Epidemiologie
Conjunctivita adenovirală (Ad-CS), cunoscută și sub numele de „ochi roz”, este una dintre cele mai frecvente infecții oculare la nivel mondial. Ad-CS este foarte simptomatică, provocând disconfort, lăcrimare, umflarea pleoapelor, fotofobie și scăderea vederii. Aproximativ 15%-35% dintre pacienți dezvoltă infiltrate corneene subepiteliale care pot progresa până la afectarea permanentă a vederii. Din cauza potențialului epidemic al unor serotipuri adenovirale, Ad-CS este o afecțiune care trebuie raportată în Germania și Japonia.1,2
Erupțiile de conjunctivită virală nu cruță naționalitatea, vârsta, sexul sau clasa socială.3-6 Pacienții cu conjunctivită acută se prezintă de obicei la un furnizor de asistență medicală primară și se estimează că reprezintă până la 2% din practica unui medic generalist.7 Se estimează că managementul medical al Ad-CS costă 670 de milioane de dolari anual, pacienții pierzând 5 sau mai multe zile de muncă sau de școală pentru fiecare infecție.8
Ad-CS este mai contagioasă decât alte forme de conjunctivită (sau chiar decât alte afecțiuni virale, inclusiv virusul herpes simplex sau virusul imunodeficienței umane), parțial datorită capacității virusului de a rămâne infecțios în stare desecată timp de săptămâni la temperatura camerei.9
Adenovirusurile nu au bistrat lipidic extern și sunt foarte rezistente la dezinfecție.10 Virusul se transmite direct prin picături sau frotiuri de fluide corporale infectate, în principal lacrimi sau secreții respiratorii, și prin fomite pe prosoape, mânere de ușă, săpun, tejghele, instrumente, picături de ochi și ochelari. Mâinile a aproape 50% dintre pacienții cu Ad-CS care s-au prezentat pentru îngrijiri au fost pozitive la cultură.11 Perioada de contagiune durează aproximativ 3 săptămâni.1 Perioada de incubație pentru Ad-CS este de aproximativ 10 zile (intervalul 7-16 zile) înainte de debutul simptomelor. Simptomele persistă, de obicei, timp de 7 până la 28 de zile.
Studiile raportează că majoritatea ochilor sunt testați negativ la cultură până la 13 zile de la debutul simptomelor.12,13 Durata și severitatea simptomelor și a complicațiilor diferă între cele peste 20 de serotipuri de adenovirus asociate cu conjunctivita; cu toate acestea, serotipurile 8, 19, 37 și 53 sunt cunoscute ca având cel mai mare potențial epidemic.14
Continuare: Dificultăți de diagnosticare
Dificultăți de diagnosticare
Cercetarea unui tratament eficient al Ad-CS a fost serios îngreunată de lipsa unor indicatori de diagnostic clar care să diferențieze Ad-CS de alte cauze de conjunctivită. Proporția de conjunctivită infecțioasă datorată infecțiilor virale a fost raportată undeva la 20%-70% și se crede că 65%-90% se datorează adenovirusurilor. Etiologia conjunctivitei acute este adesea făcută pe baza semnelor și simptomelor clinice, dar acuratețea diagnosticului este mai puțin decât stelară, variind între 40%-72%.
Întrebarea de diagnostic a Ad-CS poate fi rezolvată prin disponibilitatea primului test point-of-care, Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector, distribuit de Nicox. AdenoPlus, care are aprobarea FDA, o derogare CLIA și un cod CPT, produce un „da/nu” bivariat pentru prezența antigenului de adenovirus până la o limită inferioară de 40-50 de virioni. Sensibilitatea sa a fost de 85% (29 din 34) și specificitatea a fost de 98% (89 din 91) în comparație cu qPCR într-un eșantion de 128 de pacienți consecutivi cu conjunctivită acută.15
Cu toate acestea, acuratețea sa a fost pusă sub semnul întrebării de un studiu efectuat pe 9 pacienți testați atât cu AdenoPlus, cât și cu qPCR. AdenoPlus a dat citiri negative la 6 din 9 ochi cu titruri ridicate de adenovirus qPCR și citiri pozitive la 3 pacienți cu titruri zero prin PCR.16
Tratament
În prezent nu există medicamente care să fie aprobate de FDA pentru a fi utilizate în managementul Ad-CS. Utilizarea ganciclovirului topic (Zirgan, Bausch + Lomb) este în curs de investigare, dar caracteristicile structurale adenovirale se pot dovedi prea rezistente pentru acest agent antiviral.
Tratamentul ideal pentru Ad-CS ar fi sigur, eficient, cu costuri reduse și accesibil pe scară largă. Betadina oftalmică 5% (povidonă iodată, Alcon) îndeplinește aceste criterii. Melton și Thomas au raportat că, de când au început să folosească protocolul unic, în cabinet, de Betadină 5% „…nu am avut niciun pacient care să continue să dezvolte legendarele infiltrate subepiteliale. „17
Există dovezi preliminare din studiile in vivo pe animale și la om,18-20 dar un studiu clinic definitiv care să determine eficacitatea Betadinei împotriva Ad-CS nu a fost încă efectuat. Din punct de vedere anecdotic, practicienii care utilizează Betadine în mod regulat sunt adepții eficacității sale. Profilul de siguranță al Betadinei a fost demonstrat în decenii de utilizare ca antiseptic topic la nou-născuți, copii și adulți. Costul unui flacon de 30 ml de Betadină oftalmică 5% de unică folosință este de aproximativ un sfert din costul unui tub de 5gm de ganciclovir.
Urgența unui studiu clinic randomizat cu Betadină oftalmică 5% crește pe măsură ce tot mai mulți furnizori de servicii oftalmologice adoptă utilizarea off-label a Betadinei pentru tratamentul Ad-CS. Dovezile unui studiu randomizat bine conceput, indiferent dacă rezultatul este fără efect sau pozitiv, ar avea un impact ridicat asupra sănătății publice. Un rezultat pozitiv al unui studiu privind un singur tratament cu Betadine în cabinet ar putea revoluționa managementul Ad-CS.
Peste toate studiile clinice cu Betadine au demonstrat o rezolvare mai rapidă a bolii în comparație cu martorii care au primit îngrijire standard. Într-o serie de 36 de pacienți, Abel a afirmat că 83% au raportat o diminuare a umflăturii palpebrale și o diminuare a crustei la 1 zi după tratamentul cu Betadine 10% sau 2 zile de Betadine 5% utilizat de 3 ori pe zi. Marea majoritate a pacienților, 94%, au raportat o „ameliorare marcantă” a simptomelor în decurs de 24 până la 48 de ore de la tratament.7
Într-un studiu prospectiv efectuat pe 61 de pacienți care au folosit Betadine 2% de 4 ori pe zi timp de 7 zile, 46% s-au recuperat complet în decurs de o săptămână, iar 77% au raportat „absența disconfortului ocular general” în decurs de 7 zile.6 În prezent, este în curs de desfășurare un studiu pe internet, necontrolat și nemascat cu Betadine. Toate aceste studii sunt necontrolate, necontrolate, nemascate sau ambele.
Continuare: Utilizare anecdotică
Utilizare anecdotică
În ciuda lipsei unor studii clinice bine concepute, utilizarea Betadinei în managementul Ad-CS este larg răspândită în rândul clinicienilor.
În 2013, optometriștii și oftalmologii de la șapte întâlniri clinice au fost chestionați folosind fie sisteme de răspuns al publicului (clickers), fie sondaje pe hârtie cu privire la utilizarea Betadinei. Dintre cele 649 de răspunsuri, 29,3 % dintre practicieni au utilizat Betadina cel puțin o parte din timp în regimul lor de gestionare a Ad-CS (a se vedea figura 1).
Dintre cei care au utilizat Betadina, aproximativ 23 % au raportat că o folosesc pentru cel puțin 76 % dintre pacienții lor care prezintă Ad-CS (a se vedea figura 2).
Acest lucru indică faptul că cei care au considerat Betadina ca fiind o opțiune de tratament viabilă o încorporează în cea mai mare parte sau în totalitate. Întrebări suplimentare au fost adresate participanților la un curs prezentat de doctorii Melton și Thomas la Academia Americană de Optometrie. Participanții au fost întrebați despre utilizarea AdenoPlus pentru a ajuta la diagnosticarea conjunctivitei acute. Doar 10% dintre cei 340 de participanți au raportat utilizarea acestui test point-of-care (a se vedea figura 3).
Cei care foloseau Betadine în gestionarea Ad-CS au fost mai predispuși să includă AdenoPlus (15,4% față de 6,3% dintre cei care nu foloseau Betadine), așa cum este ilustrat în figura 4.
Au existat unele diferențe în ceea ce privește frecvența utilizării AdenoPlus în funcție de frecvența utilizării Betadine. La cei care au utilizat Betadine în cel puțin 76% din cazurile lor de Ad-CS, AdenoPlus a fost utilizat în proporție de 33,3%, care a fost cea mai mare utilizare dintre toate grupurile (a se vedea figura 5).
Până când cercetările nu vor oferi un răspuns definitiv dacă Betadine este eficient sau nu, acesta pare un regim de tratament rezonabil de încercat atunci când acești pacienți se prezintă în primele zile de la debutul infecției. Este rapid, ieftin și are potențialul de a reduce semnificativ durata infecției unui pacient. Decizia de a utiliza Betadine poate fi ghidată de rezultatele AdenoPlus, care ar trebui să îmbunătățească acuratețea clinicianului în diagnosticarea Ad-CS.ODT
1. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Keratoconjunctivita epidemică: situația actuală și recomandări pentru prevenire și tratament. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Epidemic keratoconjunctivitis in a chronic care facility: risk factors and measures for control. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiologia keratoconjunctivitei epidemice. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. Un focar de keratoconjunctivită epidemică într-o unitate pediatrică din cauza adenovirusului de tip 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Posibile consecințe ale strângerii de mână cu pacienții dumneavoastră cu keratoconjunctivită epidemică. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. Un studiu clinic prospectiv și mascat al trifluridinei, dexametazonei și lacrimilor artificiale în tratamentul keratoconjunctivitei epidemice. Cornee. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Izolații oculari adenovirali demonstrează diferențe dependente de serotip în ceea ce privește titlurile de infectivitate in vitro și evoluția clinică. Cornee. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensibilitatea și specificitatea testului AdenoPlus pentru diagnosticarea conjunctivitei adenovirale. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inactivarea virusurilor umane de către povidona iodată în comparație cu alte antiseptice. Dermatologie. 1997;195 Suppl 2:29-35.
.