Fibrilația atrială care își are originea în vena cavă superioară stângă persistentă

Venele toracice majore, cu proprietățile lor electrice specifice, au un rol stabilit în geneza și menținerea fibrilației atriale (FA).1,2 Acestea includ vena lui Marshall (VOM),3-5 care se drenează în sinusul coronarian (CS). VOM este localizată în interiorul unui pliu vestigial de pericard, ligamentul lui Marshall (LOM), care este rămășița de dezvoltare a venei cave superioare stângi embrionare (LSVC).1,6 Rareori, LSVC poate persista, în special în cazul bolilor cardiace congenitale, și a fost asociată anterior cu unele aritmii7 , dar nu și cu FA. În prezenta investigație, am studiat 5 pacienți la care s-a demonstrat că LSVC este o sursă de FA.

Metode

Pacienți

Cinci pacienți (4 bărbați; vârsta, 46±11 ani) cu FA simptomatică refractară la medicamente (4 paroxistică, 1 persistentă) cu o durată de 146±77 luni au fost studiați în 3 centre diferite. Trei dintre pacienți s-au prezentat la un singur centru pe o perioadă de 3 ani, timp în care un total de 851 de pacienți au fost supuși ablației prin cateter pentru FA. Doi pacienți au avut o boală cardiacă congenitală corectată chirurgical, iar 2 au avut anterior o ablație de succes pentru alte aritmii (tabel). Prezența unui LSVC era cunoscută la cei 2 pacienți cu intervenție chirurgicală anterioară, dar a fost detectată înainte de procedură prin ecocardiografie transesofagiană (n=1) sau în timpul procedurii (n=2) la ceilalți.

Procedură

După obținerea consimțământului informat în scris, au fost introduse catetere multipolare în CS, în atriile drepte și transseptal în atriile stângi (LA) pentru stimulare și înregistrare. S-a efectuat o venografie cu contrast pentru a delimita venele pulmonare (PV), CS și LSVC. Înainte de cartografierea LSVC, PV-urile au fost izolate electric prin ablație la toți pacienții, iar în cazul 5, un flutter atipic LA a fost, de asemenea, ablaționat. În cazul în care nu s-a observat nicio ectopie după ablația PV, s-au încercat măsuri de provocare. Cartografierea LSVC a fost efectuată în ritm sinusal.

Cartografiere circumferențială cu multielectrozi

La 3 pacienți, un cateter decapolar circumferențial 8F (Lasso, Biosense-Webster) a fost introdus retrograd prin CS în LSVC. În ritm sinusal, a fost înregistrat un potențial dublu local, care cuprindea o componentă inițială de câmp îndepărtat LA urmată de o deviere rapidă discretă/spike, care era potențialul local LSVC.8 Această secvență a fost inversată în timpul ectopiei (figura 1A). Cartografierea a fost începută proximal, în apropierea joncțiunii sale cu CS, iar cateterul a fost avansat distal în LSVC până când nu au mai putut fi înregistrate alte potențiale.

Conexiunile CS-LSVC au fost definite ca fiind cea mai timpurie activare înregistrată pe 1 bipol (sau >1 bipol adiacent) a cateterului Lasso plasat la LSVC proximal (la joncțiunea sa cu CS distal) în timpul ritmului sinusal (figura 1B, LSVC proximal). Conexiunile LA-LSVC au fost definite ca fiind locurile celei mai timpurii activări LSVC înregistrate pe cateterul Lasso plasat la mijlocul LSVC, corespunzând nivelului fluoroscopic al PV superior stâng (Figura 1B, LSVC mediu) și confirmate prin stimularea în aceste locuri atât de la LSVC, cât și de la LA lateral adiacent. S-a avut mare grijă în timpul manevrelor de stimulare pentru a evita captarea directă a LA în timpul stimulării de la LSVC, sau invers. Pentru a realiza acest lucru, ieșirea de stimulare a fost redusă progresiv pentru a demonstra că ambele structuri au fost activate cu o sincronizare constantă până la pierderea captării structurii locale. Astfel, pacingul din interiorul unei structuri la sau în apropierea unei conexiuni a capturat cu ușurință cealaltă structură la ieșiri scăzute, de obicei până la pragul local, ceea ce a dus la fuziunea potențialelor LA și LSVC (Figura 2, panourile superioare). În schimb, dacă locul de stimulare nu corespundea locului unei conexiuni, captarea a fost limitată la structura locală, cealaltă structură fiind activată pasiv cu un potențial întârziat (Figura 2, panourile de jos). Conexiunile multiple au fost suspectate dacă a apărut o schimbare în secvența de activare după ablația primei conexiuni și au fost confirmate după repetarea manevrelor de stimulare la noul loc.

Cartografiere electroanatomică

La 2 pacienți, s-a realizat cartografierea electroanatomică (CARTO, Biosense-Webster) a LSVC cu utilizarea unui cateter cvadripolar de 7F cu un senzor de localizare (NAVI-STAR, Biosense-Webster). O înregistrare bipolară de la CS proximal a fost utilizată ca referință de sincronizare. Cateterul de cartografiere a fost avansat până când nu au fost înregistrate semnale, apoi a fost tras înapoi cu înregistrări secvențiale multiple ale circumferinței LSVC pentru a obține o hartă de activare tridimensională. O conexiune la LA sau CS a fost definită ca fiind locul celei mai timpurii activări locale. Conexiunile multiple au fost definite dacă a existat >1 potențial LSVC timpuriu sau dacă a avut loc o schimbare în secvența de activare după ablația primului sit.

Ablația prin cateter

Ablația a fost efectuată din interiorul LSVC cu catetere convenționale sau cu vârf irigat de 7F, de 4 mm. Aplicațiile de radiofrecvență (RF) au fost furnizate prin intermediul unor generatoare standard cu temperatura și puterea limitate la 50°C și, respectiv, 25 W, atât pentru conexiunile CS cât și LA. Punctul final a fost eliminarea sau disocierea potențialelor LSVC și eșecul de captare a LA în timpul stimulării LSVC și invers.

Follow-Up

Toți pacienții au fost urmăriți la intervale regulate cu electrocardiografie în 12 derivații și ambulatorie și ecocardiografie.

Rezultate

Aritmii

După izolarea PV, ectopia a fost observată spontan la 2 pacienți și cu infuzie de izoproterenol la restul (tabel). Cea mai timpurie activitate ectopică desfășurată a precedat debutul undei P cu 67±13 ms. Bătăile repetitive provenite din LSVC au avut lungimi de ciclu scurte (medie, 159±11 ms), iar FA a fost inițiată la toți pacienții (figura 1A).

Distribuția potențialelor LSVC

La toți pacienții, potențialele LSVC au fost înregistrate de-a lungul întregii circumferințe proximale la joncțiunea sa cu CS distală (figura 1B, LSVC proximală). Aceste potențiale nu au fost sincrone, cu o activare care începea la un loc discret și se răspândea pe circumferință. Procedând distal în LSVC, distribuția circumferențială a fost pierdută, cu potențiale locale înregistrate doar de pe o parte a perimetrului. La nivelul median al LSVC, potențialele au acoperit 53±6% din circumferință (figura 1B, LSVC mediană).

Conexiuni

Au existat 4,1±2,3 conexiuni CS-LSVC (interval, de la 1 la 6) și 1,6±0,5 conexiuni LA-LSVC (interval, de la 1 la 2) per pacient. Acestea din urmă au conectat regiunea laterală a LA în apropierea aspectului anterior al ostiei PV stângi la aspectul anteromedial al LSVC și au fost localizate între nivelurile LSVC proximal și mediu.

Ablația

Pentru conexiunile CS-LSVC, ablația a fost începută la LSVC proximal, la locul celei mai timpurii activări. La 1 pacient, acest lucru a dus la eliminarea tuturor potențialelor locale, în timp ce la restul pacienților, alte conexiuni au fost demascate, necesitând administrarea suplimentară de RF, inclusiv ablația circumferențială completă la 2. Pentru conexiunile LA-LSVC, ablația a fost efectuată la partea anteromedială sau medială a LSVC, începând de la locul celei mai timpurii activări locale. În cazul în care potențialele erau încă prezente după aplicarea inițială a RF, manevrele de stimulare au fost repetate. O secvență de activare neschimbată a însemnat că conexiunea încă persista, necesitând o nouă aplicare locală de RF, în timp ce o secvență diferită a sugerat prezența unei a doua conexiuni, care a fost localizată și ablaționată așa cum s-a descris. Durata medie a RF aplicate a fost de 11±3 minute pentru deconectarea CS-LSVC și, respectiv, de 9±3 minute pentru deconectarea LA-LSVC. După ablație, LA nu a putut fi captat prin stimulare de la LSVC și viceversa la 4 pacienți, confirmând izolarea electrică, iar ectopia și FA nu au mai fost inductibile cu izoproterenol.

Follow-Up

Nu au fost observate complicații. În timpul urmăririi de 15±10 luni, 3 pacienți au rămas în ritm sinusal fără medicamente, în timp ce FA a recidivat la pacientul cu izolare LSVC nereușită. Ultimul pacient nu a avut recurență de FA, dar a necesitat încă 2 proceduri de ablație pentru flutter LA.

Discuție

Acest raport prezintă noi dovezi cu privire la LSVC ca sursă de ectopie care poate iniția FA. Aceste ectopii au fost conduse prin conexiuni la LA lateral în apropierea PVs stângi și prin CS. Ablația acestor conexiuni a dus la izolare electrică.

În inima embrionară, zonele de stimulare bilaterală sunt prezente lângă coarnele sinusurilor și venele cardinale comune.7 În timp ce partea dreaptă preia funcția de stimulare cardiacă ca nod sinoatrial, persistența venei cardinale comune stângi ca LSVC poate fi asociată cu prezența continuă a țesutului stimulator cardiac și, prin urmare, cu activitatea ectopică a stimulatorului cardiac.

Prezența potențialelor electrice în cadrul LSVC, în concordanță cu prezența fasciculelor musculare, a fost demonstrată prin cartografiere convențională8 și electroanatomică.9 Aceste potențiale semănau foarte mult cu potențialele duble înregistrate în toate venele toracice, inclusiv PV, SVC și VOM.3 Deși mecanismul exact de aritmogenitate nu a putut fi evaluat în studiul de față, capacitatea LSVC de a genera descărcări rapide (durata medie a ciclului bătăilor repetitive a fost de 159±11 ms) este un factor major pentru inducerea și menținerea FA. Un mecanism similar a fost observat în PV și LOM.3,5

Constatările noastre au implicații pentru ablația LOM, mai frecventă. În LOM au fost descrise traiecte miocardice care se inserează în CS și în peretele liber al LA,6 iar ectopia care provine din această structură poate fi spontană sau indusă de izoproterenol,10 ca la pacienții noștri. Pe baza studiilor anatomice ale LOM, s-a sugerat că ablația endocardică în regiunea LA lateral ar putea întrerupe atât conexiunile sale LA, cât și CS.5 Acest lucru a fost realizat de Hwang et al,3 ghidat prin canularea VOM, și a dus la încetarea FA la 4 din 6 pacienți, dar nu a eliminat complet toate semnalele LOM. Într-un alt studiu, ablația combinată a endocardului și a CS distal, care a dus la abolirea tuturor semnalelor LOM, a fost asociată cu un rezultat clinic mai bun decât ablația endocardică singură.11 La pacienții noștri, prezența conexiunilor separate la LA și CS distal a necesitat ablația ambelor situsuri pentru izolarea LSVC, care a fost dovedită electrofiziologic prin stimulare fără capturarea structurilor adiacente și neinductibilitatea FA. Prin urmare, o combinație de abordări endocardice și epicardice poate fi, de asemenea, necesară pentru o ablație reușită a LOM.

Notele de subsol

.