Diverticulii esofagieni

I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

Diverticulele esofagiene apar în tot esofagul. Atunci când se găsesc în esofagul proximal sunt denumite diverticule Zenker și sunt rezultatul slăbiciunii musculaturii din „triunghiul lui Killian”. Situată în hipofaringele posterior, această zonă este deosebit de sensibilă la presiuni esofagiene crescute, care pot fi observate în dismotilitatea esofagiană și în disfuncția Sfincterului Esofagian Superior. Acest mecanism de formare a diverticulilor este descris ca pulsiune. Diverticulii lui Zenker nu sunt „adevărați” diverticuli în sensul că nu sunt implicate toate nivelurile peretelui esofagian, doar mucoasa herniază printr-o zonă slabă a musculaturii.

Diverticulele esofagiene medii pot fi fie congenitale, fie dobândite. Diverticulele dobândite pot fi fie diverticule de pulsație, fie ceea ce se numește diverticule de tracțiune. Diverticulele de tracțiune se formează atunci când forțele exterioare din mediastin trag asupra peretelui esofagian. Acest lucru este cel mai frecvent întâlnit în prezența unei limfadenopatii mediastinale secundare fie unei infecții (histoplasmoză, tuberculoză), fie unei malignități.

De asemenea, diverticulii esofagieni distali (diverticulii epifrenici) apar în prezența unor presiuni esofagiene crescute ca urmare a dismotilității și a disfuncției Sfincterului Esofagian Inferior (achalazie, LES hipertensiv). Ca și Zenkers, diverticulii epifrenici sunt de asemenea pseudodiverticule.

II. Confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are diverticulă esofagiană?

Diverticulele esofagiene se diagnostichează prin înghițitură cu bariu. Bariul umple diverticulii și poate dezvălui, de asemenea, o parte din motilitatea esofagiană anormală implicată în formarea diverticulilor.

A. Istoric Partea I: Recunoașterea tiparelor:

Diverticulele esofagiene pot fi asimptomatice. Cu toate acestea, atunci când sunt simptomatice, pacienții pot avea o varietate de plângeri care variază de la disfagie ușoară până la regurgitare recurentă și aspirație.

Pacienții simptomatici cu Zenker se plâng în mod obișnuit de halitoză, disfagie, senzație de masă în gât și regurgitare pe măsură ce diverticulul se umple cu alimente nedigerate. Ocazional, Zenker poate deveni suficient de mare pentru a comprima și obstrucționa esofagul. Pot apărea complicații pulmonare ale regurgitării și aspirației recurente, inclusiv tuse cronică, pneumonie și chiar abces pulmonar.

Diverticulele de tracțiune esofagiană medie tind să fie mici și asimptomatice.

Diverticulele de tracțiune esofagiană medie și cele epifrenice apar de obicei în cadrul unor tulburări de motilitate concomitente. Simptomele provenite de la diverticul sunt dificil de discernut de cele legate de tulburarea de motilitate și includ disfagia, regurgitarea, aspirația și durerea toracică.

B. Istoric Partea 2: Prevalența:

Diverticulele esofagiene se prezintă la pacienții mai în vârstă, în general la cei cu vârsta peste 50 de ani. Toate subtipurile sunt diagnostice rare. Zenkers are o prevalență estimată de 0,01 până la 0,11% și este cel mai frecvent dintre diverticulele esofagiene.

C. Istoric Partea 3: Diagnostice concurente care pot mima diverticulii esofagieni.

• Înelele esofagiene

• Pânze esofagiene

• Stricturi esofagiene

• Achalasie

• GERD

• Cancer esofagian

.

• Spasm esofagian

• Spasm esofagian

Toate diagnosticele de mai sus pot fi dificil de distins de un potențial diverticul esofagian prin anamneză și examen fizic și pot necesita înghițitură cu bariu, manometrie, manometrie, endoscopie sau monitorizarea pH-ului pentru a face distincția.

D. Constatări la examenul fizic.

Examinarea fizică a pacienților cu diverticul esofagian este de obicei normală, dar în cazurile avansate poate evidenția o masă în gât, cașexie și dovezi de complicații pulmonare.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

N/A

Ce studii de laborator (dacă este cazul) trebuie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?

Testele de laborator nu sunt utile în diagnosticarea diverticulilor esofagieni.

Ce studii imagistice (dacă există) trebuie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?

Diverticulele esofagiene pot fi observate întâmplător la radiografia toracică, tomografia computerizată (CT) și endoscopia. Cu toate acestea, deglutiția cu bariu este testul de diagnostic indicat atunci când se suspectează un diverticul esofagian, indiferent dacă se simte că acesta se află în esofagul proximal, mediu sau distal.

După ce diagnosticul a fost pus, pacienții pot avea nevoie de manometrie esofagiană și de monitorizarea pH-ului pentru a evalua gradul de dismotilitate esofagiană subiacentă și refluxul pentru a ghida intervenția chirurgicală. Endoscopia trebuie întreprinsă cu precauție atunci când se evaluează un pacient pentru disfagie dacă se consideră că diverticulul este o posibilitate. EGD efectuată la un pacient cu un diverticul esofagian crește riscul de perforație.

F. Teste diagnostice suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

N/A

III. Managementul implicit.

Tratamentul tradițional al diverticulilor esofagieni a fost chirurgical. Tratamentele endoscopice, mai puțin invazive, devin, de asemenea, foarte răspândite și reprezintă tratamentul de elecție la pacienții care nu sunt candidați ideali pentru chirurgie.

Tratament chirurgical

Zenkers- Există mai multe proceduri chirurgicale diferite utilizate pentru tratamentul diverticulilor Zenkers, opțiunea preferată fiind diverticulectomia concomitentă și miotomia cricofaringiană. Diverticulul este rezecat și pentru a ușura presiunea crescută care se consideră că contribuie la formarea Zenkers, mușchiul cricofaringian (sfincterul esofagian superior) este incizat.

Alte proceduri implică o diverticulectomie izolată, o procedură în două etape de diverticulectomie urmată de miotomie cricofaringiană și, în cele din urmă, o miotomie cricofaringiană izolată. O procedură suplimentară, diverticuloplexia, a fost utilizată în cazul diverticulilor foarte mari (mai mari de 10 cm) pentru a reduce complicațiile care apar în cazul diverticulectomiei și al miotomiei. În cazul diverticuloplexiei, diverticulul este tras cranial și atașat la sternocleidomastoidian, urmat de o miotomie cricofaringiană.

Diverticule medii și epifreniene – Diverticulii de tracțiune medio-esofagiană sunt de obicei mici, asimptomatici și adesea nu necesită reparație. Dacă diverticulii de pulsiune epifrenică și esofagiană medie sunt simptomatici, trebuie să aibă loc o evaluare suplimentară a unei potențiale tulburări de motilitate concomitente.

Pacienții cu simptome minime trebuie tratați conservator. Pacienții cu simptome severe pot fi evaluați în continuare în vederea unei intervenții chirurgicale cu diverticulectomie și miotomie esopagiană lungă (care ameliorează presiunea intraluminală crescută subiacentă/cazantă). Intervenția antireflux poate avea loc în același timp, dacă este detectată prin sonda de pH preoperatorie. Trebuie să aibă loc o evaluare atentă a necesității de a proceda la o intervenție chirurgicală. Această intervenție chirurgicală a avut loc în mod tradițional printr-o toracotomie posterolaterală, dar recent au fost descrise abordări laparoscopice.

Abordări endoscopice

Sunt disponibile, de asemenea, mai multe terapii endoscopice pentru tratamentul diverticulului Zenkers care s-au dovedit a oferi o bună ameliorare a simptomelor, reducând în același timp ratele de complicații perioperatorii. Utilizând fie un laser CO2, fie un capsator endoscopic, peretele comun format de esofagul posterior și aspectul anterior al diverticulului este secționat, creându-se un singur lumen. Ambele proceduri s-au dovedit a fi eficiente, existând unele dovezi că există un risc mai mic de perforație cu ajutorul capsatorului endoscopic.

A. Managementul imediat.

Pacienții cu diverticule esofagiene care necesită internare în spital necesită de obicei reparații sau sunt spitalizați pentru complicații ale diverticulului, inclusiv aspirație sau malnutriție severă. Tratamentul acestor complicații este important înainte de intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, prezența lor indică, de asemenea, severitatea bolii care necesită repararea diverticulului.

B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.

Febra postoperatorie și post-intervenție trebuie să determine luarea în considerare a mediastinitei/perforației.

La rana chirurgicală trebuie monitorizată pentru a asigura o vindecare adecvată.

C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului la, și ajustări ale managementului.

Pacienții sunt de obicei NPO timp de 1-2 zile după reparație. Înainte de inițierea unei diete, se efectuează o deglutiție gastrogravidică pentru a confirma intervenția cu succes fără complicații.

D. Managementul pe termen lung.

Pacienții trebuie să fie urmăriți perioperator pentru a asigura rezolvarea persistentă a simptomelor și lipsa apariției complicațiilor.

E. Capcane comune și efecte secundare ale managementului.

• Ratele de mortalitate perioperatorie documentate pentru miotomia cricofaringiană cu sau fără diverticulectomie este de aproximativ 1.8%

• Complicațiile diverticulectomiei și ale miotomiei cricofaringiene includ:

  ◦ Paralizia corzilor vocale, care este adesea tranzitorie (3.1%)

  ◦ Fistulă esofagocutanată (1,8%)

  ◦ Mediastinite

  ◦ Stenoză esofagiană

IV. Managementul cu comorbidități.

N/A

A. Insuficiența renală.

Evaluare preoperatorie tipică pentru raportul risc/beneficiu și managementul perioperator pentru pacienții cu IRC.

B. Insuficiență hepatică.

Evaluare preoperatorie tipică pentru raportul risc/beneficiu și managementul perioperator pentru pacienții cu afecțiuni hepatice.

C. Insuficiență cardiacă sistolică și diastolică.

Evaluare preoperatorie tipică pentru raportul risc/beneficiu și managementul perioperator pentru pacienții cu insuficiență cardiacă.

D. Boală coronariană sau boală vasculară periferică.

Evaluare preoperatorie tipică pentru raportul risc/beneficiu și managementul perioperator pentru pacienții cu boală coronariană.

E. Diabet sau alte probleme endocrine.

Nicio schimbare în managementul standard.

F. Malignitate.

Nici o modificare a managementului standard.

G. Imunosupresie (HIV, steroizi cronici, etc.).

Considerați administrarea perioperatorie a dozelor de steroizi de stres.

H. Boală pulmonară primară (BPOC, astm, ILD).

Pacienții cu boală pulmonară cronică vor avea probabil o severitate mai mare a simptomelor pulmonare și exacerbări frecvente ale BPOC/RAD dacă este prezent elementul de aspirație.

I. Probleme gastrointestinale sau de nutriție.

Cei cu malnutriție severă rezultată din obstrucția esofagiană sau regurgitarea cronică pot necesita plasarea unui tub de gastrostomie înainte de operație.

J. Probleme hematologice sau de coagulare.

Pacienții coagulopatici trebuie corectați cu PFC și vitamina K înainte de intervenția chirurgicală, cu profilul de coagulare și trombocite țintă în funcție de preferințele chirurgului.

K. Demență sau boală psihiatrică/Tratament.

Nicio modificare a managementului standard.

A. Considerații privind externarea în timpul spitalizării.

Dacă pacientul post-reparare devine febril sau prezintă o agravare acută a durerii, evaluați locul inciziei chirurgicale și verificați radiografia simplă cu luarea în considerare a unei tomografii computerizate a toracelui sau a țesutului moale al gâtului pentru a evalua dacă există mediastinită. Dacă imagistica relevă o lărgire a țesuturilor paratraheale cu dovezi de gaz în mediastin sau în țesuturile moi ale gâtului, pacientul necesită o evaluare imediată a căilor respiratorii, antibiotice și debridare chirurgicală de urgență.

B. Durata anticipată a șederii.

Pacienții sunt de obicei externați în ziua 3 postoperatorie.

C. Când este pacientul pregătit pentru externare.

După ce imagistica postoperatorie relevă o reparație diverticulară adecvată fără complicații, pacientul poate relua o dietă. Dacă acest lucru este tolerat și nu există semne de complicații chirurgicale, atunci pacientul poate fi externat.

D. Organizarea urmăririi clinice.

N/A

Când trebuie să se organizeze urmărirea clinică și cu cine.

Pacientul ar trebui să urmărească cu chirurgul sau endoscopistul care a efectuat procedura reparatorie în 1-2 săptămâni pentru o verificare a plăgii și pentru reevaluarea simptomelor. Pacienții sunt de obicei externați cu o dietă mecanică moale și vor avea nevoie de urmărire înainte de avansarea dietei.

Ce teste ar trebui efectuate înainte de externare pentru a permite cea mai bună primă vizită la clinică.

Nimic

Ce teste ar trebui comandate ca pacient ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei la clinică.

Nimic

E. Considerații privind plasamentul.

Nimic

F. Prognosticul și consilierea pacientului.

Atât modalitățile chirurgicale cât și cele endoscopice au rate ridicate de succes pentru ameliorarea simptomelor (>90%). Intervenția chirurgicală are însă o mortalitate perioperatorie asociată de aproximativ 1,8%. Rata de recidivă după diverticulectomie și miotomie cricofaringiană pentru diverticulii Zenkers este de aproximativ 3,6%. Abordările endoscopice s-au dovedit a avea rate mai mici de complicații în comparație cu intervenția chirurgicală.

Pacienții care prezintă simptome recurente de disfagie și regurgitare ar trebui să programeze un control de urmărire pentru a fi evaluați pentru recidiva diverticulului sau complicații chirurgicale, cum ar fi stenoza esofagiană.

A. Standardele indicatorilor de bază și documentația.

Nimic

B. Profilaxie adecvată și alte măsuri de prevenire a reinternării.

Pacienții ar trebui să fie externați cu o dietă mecanică moale și nu ar trebui să avanseze dieta până la urmărire.

Pacienții ar trebui să fie externați cu un control adecvat al durerii.

Nu trebuie să ridice greutăți sau să facă eforturi mari timp de o săptămână după procedură.

VII. Care sunt dovezile?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. „Diverticula of the esophagus”. Surg Clin North Am… vol. 85. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. „Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening.”. Gastroenterology… vol. 103. 1992. pp. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. „Lower oesophageal sphincter dysfunction is part of the functional abnormality in epiphrenic diverticulum.”. Br J Surg. vol. 96. 2009. pp. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. „Zenker’s diverticulum: reappraisal.”. Am J Gastroenterol. vol. 91. 1996. pp. 1494-1498.

Feeley, M. „Diverticul lui Zenker: Analysis of Surgical Complications From Diverticulectomy and Cricopharyngeal Myotomy.”. Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. „Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: tehnica asistată de capac vs. tehnica asistată de diverticuloscop.”. Endoscopy… vol. 39. 2007. pp. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. „Endoscopic stapling technique for the treatment of Zenker diverticulum vs. standard open-neck technique:a direct comparisoncharge analysis.”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. pp. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. „Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases.”. Laryngoscope. vol. 113. 2003. pp. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. „Endoscopic diverticulotomy for the treatment of Zenker’s diverticulum: results in 102 patients with staple-assisted endoscopy.”. Ann Otol Rhinol Laryngol… vol. 108. 1999. pp. 810-5.