Abscesele mari și bine definite, ca în acest caz, trebuie drenate chirurgical.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
O tânără de 15 ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu pleoapa superioară stângă umflată. Pacienta a recunoscut că s-a ciupit de un coș cu o săptămână înainte, iar pleoapa a devenit din ce în ce mai umflată în timp, cu o creștere exponențială a umflăturii în ultimele 24 de ore.
Când pacienta s-a prezentat la departamentul de urgență (DE), abia reușea să își deschidă ochiul stâng. Pleoapa era sensibilă, roșie și caldă la atingere.
Un consult oftalmologic a fost solicitat de către medicul de gardă. Înainte de sosirea noastră, a fost obținută o tomografie computerizată (CT) cu contrast intravenos. Pacientul avea o temperatură de 98,2° Fahrenheit. O hemogramă completă a arătat un număr ușor ridicat de leucocite.
Acuitatea vizuală a pacientului era de 20/20 la 3 metri la ochiul drept și de 20/30 la 3 metri la ochiul stâng. Pupilele erau egale, rotunde și reactive la lumină, fără defect pupilar relativ aferentă. Mușchii extraoculari aveau o amplitudine completă de mișcare fără durere la fiecare ochi. Corneea era clară, conjunctiva nu era injectată și nu exista drenaj din ochiul propriu-zis.
Pacientul a negat orice episoade anterioare de inflamație a pleoapelor. Ea a indicat că în trecutul recent a avut un abces similar la picior, pe care l-a drenat singură. Acesta s-a vindecat de la sine, fără complicații. Nu făcuse niciodată un examen oftalmologic complet. A negat orice infecție recentă a sinusurilor, febră, gripă sau proceduri dentare. Pacienta nu avea alergii cunoscute la medicamente. Ea nu lua niciun medicament.
Diagnostic, tratament
Knutson R
Pacienta a fost diagnosticată cu celulită preseptală a pleoapei superioare stângi, cu un abces palpebral focal. Înainte de sosirea noastră la Urgențe, s-a administrat ceftriaxonă intravenos. Tomografia computerizată a arătat o leziune focală de îmbunătățire a colecției de lichid în țesutul subcutanat superior și lateral adiacent, dar separat de glob. Leziunea măsura 25 mm pe 11 mm pe 18 mm. Nu existau fracturi și nici afectare a sinusurilor. Nu a existat nicio afectare postseptală.
Am incizat și drenat abcesul în timp ce pacientul era sub sedare procedurală. Nu s-a folosit anestezic local. S-a făcut o incizie orizontală cu ajutorul unui bisturiu numărul 11, iar sângele și puroiul au fost drenate din abces. Materialul supurativ a fost colectat și trimis la laboratorul de microbiologie pentru colorație Gram și cultură. Unguent oftalmic cu bacitracină a fost aplicat pe rană, care a fost lăsată deschisă pentru a facilita un drenaj suplimentar și pentru a permite vindecarea prin intenție secundară.
Pacientul a început un tratament oral cu amoxicilină-clavulanat 500 mg-125 mg de două ori pe zi. A fost instruită să continue antibioticul oral timp de 10 zile, să folosească unguent oftalmic de bacitracină pe pleoapă de trei ori pe zi și să ia ibuprofen dacă este necesar pentru durere. Compresele calde au fost recomandate de patru ori pe zi pentru a facilita drenajul. Pacienta a fost instruită să se prezinte la clinica noastră oftalmologică 2 zile mai târziu.
Follow-up
La întâlnirea de control, pleoapa pacientei era considerabil mai puțin umflată, iar ochiul ei era capabil să se deschidă mai complet. Rana nu se cicatrizase încă, dar nu mai drena. Rezultatele culturii au indicat Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) și faptul că pacienta era insensibilă la peniciline. Cu toate acestea, având în vedere că deja se îmbunătățise, pacienta a fost menținută pe amoxicilină-clavulanat oral pentru întreaga cură de 10 zile.
Această decizie a fost susținută de ghidurile pentru tratamentul celulitei preseptale cu MRSA. Dacă este prezentă o tulpină rezistentă și nu răspunde la tratamentul inițial cu amoxicilină-clavulanat, pacientul trebuie trecut la un medicament cu activitate împotriva MRSA, cum ar fi doxiciclină, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicină sau un antibiotic intravenos dacă infecția este mai severă. Deoarece pacientul din acest caz a răspuns la tratamentul cu amoxicilină-clavulanat, acest tratament a fost continuat.
Cultura a indicat, de asemenea, că organismul infecțios a fost sensibil la unguentul oftalmic cu bacitracină topică. Unguentul a fost, de asemenea, continuat. Este demn de remarcat faptul că, deoarece MRSA a devenit foarte răspândit în infecțiile cutanate, cele mai recente ghiduri pentru tratamentul celulitei preseptice recomandă utilizarea unui agent care este eficient împotriva MRSA ca primă linie de tratament.
Pacientul a revenit pentru o a doua programare de urmărire 4 zile mai târziu. La acest moment, se formase o crustă, iar pleoapa nu mai era umflată. Pacientul a fost instruit să nu scobească crusta și să continue să folosească unguent oftalmic cu bacitracină până la rezolvarea crustei. Ea a fost, de asemenea, instruită să completeze întreaga cură de 10 zile de amoxicilină-clavulanat pe cale orală.
Anatomie, fiziopatologie
Sepțiul orbital se extinde din periostul osului frontal și se introduce în placa tarsală a pleoapei. Acest țesut fibros împiedică infecția să pătrundă în orbită, unde ar avea acces la creier.
Celulita preseptală (sau periorbitală) este o infecție a țesuturilor pleoapelor situate anterior septului orbital. În schimb, celulita orbitală (sau postseptală) este o infecție a țesuturilor orbitale, localizate posterior de septul orbital. Celulita preseptală poate evolua spre celulită orbitală dacă există o ruptură a septului orbital.
Etiologie
Celulita preseptală poate fi cauzată de un hordeolum sau chalazion, dacriocistită acută, traumatisme, infecții cutanate extraoculare, sinuzită, infecții respiratorii sau otite. Celulita orbitală poate fi cauzată de sinuzită, traume sau infecții sistemice sau cauzată iatrogenic în timpul unei intervenții chirurgicale. De asemenea, poate fi cauzată de răspândirea infecțiilor periorbitale care implică fața, globul, sacul lacrimal sau dinții. Placa orbitală a osului etmoid, care este subțire ca hârtia (lamina papyracea), este adesea implicată în celulita orbitală, deoarece poate permite trecerea infecției prin osul etmoid subțire către orbită.
Patogenii comuni implicați în ambele afecțiuni includ Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex sau herpes zoster.
Facerea diagnosticului
Un pacient cu celulită preseptală sau orbitală se prezintă cu o pleoapă sensibilă, roșie, umflată și zona înconjurătoare. Pleoapa poate fi atât de umflată încât pacientul nu poate deschide ochiul. Dacă infecția este preseptală, ochiul nu va fi proptotic, nu va exista o restricție a mușchilor extraoculari, iar pacientul nu va avea dureri la mișcările oculare. Pupilele ar trebui să răspundă normal, fără defect pupilar aferent. De obicei, nu există sau există o injecție conjunctivală minimă. Adesea, o cauză externă este observabilă în celulita preseptală.
În schimb, un pacient cu celulită orbitală va avea durere la mișcările oculare, restricție a mușchilor extraoculari și proptosis. În plus, se observă de obicei injecție conjunctivală și chemoză. Pacientul poate avea strabism și diplopie ulterioară din cauza restricției mișcărilor mușchilor extraoculari. În cazurile severe, pacientul poate avea neuropatie optică cu un defect pupilar relativ aferentă. Pacientul va avea adesea febră și boli asociate.
Pentru a diferenția între celulita preseptală și cea orbitală, pacientul trebuie interogat cu privire la boli recente, infecții sinusale, intervenții chirurgicale sau lucrări dentare. Dacă se suspectează celulita orbitală, este indicată o tomografie computerizată a orbitei și a sinusurilor. CT-ul poate evidenția sinuzită sau formarea unui abces. Fără a obține o tomografie computerizată, clinicianul poate fi capabil să diferențieze celulita preseptală prin senzația de localizare la palpare. O hemogramă completă poate fi utilă pentru a determina dacă există o infecție generalizată. Rănile deschise și drenajul din răni trebuie să fie cultivate.
Regim de tratament tipic
Celulita preseptală se tratează cu antibiotice orale. În mod tradițional, amoxicilina-clavulanat a fost utilizat în mod obișnuit ca tratament de primă linie. Cefalosporinele de a treia generație, cum ar fi cefpodoxima și cefdinir, sunt, de asemenea, utilizate în mod obișnuit. În cazul în care pacientul este alergic la penicilină, se poate utiliza trimetoprim-sulfametoxazol sau moxifloxacin. Dacă se suspectează prezența MRSA, trebuie prescris trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclină sau clindamicină.
Cele mai recente ghiduri recomandă utilizarea unui agent eficient împotriva MRSA ca tratament de primă linie, din cauza prevalenței ridicate a MRSA în cazurile de celulită preseptală. Cu toate acestea, nici doxiciclina și nici trimetoprim-sulfametoxazol nu sunt eficiente împotriva unor tulpini de infecții streptococice, iar doxiciclina nu trebuie utilizată la copii. Prin urmare, recomandarea actuală este fie de a prescrie clindamicină singură, fie trimetoprim-sulfametoxazol în plus față de amoxicilină-clavulanat, cefpodoximă sau cefdinir.
Cazurile grave de celulită preseptală sau cazurile suspecte de celulită orbitală necesită de obicei spitalizare cu antibiotice intravenoase. Pacientul trebuie urmărit zilnic până la ameliorare și apoi la intervale regulate scurte până la rezolvare.
Celulita orbitală se tratează cu antibiotice intravenoase cu spectru larg, iar pacientul trebuie internat în spital. Agenții pot include ampicilină-sulbactam, piperacilină-tazobactam, ceftriaxonă, moxifloxacină sau metronidazol. Dacă se suspectează MRSA, se pot utiliza trimetoprim-sulfametoxazol, tetracicline, vancomicină sau clindamicină.
Pacientul trebuie reevaluat de mai multe ori pe zi cât timp este internat în spital. Atunci când celulita orbitală a prezentat o ameliorare măsurabilă, pot fi inițiate antibioticele orale, iar antibioticele intravenoase pot fi întrerupte.
Abscesele mari și bine definite, așa cum a avut pacientul din cazul nostru, trebuie drenate chirurgical. Poate fi necesară o intervenție chirurgicală și un drenaj sinusal dacă există o afectare a sinusurilor. În orice situație, dacă nu se observă nicio ameliorare a stării pacientului în decurs de 1 sau 2 zile, este indicată o repetare a tomografiei computerizate și o hemogramă completă.
- Clark WN. Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.
- Gappy C, Archer S, Barza M. Celulita preseptală. Site-ul UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Actualizat la 21 decembrie 2015. Accesat la 11 aprilie 2016.
- Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
- Holdeman NR. Celulita preseptală/celulita orbitală. În: B: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, eds. Ocular Therapeutics Handbook. Ed. a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
- Celulită preeptală, celulită orbitală. În: Oribilitatea orbitală: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Ediția a 6-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.
- Pentru mai multe informații:
- Rachel Knutson, BA, intenționează să absolve anul acesta Universitatea Pacific. Ea poate fi contactată la [email protected].
- Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, profesează la Mayo Clinic Health System din Albert Lea, Minn. și este membru al Comitetului editorial al revistei Primary Care Optometry News. El poate fi contactat la Mayo Clinic Health System; [email protected].
Disponibilități: Knutson și Skorin nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
.