Erupții cutanate la vârstnici: o privire de ansamblu

Revizuit: Iunie 2020 Publicată: Februarie 2013

Introducere

Pelea noastră este o structură complexă de celule și proteine care acționează în mod constant pentru a proteja și menține funcția normală a organismului. Odată cu îmbătrânirea pielii, există un declin treptat al capacității pielii de a susține în mod adecvat aceste procese. Epiderma se subțiază, iar cantitatea de colagen care anterior era abundentă în derm scade în mod constant. Apar ridurile caracteristice, iar pielea devine din ce în ce mai fragilă. Numărul de celule Langerhans din stratul bazal al epidermei scade, ceea ce sporește predispoziția la infecții cutanate. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că prevalența diferitelor afecțiuni cutanate variază în funcție de vârstă.

Diagnosticarea unei erupții cutanate

Cursul în timp al unei erupții cutanate poate oferi un ghid util pentru diagnosticul diferențial probabil. Bolile infecțioase și reacțiile medicamentoase sunt susceptibile de a oferi un istoric scurt, în timp ce psoriazisul și eczema sunt susceptibile de a fi prezente de mai mult timp (Caseta 1).

O distincție suplimentară care oferă informații utile pentru diagnosticare este prezența și calitatea mâncărimii (Caseta 2). Afecțiunile premaligne sau maligne, cum ar fi boala Bowen, vor fi de obicei asimptomatice. Psoriazisul poate fi adesea asociat cu o ușoară mâncărime, dar rareori va cauza pierderea somnului din cauza scărpinatului. Cu toate acestea, pierderea somnului din cauza mâncărimii este caracteristică eczemelor.

• Mai mult decât pielea: considerații la gestionarea pielii îmbătrânite

Mâncărimea generalizată (prurit) este o plângere comună în rândul persoanelor în vârstă. Cea mai frecventă cauză a pruritului generalizat este xeroza (pielea uscată), care este ușor de tratat prin evitarea produselor cu săpun și utilizarea sporită de emoliente. Este esențial să se facă distincția între cazurile de prurit generalizat cu afecțiuni cutanate primare (de obicei inflamatorii) și cele cu afecțiuni cutanate secundare cauzate de traumatisme cauzate de scărpinarea cronică (caseta 3). Tratamentul pruritului se bazează pe identificarea cauzei care stă la baza acestuia, deși acest lucru poate să nu fie întotdeauna posibil (de exemplu, prurit senil).

Crema apoasă cu 1% mentol este utilă pentru ameliorarea pruritului în majoritatea cazurilor, în timp ce tratamente precum fototerapia pot fi adecvate în cazuri specifice. În pruritul generalizat cu excoriații, economisirea părții centrale a spatelui este tipică deoarece pacientul nu poate ajunge la această zonă pentru a se scărpina fără utilizarea unui instrument (figura 1). În cazul scărpinării cronice, se pot dezvolta noduli erodați caracteristici (prurigo nodular), care sunt frecvent observate pe picioare și brațe. Este tipic să existe o predominanță pe partea nedominantă. Mâncărimea localizată poate apărea, de asemenea, ca o consecință a scărpinării cronice, rezultând o zonă focală de lichenificare și hiperkeratoză (lichen simplex).

Dermatoze pruriginoase importante la vârstnici

Scabia este o infestare intens pruriginoasă provocată de acarieni specifici omului. Răspândirea se face predominant prin contact piele-pe-piele, deși acarienii pot supraviețui pe haine și lenjerie timp de câteva zile. Răspândirea rapidă în spitale și alte instituții este frecventă, în special în rândul persoanelor în vârstă și al altor persoane imunocompromise. Mâncărimea este cauzată de sensibilizarea alergică la acarieni, excremente sau ouă, care durează în mod caracteristic 2-6 săptămâni de la infestare. Infestările ulterioare duc la o apariție mai rapidă a erupției și a simptomelor acesteia. Papulele eritematoase și excoriațiile sunt caracteristice. Vizuina caracteristică a acarianului scabiei este o leziune liniară cenușie asemănătoare unui fir, adesea cu o veziculă la un capăt, și reprezintă traseul acarianului femelă.

Lesiunile cutanate sunt distribuite simetric și afectează în mod obișnuit spațiile interdigitale, fața flexurală a încheieturilor mâinilor, axilele și talia. Nodulii de pe scrot și penis, sau din jurul areolelor sunt aproape patognomonici. Fața este de obicei cruțată. Pacienții vârstnici care pot fi imunocompromiși sau imobilizați sunt susceptibili la infestarea cu un număr foarte mare de acarieni, care pot provoca plăci scuamoase groase. Această formă de scabie este cunoscută în mod obișnuit sub denumirea de scabie norvegiană sau scabie cu cruste și este foarte infecțioasă. În mod surprinzător, mâncărimea asociată este adesea mai puțin intensă. Prezentarea atipică poate duce adesea la întârzierea diagnosticului.

După ce a fost pus diagnosticul de scabie, pacientul și toți contacții din gospodărie trebuie tratați cu loțiune sau cremă de permetrin 5% în aceeași zi. Aceasta trebuie aplicată pe tot corpul, inclusiv pe cap și gât la persoanele în vârstă și la cele imunodeprimate. Trebuie acordată o atenție deosebită pentru a asigura aplicarea sub unghii și între degetele de la mâini și de la picioare. Odată aplicată, trebuie lăsată să acționeze între 8 și 12 ore înainte de a fi îndepărtată. Lenjeria de pat, prosoapele și hainele trebuie spălate la peste 50oC. Procesul se repetă ulterior o săptămână mai târziu. În caz de alergie sau rezistență la permetrin, se poate folosi malation 0,5% lichid apos 0,5%. După eradicare, se poate folosi crotamiton sau corticosteroizi topici pentru a controla mâncărimea, care poate persista timp de mai multe săptămâni după un tratament reușit.1

Plasoriazis

Dezvoltarea psoriazisului prezintă un tipar bimodal. Psoriazisul cu debut tardiv (vârf la 55 de ani) poate adesea să nu prezinte plăcile eritematoase caracteristice, bine delimitate, solzoase și solzoase pe extensori, scalp, locurile postauriculare și ombilic (figura 2). Psoriazisul cu debut tardiv prezintă, de asemenea, o predispoziție genetică mai slabă. Constatările clinice specifice, cum ar fi modificările unghiilor și koebnerizarea, sunt constatări pozitive utile. Plăcile solitare de psoriazis trebuie diferențiate de boala Bowen, de carcinomul bazocelular superficial și de infecțiile cu dermatofiți.

Dermatita seboreică

Dermatita seboreică este o afecțiune frecventă, limitată de obicei la locurile de producție crescută de sebum. Patogeneza acestei afecțiuni rămâne neclară, dar este recunoscută o asociere cu un număr crescut de drojdii malassezia (pityrosporum). Dermatita seboreică asociată cu boala Parkinson, tulburările de dispoziție și HIV este adesea mai rezistentă la tratament.2 Scalpul este cel mai frecvent afectat și se prezintă cu o scamă albă fină și cu un eritem ușor difuz.

Aplicarea facială este adesea izbitoare prin simetria sa, cu o scamă uleioasă rău-definită a frunții, a sprâncenelor interioare, a pliurilor nasolabiale și a urechilor, a canalului auditiv extern și a zonelor post-auriculare. Atunci când este prezentă pe torace și în zonele intertriginoase (axile, zona inghinală și inframamară), leziunile au o culoare brun-portocalie și pot semăna cu psoriazisul flexural. Mai rar, poate apărea o formă generalizată a afecțiunii, care dă naștere la eritrodermie. Tratamentul este orientat spre reducerea inflamației și combaterea proliferării drojdiei. Este benefică administrarea de steroizi topici de mică putere, cum ar fi crema de hidrocortizon 1%, în combinație cu un imidazol la nivelul leziunilor faciale și al zonelor intertriginoase. Utilizarea de două ori pe săptămână a șamponului cu ketoconazol pe scalp, precum și pe față și trunchi ajută la menținerea remisiunii. Terapiile de linia a doua includ corticosteroizi de potență moderată, inhibitori de calcineurină (tacrolimus sau pimecrolimus) și imidazoli sistemici.

Eczemă asteatotică

Pelea uscată netratată poate evolua spre eczemă asteatotică, care este frecvent localizată în partea inferioară a picioarelor și se caracterizează printr-o rețea de fisuri superficiale în piele care seamănă cu un pavaj nebun (eczema craquelé). În cazurile mai extinse, apare o extensie cu implicarea peticulară a coapselor și a trunchiului. Gradul de prurit este variabil de la un pacient la altul. Eczema cu debut tardiv la vârstnici nu este adesea asociată cu atopia. Este important ca în aceste cazuri să se ia în considerare posibilele cauze subiacente, cum ar fi pemfigoidul pre-buloasă, hipersensibilitatea la medicamente și boala paraneoplazică. Evitarea săpunurilor și a substanțelor iritante, terapia emolientă regulată și corticosteroizii topici reprezintă pilonul principal al tratamentului. Cazurile severe pot necesita tratament sistemic cu prednisolon oral sau cu imunosupresoare care economisesc steroizi.

Micoza fungoidă

Micoza fungoidă este cea mai frecventă formă de limfom cutanat cu celule T (CTCL), cu o vârstă medie de debut de 55 de ani. În mod obișnuit, populațiile clonale de celule T sunt limitate la piele, reprezentând astfel un limfom „benign” limitat la piele. Boala este, de obicei, ușor pruriginoasă și evoluează de la pete eritematoase, cu scuame fine, de obicei pe zone neexpuse, la plăci și tumori ale pielii. Leziunile variază ca dimensiune și pot fi dificil de distins de tinea corporis, eczeme sau psoriazis. Aspectul fin și ridat al suprafeței pielii afectate este un indiciu important de diagnostic (figura 3). În cazurile severe pot fi detectate populații clonale de celule T în sânge sau în măduva osoasă, iar prognosticul este mai rău.3

Erupții cutanate provocate de medicamente

Erupțiile cutanate induse de hipersensibilitatea la medicamente sunt cea mai frecventă cauză a erupțiilor cutanate nou apărute la pacienții internați. Medicamentele frecvent asociate cu reacții de hipersensibilitate includ antibioticele beta-lactamice, anticonvulsivantele, alopurinolul și sulfonamidele. Prezentarea tipică este reprezentată de o erupție maculopapulară ușor pruriginoasă care începe la una până la trei săptămâni după inițierea unui nou medicament. Inițial, erupția apare pe partea superioară a trunchiului și se răspândește acral, devenind adesea confluentă. Într-un număr limitat de cazuri, aceasta poate evolua spre eritrodermie completă. Prezența febrei, a pielii sensibile, a veziculelor, a afectării mucoaselor sau a tulburărilor sistemice sunt markeri importanți ai severității.

Întreruperea precoce a medicamentului cauzal este esențială pentru a preveni evoluția către o reacție medicamentoasă mai severă, cum ar fi reacția medicamentoasă cu eozinofilie și simptome sistemice (DRESS), sindromul Stevens-Johnson sau necroliza epidermică toxică. Rareori, erupțiile de hipersensibilitate pot apărea la câteva săptămâni după întreruperea tratamentului cu un medicament. Reactivitatea încrucișată între medicamente din aceeași grupă sau cu structură similară poate induce erupții cutanate medicamentoase la câteva zile de la expunere, în ciuda faptului că nu s-a întâlnit niciodată înainte cu medicamentul respectiv.4

Dermatita de contact

Dermatita de contact poate fi împărțită fie în dermatită de contact iritantă (DCI; disfuncție a barierei cutanate), fie în dermatită de contact alergică (DCA; hipersensibilitate mediată de tipul IV cu celule T). Ambele forme pot reprezenta o problemă la populația vârstnică, dar ICD reprezintă majoritatea cazurilor în această grupă de vârstă, ca și în cazul populației tinere. ICD afectează cel mai frecvent mâinile din cauza spălării mâinilor. În mediul spitalicesc, dermatita iritantă poate fi indusă de aplicarea de antiseptice (clorhexidină) și de umiditatea scăzută.

La persoanele vârstnice cu mobilitate redusă, incontinența fecală și urinară poate da naștere la dermatită severă a inghinală, a organelor genitale sau a fesei. Spre deosebire de ICD, ACD este mai pruriginoasă. Eritemul și descuamarea sunt tipice, cu veziculații ocazionale. Pacienții vârstnici cu ulcere cronice la nivelul picioarelor prezintă un risc ridicat de sensibilizare la medicamente topice sau bandaje și prezintă frecvent eritem la nivelul membrelor inferioare.

Testarea patch-urilor trebuie luată în considerare în cazul dermatitei cu o margine bine definită sau dacă afectează fața, mâinile sau organele genitale, deoarece evaluarea clinică este adesea nesigură. Evitarea iritantului/alergenului și aplicarea regulată a unui emolient gras (cum ar fi 30% parafină moale galbenă/30% ceară emulsionantă) este adesea adecvată. Pentru cazurile severe pot fi utile unguentele corticosteroide topice.6

Alte erupții cutanate importante

Dezvoltarea unei erupții cutanate paraneoplazice poate fi primul indiciu că un individ are un neoplasm subiacent.

Tinea corporis și tinea cruris

Infecțiile dermatofite (fungice) ale pielii și unghiilor sunt frecvente la adulții de toate vârstele. Leziunile cutanate sunt caracterizate de o leziune pruriginoasă, eritematoasă și solzoasă („ring-worm”), cu excepția cazurilor tratate necorespunzător cu steroizi topici (tinea incognito). Leziunile se vor extinde în mod obișnuit cu o limpezire centrală și o margine de atac bine definită, dând naștere unui aspect inelar sau arcuit. În funcție de gradul de inflamație, la marginea leziunii pot fi prezente și pustule. Locul trebuie răzuit ușor cu o lamă, iar solzii trebuie trimiși pentru microscopie și cultură micologică. Infecția limitată poate fi tratată local cu creme cum ar fi clotrimazolul sau terbinafina.

Carcinom bazocelular superficial și boala Bowen

Carcinomul bazocelular superficial (BCC) și boala Bowen (carcinom cu celule scuamoase in-situ; figura 4) sunt ambele zone discoidale localizate și bine definite de piele solzoasă, de obicei cu diametrul de 1-3 cm. Diagnosticul diferențial include tinea corporis, eczema sau psoriazisul. CBC superficiale prezintă o predilecție pentru trunchi, în timp ce boala Bowen se manifestă de obicei pe locurile expuse la soare, cum ar fi fața, antebrațele și tibiile. CBC-urile prezintă de obicei o margine în relief care se observă cel mai bine la întinderea pielii. În cazurile mai dificile, o biopsie este utilă pentru stabilirea diagnosticului. Tratamentul cu chimioterapie topică, cum ar fi 5-fluoruracilul sau imiquimodul topic, are adesea succes. Chirurgia sau terapia fotodinamică sunt, de asemenea, utilizate.

Concluzie

Boala de piele la vârstnici reprezintă o proporție semnificativă de prezentări la medicii practicieni. Acest articol își propune să ofere cititorului o bază solidă cu care să gestioneze dermatozele la această grupă de vârstă. Examinarea minuțioasă a pacienților care se prezintă cu erupții cutanate roșii și solzoase este esențială pentru a diagnostica și ameliora cu succes simptomele pacientului, precum și pentru a se asigura că nu sunt ratate acele caracteristici care indică o patologie subiacentă gravă.

Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatologie, Spitalul Universitar Southampton

Conflict de interese: niciunul declarat

1. NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664
2. Malassezia, mătreața și dermatita seboreică: o prezentare generală. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (supl. 2): 2-8
3. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
4. Manifestări cutanate ale alergiei la medicamente. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
5. Eritem violaceu acral și hiperkeratoză. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
6. Guidelines for the management of contact dermatitis: an update. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54

.