Complicații ale medicamentelor psihiatrice

I. Problemă/provocare.

Spitalierii sunt adesea solicitați să consulte pacienții psihiatrici internați și să co-gestioneze afecțiunile medicale preexistente. În plus, aproximativ 30-60% dintre pacienții internați au comorbidități psihiatrice. Având în vedere că majoritatea acestor pacienți primesc medicamente psihiatrice, este important ca spitaliștii să fie bine versați în ceea ce privește complicațiile medicamentelor psihiatrice. Complicațiile medicamentelor psihiatrice variază de la ușoare până la cele care amenință viața și includ:

• Efecte secundare frecvente

• Răspunsuri adverse grave la medicamente

• Interacțiuni medicamentoase

• Sindroame de intoxicație

• Sindroame de retragere

II. Identificarea comportamentului țintă

O reacție adversă la medicament este definită ca un răspuns la medicament care nu este intenționat și care apare la doza utilizată în mod normal pentru profilaxie, diagnostic sau terapie. Prin urmare, o reacție adversă la medicament este un eveniment advers cu o legătură de cauzalitate cu un medicament. Poate fi dificil să se determine dacă un medicament cauzează un eveniment advers specific și care medicament specific este de vină. Pentru a face acest lucru, spitaliștii trebuie să înțeleagă natura, gravitatea, cauzalitatea și gestionarea reacțiilor adverse la medicamente asociate cu tratamentul farmacologic psihiatric.

Medicamente antidepresive

Efecte secundare frecvente: tulburări gastrointestinale (GI), somnolență, insomnie, creștere în greutate și disfuncție sexuală

Reacții adverse medicamentoase grave: sindrom de sindrom al hormonului antidiuretic inadecvat (SIADH), sindrom serotoninic (caracterizat prin agitație, tahicardie, febră, mioclonus și ataxie)

Interacțiuni medicamentoase:

• Sindromul serotoninei: utilizarea concomitentă a inhibitorilor de monoaminooxidază (MAO) sau a altor medicamente serotoninergice (linezolid, tramadol, medicamente antimigrenă și anticonvulsivante, suplimente pe bază de plante, medicamente ilicite și multe altele)

Sindromul de retragere: retragerea bruscă poate duce la iritabilitate, dezechilibru, simptome asemănătoare gripei, simptome gastrointestinale, parestezii și tulburări de somn

(venlafaxină, desvenlafaxină, duloxetină, și levomilnacipran)

Profilul efectelor secundare este foarte asemănător cu cel al ISRS, cu următoarele excepții

• Incidență mai mică a disfuncțiilor sexuale

.

• Poate duce la hipertensiune arterială

• Levomilnacipranul are mai mult efect noradrenalinic, deci poate crește frecvența cardiacă și tensiunea arterială

(izocarboxazid, fenelzină)

Efecte secundare frecvente: cefalee, uscăciune a gurii, tulburări gastrointestinale, hipotensiune ortostatică, creștere în greutate, disfuncție sexuală

Răspunsuri adverse grave ale medicamentului: transaminaze hepatice crescute, deficit de piridoxină care determină parestezii și slăbiciune

Interacțiuni medicamentoase:

• Criză hiperadrenergică: utilizarea concomitentă de agoniști adrenergici sau consumul de alimente care conțin tiramină

  (caracterizată prin cefalee occipitală, greață, vărsături, diaforeză, tahicardie și hipertensiune arterială severă)

• Sindromul serotoninei

Sindromul supradozajului:

• Supradozajul cu inhibitori de MAO este destul de periculos, cu rate de deces mai mari decât la alte antidepresive

• Poate duce la sindrom serotoninic, excitabilitate neuromusculară, convulsii, aritmii și colaps cardiovascular

(amitriptilină, nortriptilină, clomipramină, etc.)

Efecte adverse frecvente: sedare, tulburări gastrointestinale, disfuncții sexuale, hipotensiune ortostatică, efecte anticolinergice și disfuncții sexuale

Reacții adverse grave ale medicamentului: aritmie (antiaritmic de clasa I): poate duce la prelungirea intervalelor PR, QRS și QT, ducând la bloc cardiac sau aritmii ventriculare, risc crescut de infarct miocardic

Interacțiuni medicamentoase:

• Sindromul serotoninei dacă se utilizează cu inhibitori MAO

Sindromul supradozajului: exagerarea reacțiilor adverse frecvente cu sedare, delir anticolinergic, hipotensiune arterială, precum și aritmii ventriculare cu risc vital

Vilazodona este un inhibitor al recaptării serotoninei și agonist parțial al receptorilor 5-HT1A.

• Efecte secundare frecvente: Reacții adverse gastro-intestinale (diaree, greață, vărsături); cefalee

• Interacțiuni medicamentoase:sindromul serotoninei

Vortioxetina este un inhibitor al recaptării serotoninei, agonist al receptorilor 5-HT1A, agonist parțial al 5-HT1B, de asemenea antagonist al 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7

• Efecte secundare frecvente: greață, vărsături, insomnie

• Interacțiuni medicamentoase: sindrom serotoninic

Bupropionul este un inhibitor al recaptării dopaminei și norepinefrinei

• Efecte secundare frecvente: gură uscată, constipație, insomnie, pierdere în greutate

• Răspunsuri adverse grave la medicamente: convulsii (de obicei doze >300-450 mg/zi, mai frecvente cu formula cu eliberare imediată decât cu cea cu eliberare prelungită)

Reacții adverse frecvente: oboseală în timpul zilei, amețeli, greață, slăbiciune și ataxie

Răspunsuri adverse grave la medicamente: amnezie anterogradă, risc crescut de accidente de autovehicule și leziuni accidentale, risc crescut de căderi la vârstnici și depresie respiratorie

Interacțiuni medicamentoase:

• Utilizarea concomitentă cu antihistaminice și alcool poate intensifica sedarea, ataxia și depresia respiratorie

Sindromul de supradozaj: poate determina sedare, delir, ataxie, ataxie, depresie respiratorie, hipotensiune și comă. Poate fi fatal.

Sindromul de sevraj este similar cu sevrajul la alcool:

• Sevraj ușor: anxietate, tremor, diaforeză, tahicardie și hipertensiune

• Confuzii

• Delirium tremens: instabilitate autonomă, delir, psihoză

Efecte secundare comune: sedare, tremor, tulburări gastrointestinale, hipotiroidism, creștere în greutate

Răspunsuri adverse grave ale medicamentului: insuficiență renală, diabet insipid nefrogen, polidipsie, hipocalcemie, încetinirea nodului sinoatrial, blocaj atrioventricular

Sindrom de supradozaj: sedare severă, delir, mioclonus, convulsii și aritmie

Reacții adverse frecvente: sedare, tremor, tulburări gastrointestinale, alopecie, creștere în greutate

Răspunsuri adverse grave ale medicamentului: pancreatită, transaminaze hepatice crescute, trombocitopenie, leucopenie

Sindrom de supradozaj: depresie a sistemului nervos central (SNC)

Sindromul de abstinență: risc de convulsii

Efecte adverse frecvente: sedare, tremor, ataxie, diplopie, tulburări gastrointestinale, erupție benignă ușoară

Răspunsuri adverse grave ale medicamentului: Sindrom Stevens-Johnson, SIADH, transaminaze hepatice crescute. anemie aplastică, conducere cardiacă încetinită

Supradozaj: severitate crescută a reacțiilor adverse neurologice, bloc atrioventricular de grad înalt, comă

Retragerea: risc de convulsii

Reacții adverse frecvente: cefalee, greață, erupții cutanate, inclusiv eritem multiform

Răspunsuri adverse grave: sindrom de hipersensibilitate (inclusiv DRESS – vezi capitolul pentru detalii complete), sindrom Stevens-Johnson, necroliză epidermică toxică

(haloperidol, clorpromazină, flufenazină, etc.)

Efecte adverse frecvente: creștere în greutate, fotosensibilitate, disfuncție sexuală, hiperprolactinemie, ortostatism

Răspunsuri adverse grave la medicamente: distonie acută, diskinezie tardivă, simptome extrapiramidale (parkinsonism indus de antipsihotice), sindrom neuroleptic malign (SNM), prelungire QT

Sindrom de supradozaj: letargie, delir, aritmii cardiace, hipotensiune arterială, simptome extrapiramidale pronunțate (EPS), convulsii și deces

Efectele secundare variază în funcție de fiecare medicament din această clasă:

• Toate au un risc mai mic de discinezie tardivă și de efecte secundare extrapiramidale în comparație cu antipsihoticele tipice

• Cele mai multe determină o creștere semnificativă în greutate și efecte secundare metabolice (intoleranță la glucoză și hiperlipidemie)

• Avertisment pe caseta neagră: risc crescut de evenimente cardiovasculare și deces la utilizarea antipsihoticelor atipice la pacienții cu demență

Efecte secundare frecvente: amețeli, ortostatism, cefalee, creștere în greutate, intoleranță la glucoză

Răspunsuri adverse grave la medicamente: EPS, hiperprolactinemie, sindrom neuroleptic malign

Sindrom de supradozaj: hipotensiune arterială, sedare

Efecte secundare frecvente: amețeli, sedare, cefalee, tulburări gastrointestinale, creștere în greutate foarte mică și intoleranță la glucoză

Răspunsuri adverse grave la medicamente: EPS (rar), prelungirea QT este frecventă, dar un singur caz de torsade în literatura de specialitate

Sindrom de supradozaj: sedare și disartrie; fără cardiotoxicitate

Efecte adverse frecvente: cefalee, anxietate, acatisie, tulburări GI

Răspunsuri adverse grave la medicamente: EPS (altele decât acatisia) sunt rare; hiperprolactinemia, intoleranța la glucoză, creșterea în greutate, sindromul neuroleptic malign nu sunt, de asemenea, frecvente

Sindromul de supradozaj: sedare, vărsături, tremor, hipotensiune ortostatică; fără cardiotoxicitate

Reacții adverse frecvente: sedare, uscăciune a gurii, constipație, amețeli, ortostatism, tremor, creșterea apetitului, creștere frecventă în greutate, hiperlipidemie

Răspunsuri adverse grave la medicamente: EPS, hiperprolactinemia și NMS sunt rare, creșterea de șase ori a apariției diabetului zaharat, cetoacidoza diabetică (DKA) a fost raportată în prima lună de tratament, creșterea transaminazelor hepatice cu risc de evoluție spre insuficiență hepatică

Sindrom de supradozaj: letargie; fără cardiotoxicitate

Efecte secundare comune: efecte secundare anticolinergice, sedare, hipotensiune ortostatică, sialoree; în primele săptămâni inițiale de tratament, febra și tahicardia induse de medicament sunt frecvente

Răspunsuri adverse severe la medicament: reacții adverse metabolice similare cu olanzapina, agranulocitoză, convulsii, miocardită, cardiomiopatie, transaminaze hepatice crescute și sindrom neuroleptic malign

Sindrom de supradozaj: delir, letargie, tahicardie, hipotensiune arterială și insuficiență respiratorie; pot apărea aritmii cardiace și convulsii, iar supradozajul poate fi fatal

Antipsihoticele atipice mai noi includ a senapina, lurasidona, iloperidona, cariprazina și brexpiprazolul

III. Descrieți o abordare/metodă pas cu pas a acestei probleme.

Etapa 1: Înțelegeți definiția reacțiilor adverse ale medicamentelor

Etapa 2: Înțelegeți definiția reacțiilor adverse ale medicamentelor

: Înțelegeți și documentați natura reacțiilor adverse

• Începutul semnelor și simptomelor

• Descrierea semnelor și simptomelor

• Istoric de reacții similare

• Revizuirea completă a listei actuale de medicamente și modificări

Etapa 3: Înțelegeți și documentați natura reacțiilor adverse: Identificarea și documentarea severității reacției medicamentoase

• Valorile critice de laborator, semnele vitale sau rezultatele examenului fizic

• Identificarea sindroamelor de toxicitate medicamentoasă severă

Etapa 4: Identificați forța relației de cauzalitate dintre medicament și evenimentul advers

Aceasta necesită luarea în considerare a relației temporale dintre inițierea medicamentului sau ajustarea dozei și apariția simptomelor, precum și consecvența dintre semne și simptome și efectele secundare cunoscute ale unui anumit medicament. Utilizați următorul set de criterii pentru a evalua gradele de certitudine că un eveniment este legat de un medicament.

Certitudine

• Se produce într-o relație temporală plauzibilă cu administrarea medicamentului

• Nu poate fi explicată prin boală concomitentă sau alte medicamente sau substanțe chimice

• Rezolvarea corespunzătoare a evenimentului clinic prin retragerea medicamentului

.

• Reapariția simptomelor odată cu reintroducerea medicamentului

Probabil/probabil

• Se produce într-o secvență de timp rezonabilă după administrarea medicamentului

• Este puțin probabil să fie atribuit unei boli concomitente sau altor medicamente sau substanțe chimice

• Să urmeze o răspuns rezonabil din punct de vedere clinic la retragere (deconsumare)

• Nu este necesar să se furnizeze informații despre reconsumare pentru a îndeplini această definiție

Posibil

• Se produce într-o secvență de timp rezonabilă după administrarea medicamentului

• Poate fi, de asemenea, explicat de o boală concomitentă sau de alte medicamente sau substanțe chimice

• Informațiile privind retragerea medicamentului pot lipsi sau pot fi neclare

Inprobabil

• Relația temporală cu administrarea medicamentului face improbabilă o relație cauzală

• Procesul de boală subiacent, medicamente sau substanțe chimice oferă o explicație mai plauzibilă a evenimentului clinic

Etapa 5: Gestionați reacția adversă

• Întrerupeți medicația incriminată

• Tratați efectele secundare

• Să urmăriți efectele secundare clinice, cum ar fi rezolvarea agranulocitozei după întreruperea clozapinei

Etapa 6: Documentați gravitatea și cauzalitatea unui medicament și descrieți evenimentul în fișa pacientului

Etapa 7: Raportați evenimentele medicamentoase grave și neașteptate

IV. Capcane comune.

Medicamentele psihiatrice sunt utilizate în mod obișnuit la pacienții spitalizați. Deși acestea joacă un rol important în îngrijirea medicală, este imperativ să se ia în considerare potențialele lor complicații. Din cauza complexității pacienților spitalizați, recunoașterea manifestărilor clinice caracteristice poate fi dificilă. În aceste cazuri, întreruperea unui medicament incriminat, tratarea intoxicației sau gestionarea sindroamelor de sevraj pot salva vieți. Pe de altă parte, efectele secundare ușoare pot fi adesea gestionate în mod suportiv sau prin reducerea și/sau divizarea dozei, mai degrabă decât prin oprirea totală a medicației. În cele din urmă, întregul regim de medicație trebuie analizat în conjuncție, deoarece unele reacții adverse rezultă mai degrabă din interacțiunile medicament-medicament decât din efectele unui singur medicament în mod izolat.

V. Standarde naționale, indicatori de bază și măsuri de calitate.

Administrația americană pentru alimente și medicamente (FDA) a înființat un sistem de raportare voluntară pentru medici, denumit MedWatch, care încurajează și facilitează raportarea reacțiilor adverse grave și neașteptate la medicamente. Formularele MedWatch pot fi obținute de pe site-ul FDA (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). FDA definește o reacție gravă ca fiind o reacție care are ca rezultat decesul, o experiență care pune viața în pericol, o spitalizare prelungită sau inițială, o dizabilitate semnificativă sau persistentă sau o anomalie congenitală.

Comisia comună cere spitalelor să aibă proceduri scrise pentru raportarea, evaluarea și monitorizarea reacțiilor adverse la medicamente (ADR). În plus, aceasta cere instituțiilor să aibă un mijloc prin care ADR-urile pot fi utilizate pentru a îmbunătăți îngrijirea pacienților.

VI. Care sunt dovezile?

Riedl, M, Casillas, A. „Reacții adverse la medicamente: tipuri și opțiuni de tratament”. Am Fam Physician. vol. 68. 2003. pp. 1791-1790.

Smith, F, Wittmann, C, Stern, T. „Medical complications of psychiatric treatment”. Crit Care Clin. vol. 24. 2008. pp. 635-656.

Sahli, ZT, Banerjee, P, Tarazi, FI. „The Preclinical and Clinical Effects of Vilazodone for the Treatment of Major Depressive Disorder”. Expert Opin Drug Discov. vol. 11. 2016 mai. pp. 515-23.

Heitmiller, DR. „Sindromul serotoninei: o revizuire concisă a unei stări toxice”. R I Med J (2013). vol. 97. 2014 Jun 2. pp. 33-5.

Baldwin, DS, Chrones, L, Florea, I. „The safety and tolerability of vortioxetine: Analysis of data from randomized placebo-controlled trials and open-label extension studies”. J Psychopharmacol. vol. 30. 2016 Mar. pp. 242-52.