractei nucleare sau a altor cataracte legate de vârstă, din experiența mea, tind să nu aibă capsule defecte.

Majoritatea pacienților cu cataractă polară posterioară prezintă simptome pe măsură ce încep să devină presbiopici, deoarece pierderea acomodării face echipă cu cataracta în evoluție în apropierea punctului nodal pentru a reduce semnificativ capacitatea de citire. Constatările fizice sunt, de cele mai multe ori, cele ale unui examen complet normal, cu excepția cataractei polare posterioare în formă de placă, care este tridimensională; aceasta poate avea aspectul unui puc de hochei (figura 23-1). Nu am fost impresionat de alte anomalii tipice la ochii cu cataractă polară posterioară.

Figura 23-1. Aspectul clasic al cataractei polare posterioare centrale.

În orice caz, din cauza înclinației pentru o capsulă posterioară defectuoasă într-o proporție semnificativă de cazuri, trebuie adaptată o strategie chirurgicală pentru a exclude complicațiile intraoperatorii grave în cazul în care apare ruptura capsulei. În plus, strategia va pregăti chirurgul pentru a face față rupturii capsulei în alte circumstanțe. Atunci când consiliez un astfel de pacient în vederea pregătirii pentru operație, petrec mult timp discutând despre riscul crescut și natura complicațiilor. Este posibil să petrec la fel de mult timp pe scaun discutând situația ca și timpul operațional pentru a rezolva problema.

Chirurgii experimentați ar trebui să se simtă confortabil cu anestezia topică/intracamerală; cu toate acestea, având în vedere probabilitatea unei intervenții chirurgicale prelungite, s-ar putea planifica strategii anestezice alternative și ar trebui să fie pregătiți să treacă la infiltrarea sub-Tenon în timpul operației.

Considerările privind incizia și astigmatismul sunt de rutină; cu toate acestea, ar trebui să se asigure că se creează o incizie autosigilantă pentru a evita micșorarea camerei anterioare pe măsură ce instrumentele sunt îndepărtate. Capsulorexisul anterior este de o importanță deosebită. În cazul în care capsula posterioară este defectă, este foarte benefică utilizarea capsulei anterioare rămase pentru a capta optica implantului (figura 23-2). Prin urmare, capsulorexisul trebuie să fie intact, bine centrat și ceva mai mic decât dimensiunea opticii planificate. În ceea ce privește parametrii fluidici ai mașinii, având în vedere riscul unui defect al capsulei posterioare, este înțelept să se reducă influxul în timpul operației. Ca urmare, debitul de aspirație și vidul trebuie, de asemenea, să fie reduse, în conformitate cu tehnica „slow motion” descrisă de Osher.1

Figura 23-2. Captarea optică. Buclele LIO sunt situate anterior de sacul capsulei, în timp ce optica a fost deplasată în mod deliberat în spatele capsulorexiei anterioare, creând o fixare stabilă.

Semnul distinctiv chirurgical în managementul cataractei polare posterioare este evitarea hidrodisecției, deoarece presiunea hidrostatică poate „sufla” capsula posterioară defectuoasă sau slăbită. În schimb, se folosește hidrodelinearea pentru a separa endonucleul de epinucleu și cortex. De regulă, endonucleul este moale și poate fi îndepărtat prin simpla emulsionare, fără a fi nevoie de rotație, care riscă să tensioneze capsula posterioară. În cazul în care nucleul este mai ferm, tăierea verticală și ridicarea jumătăților nucleare departe de epinucleu este o strategie de succes în general. În urma îndepărtării endonucleului, folosesc un dispozitiv vâscochirurgical oftalmologic dispersiv (OVD) pentru a diseca cortexul și epinucleul departe de capsula posterioară. În general, folosesc cantități mici în mai multe locuri, dar nu permit agentului să ajungă la polul posterior al cristalinului. Apoi, folosesc irigarea și aspirarea bimanuală (I/A) (acest lucru oferă un factor de siguranță în cazul în care capsula se deschide) pentru a îndepărta cortexul și epinucleul de pe fața periferică a sacului capsulei, lăsând în urmă placa polară posterioară până când tot restul materialului cristalinului a fost aspirat. În acest mod, în cazul în care capsula se deschide, puțin sau deloc material poate cădea în segmentul posterior. În cazul în care capsula rămâne intactă, intervenția chirurgicală este de rutină din acest punct încolo. Cu toate acestea, capsula va avea adesea mici fragmente de opacitate reziduală a cristalinului. Prefer să le las pe acestea și să deschid capsula cu laserul Nd:YAG postoperator, dacă este necesar.

Pe de altă parte, dacă apare o fisură în capsulă, chirurgul nu trebuie să retragă rapid piesele de mână din ochi. În schimb, flaconul de perfuzie trebuie coborât, doar dispozitivul de aspirare trebuie îndepărtat și trebuie adăugat aer sau OVD pentru a menține o cameră anterioară formată pe măsură ce piesa de mână de perfuzie este îndepărtată. Să sperăm că această strategie va împiedica mișcarea anterioară a vitrosului și extinderea defectului capsular; la rândul său, acest lucru poate permite chirurgului să transforme defectul într-o capsulorexie circulară posterioară. Cu toate acestea, din experiența mea, odată ce capsula se rupe, defectul se extinde rapid, deoarece capsula este mai subțire decât în mod normal. În prezența unui defect de capsulă, îndepărtez tot cortexul rămas cu un flux scăzut sau în mod bimanual „uscat”; cortexul rezidual, în special atunci când este amestecat cu vitros, poate induce inflamație pe termen lung și edem macular cistoid. De asemenea, este esențial să îndepărtez vitrosul din camera anterioară pe cale bimanuală; acest lucru poate fi facilitat de o abordare pars plana și de utilizarea colorației cu triamcinolon a vitrosului. Odată ce segmentul anterior este liber de corticală și vitros, se poate implanta o lentilă intraoculară, după cum dictează starea capsulelor anterioară/posterioară. Așa cum am menționat mai sus, prefer să plasez LIO în sulcusul ciliar și apoi să capturez optica în spatele capsulei anterioare. Viscoagentul este îndepărtat bimanual, fie cu I/A, fie cu vitrectorul automat. La fel ca în cazul tuturor operațiilor de cataractă, las ochiul la presiune intraoculară fiziologică și testez toate inciziile cu colorant fluoresceină pentru a asigura sigilarea ermetică.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Cataractele polare posterioare: o predispoziție la ruptura capsulară posterioară intraoperatorie. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.

.