Ghid practic de utilizare a medicamentelor dermatologice în sarcină

C. Zip, MD, FRCPC

Departamentul de Medicină, Universitatea din Calgary, Calgary, Alberta, Canada
ABSTRACT
Deși fătul în curs de dezvoltare era considerat cândva protejat de lumea exterioară, acum știm că acesta poate fi potențial afectat de orice medicament administrat mamei. În ciuda acestor cunoștințe, utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii este frecventă, iar femeile gravide se prezintă adesea pentru tratamentul bolilor dermatologice. Vor fi discutate opțiunile terapeutice disponibile pentru aceste paciente.

Locuri cheie:
sarcina, malformații congenitale

Două medicamente administrate la mijlocul secolului XX femeilor însărcinate au schimbat atitudinea medicilor cu privire la utilizarea medicamentelor în această perioadă. Utilizarea dietilstilbestrolului și a talidomidei la începutul sarcinii a dus la consecințe dezastruoase pentru descendenții expuși, consecințe care nu au avut o legătură cauzală timp de ani de zile. Aceste evenimente au dus la dezvoltarea categoriilor de sarcină ale FDA din SUA (a se vedea tabelul 1) care sunt acum atribuite înainte ca un medicament să fie lansat.

În ciuda conștientizării faptului că orice medicament luat în timpul sarcinii poate afecta potențial fătul, un studiu multinațional recent a indicat că 86% dintre femei au luat în medie 2,9 medicamente în timpul sarcinii.1 Acest articol va trece în revistă opțiunile pentru tratamentul unei varietăți de afecțiuni dermatologice comune în timpul sarcinii (a se vedea tabelul 2).

Tabelul 1: Categorii de medicamente din FDA pentru medicamente în timpul sarcinii.

Acnee și rozacee

Terapia topică este preferată pentru tratamentul acneei în timpul sarcinii.2 Eritromicina topică (categoria B), clindamicina (categoria B) și peroxidul de benzoil (categoria C) sunt considerate sigure în sarcină. Utilizarea tretinoinei topice (categoria C) nu este recomandată din cauza rapoartelor de caz de malformații congenitale la copiii ale căror mame au utilizat tretinoină în primul trimestru de sarcină.3,4 Mai mult, unele dintre aceste malformații sunt în concordanță cu cele observate în cazul embriopatiei cu acid retinoic. Cu toate acestea, riscul fetal, dacă există, în urma unei expuneri involuntare la începutul sarcinii pare să fie foarte scăzut.5 De asemenea, nu se recomandă utilizarea adapalenului (categoria C) și a tazarotenului (categoria X).

Metronidazolul topic (categoria B) este absorbit la nivel minim și este considerat sigur în sarcină. Acidul azelaic topic (categoria B) este, de asemenea, absorbit la nivel minim și probabil sigur în sarcină.

Tetraciclinele (categoria D) sunt asociate cu colorația dinților decidui atunci când sunt administrate după primul trimestru, scăderea creșterii osoase și toxicitate hepatică maternă. Cu toate acestea, expunerea involuntară în primele săptămâni de sarcină este extrem de puțin probabil să fie dăunătoare.6 Eritromicina (categoria B) a fost considerată de mult timp sigură în sarcină. Cu toate acestea, două studii suedeze recente au raportat un risc crescut de malformații cardiovasculare în cazul utilizării eritromicinei orale la începutul sarcinii.7,8

Isotretinoina orală (categoria X) este un teratogen bine cunoscut. Cu toate acestea, este sigur pentru femei să conceapă la 1 lună după întreruperea acestui medicament.

Tabel 2: Tratamente sigure pentru afecțiunile dermatologice în timpul sarcinii.

Psoriazis

Corticosteroizii topici (categoria C) au fost utilizați pe scară largă în timpul sarcinii, deși a fost raportată o întârziere de creștere intrauterină la un sugar a cărui mamă a aplicat 40mg/zi de triamcinolon topic începând cu 12 săptămâni de gestație.9 Calcipotrienul (categoria C) este absorbit în proporție de aproximativ 6% atunci când forma de unguent este aplicată pe plăcile psoriazice și este probabil sigur în sarcină pentru tratamentul psoriazisului localizat.10

Phototerapia cu ultraviolete B în bandă largă este considerată cea mai sigură terapie pentru psoriazisul extins în timpul sarcinii, deși trebuie evitată supraîncălzirea în timpul tratamentului. PUVA este un potențial teratogen, deoarece se știe că este mutagenă și că induce schimburi de cromatide surori. Cu toate acestea, nu au fost raportate rezultate adverse în studiile privind femeile expuse la PUVA în timpul sarcinii.11,12

Metotrexatul și acitretina sunt ambele încadrate în categoria X de sarcină. Metotrexatul poate fi utilizat la femeile cu potențial fertil care utilizează metode contraceptive eficiente. Sarcina trebuie evitată timp de cel puțin un ciclu ovulator după întreruperea administrării acestui medicament. Acitretina nu trebuie prescrisă femeilor cu potențial fertil.

Există date limitate privind siguranța medicamentelor biologice utilizate pentru tratamentul psoriazisului în timpul sarcinii. Studiile de reproducere la animale cu alefacept 13 (categoria B), un analog de șoarece al efalizumabului,14 și etanercept (categoria B)15 nu au evidențiat dovezi de teratogenitate. Nu au fost raportate malformații congenitale la descendenții celor câteva femei care au rămas însărcinate din greșeală în timp ce luau alefacept sau efalizumab (categoria C) în studiile clinice. Sunt disponibile mai multe date privind rezultatul gravidelor expuse la etanercept, având în vedere utilizarea acestuia pentru tratamentul artritei reumatoide. Datele preliminare ale studiului Organization of Teratology Information Services (OTIS) privind rezultatele sarcinii la femeile cu poliartrită reumatoidă expuse la tratamentul anti-TNF au inclus informații despre 29 de femei expuse la etanercept. Rata avorturilor spontane, a întreruperilor de sarcină și a malformațiilor a fost similară cu cea din grupurile de control bolnave și nonbolnave.16

Dermatită

În unele studii, expunerea în primul trimestru la corticosteroizi sistemici (categoria C) a fost asociată cu întârzierea creșterii intrauterine și cu o mică creștere a incidenței fisurii labiale cu sau fără fisură palatină.17,18 Cu toate acestea, atunci când este necesar, beneficiile materne ale unor cure scurte de corticosteroizi orali par să depășească riscurile fetale, în special atunci când se administrează dincolo de primul trimestru.

Inhibitorii de calcineurină topici, tacrolimus și pimecrolimus, se încadrează în categoria C de sarcină. Utilizarea tacrolimusului oral la gravidele care au primit transplanturi de organe nu a fost asociată până în prezent cu pierderi fetale sau teratogenitate.5 Pimecrolimus nu a prezentat dovezi de teratogenitate în studiile pe animale.19 Până în prezent, nu au fost raportate efecte adverse asupra sarcinii în cazul utilizării topice a tacrolimusului sau a pimecrolimusului.

Clorfeniramina și difenhidramină (ambele de categoria B) au fost considerate antihistaminicele de elecție pentru utilizare orală și, respectiv, parenterală, în sarcină,20 deși un studiu caz-control a arătat o asociere între utilizarea difenhidraminei în primul trimestru și fisura palatină.21 Antihistaminicele în general au fost legate de fibroplazia retrolentală la copiii prematuri atunci când sunt administrate în ultimele 2 săptămâni de sarcină.

Infecții virale

Pentru tratamentul verucilor genitale, acidul tricloroacetic și modalitățile fizice, cum ar fi crioterapia, sunt considerate a fi sigure în sarcină. Imiquimodul (categoria B) se absoarbe foarte puțin, iar studiile pe animale, precum și datele foarte limitate privind utilizarea la femeile gravide, nu au evidențiat efecte adverse asupra fătului.22,23 Podofilina și podofilotoxina (categoria C) nu sunt recomandate pentru utilizare în sarcină din cauza anomaliilor fetale și a deceselor asociate cu utilizarea maternă.24,25 Aciclovirul, famciclovirul și valaciclovirul sunt toate din categoria B de sarcină, iar pentru fiecare dintre acești agenți există registre de sarcină. Niciun efect advers asupra fătului sau nou-născutului nu a fost atribuit utilizării lor în sarcină, dar pentru că dispunem de mai multe date privind utilizarea aciclovirului în sarcina umană, unii autori îl consideră ca fiind medicamentul de elecție atunci când este indicat în sarcină.

Infecții fungice

Utilizarea antifungicelor topice este considerată sigură în sarcină datorită absorbției percutane neglijabile. Studiile de reproducere la animale care au implicat terbinafina orală (categoria B) nu au evidențiat anomalii, dar lipsesc datele privind sarcina la om. 5 Fluconazolul oral (categoria C) administrat în timpul primului trimestru la o doză zilnică continuă de 400mg/zi
sau mai mult pare a fi teratogen și asociat cu un model de anomalii care implică capul și fața, oasele și inima. 26.

Doze mai mici de fluconazol, așa cum se utilizează pentru tratamentul candidozei vaginale, au fost asociate cu un risc minim sau deloc de anomalii fetale. Datele disponibile referitoare la utilizarea itraconazolului la om (categoria C) nu indică un risc semnificativ de anomalii majore. Cu toate acestea, din cauza preocupărilor legate de utilizarea fluconazolului, un antifungic triazol înrudit structural, se sugerează evitarea itraconazolului în primul trimestru.

Infecții bacteriene

Penicilinele, cefalosporinele și azitromicina sunt toate din categoria B de sarcină și sunt în general considerate sigure în sarcină. Cu toate acestea, un studiu amplu de supraveghere a beneficiarilor Medicaid din Michigan, efectuat între 1985 și 1992, a observat o posibilă asociere între anumite cefalosporine (cefaclor, cefalexină, ceftriaxonă și cephadrine) și malformațiile congenitale atunci când sunt administrate în primul trimestru.5

Concluzie

Medicamentele considerate sigure în sarcină sunt disponibile pentru tratamentul afecțiunilor dermatologice comune. Cunoașterea acestor medicamente este importantă atunci când se iau în considerare opțiunile de tratament atât pentru pacientele gravide, cât și pentru femeile cu potențial fertil.

1. Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy.Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Int J Gynaecol Obstet 39(3):185-96 (1992 Nov).
2. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. NEngl J Med 338(16):1128-37 (1998 Apr).
3. Navarre-Belhassen C, Blanchet P, Hillaire-Buys D,Sarda P, Blayac JP. Malformații congenitale multiple asociate cu tretinoina topică. Ann Pharmacother32(4):505-6 (1998 Apr).
4. Colley SM, Walpole I, Fabian VA, Kakulas BA. Tretinoina topică și malformațiile fetale. Med J Aust 168(9):467 (1998 May).
5. Briggs GG, Freeman RK, Yakke SJ. Medicamente în sarcină și alăptare. Ed. a 7-a. Philadelphia (PA): Lippincott Williams and Wilkins (2005).
6. Rothman KF, Pochi PE. Utilizarea agenților orali și topici pentru acnee în sarcină. J Am Acad Dermatol 19(3):431-42 (1988 Sept).
7. Kallen BA, Otterblad Olausson P. Maternal drug use in early pregnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol 17(3):255-61 (2003 mai-iunie).
8. Kallen BA, Otterblad Olausson P, Danielsson BR. Este terapia cu eritromicină teratogenă la om? Reprod Toxicol 20(2):209-14 (2005 iulie-august).
9. Katz VL, Thorp JM Jr, Bowes WA Jr. Severe symmetric intrauterine growth retardation
   associated with the topical use of triamcinolone. Am J Obstet Gynecol 162(2):396-7 (1990 Feb).
10. Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC, Feldman SR. Psoriazisul și sarcina. J Cutan Med Surg 6(6):561-70 (2002 nov/dec).
11. Stern RS, Lange R. Rezultatele sarcinilor în rândul femeilor și partenerilor bărbaților cu antecedente de expunere la fotochimioterapie cu metoxsalen (PUVA) pentru tratamentul psoriazisului. Arch Dermatol 127(3):347-50 (1991 Mar).
12. Gunnarskog JG, Kallen AJ, Lindelof BG, Sigurgeirsson B. Psoralen photochemotherapy
    (PUVA) and pregnancy. Arch Dermatol 129(3):320-3 (1993 Mar).
13. Amevive® (alefacept) Monografia produsului, Biogen Idec Canada Inc, 2004.
14. Raptiva® (efalizumab) Monografia produsului, Serono Canada Inc., 2005.
15. Enbrel® (etanercept) Monografie de produs, Immunex Corporation, 2005.
16. Chambers CD, Johnson DL, Lyons Jones K. Rezultatul sarcinii la femeile expuse la medicamente anti-
    TNF-alfa: studiul OTIS rheumatoid arthritis in pregnancy . Arthritis Rheum 50(9): S479-80 (2004 Sept).
17. Carmichael SL, Shaw GM. Utilizarea corticosteroizilor materni și riscul de anomalii congenitale selectate. Am J Med Genet 86(3):242-4 (1999 Sept).
18. Rodriguez-Pinilla E, Martinez-Frias ML. Corticosteroizii în timpul sarcinii și fisurile orale:
    un studiu caz-contol. Teratology 58(1):2-5 (1998 Jul).
19. Elidel® (pimecrolimus) Monografie de produs, Novartis Pharmaceuticals Canada Inc., 2003.
20. Schatz M, Petitti D. Antihistaminicele și sarcina. Ann Allergy Asthma Immunol 78(2):157-9 (1997 Feb).
21. Saxen I. Letter: Cleft palate și aportul matern de difenhidramină. Lancet 1(7854):407-8 (1974 Mar).
22. Maw RD. Tratamentul verucilor genitale externe cu cremă de imiquimod 5% în timpul sarcinii: un raport de caz. BJOG 111(12):1475 (2004 Dec).
23. Einarson A, Costei A, Kalra S, Rouleau M, Koren G. The use of topical 5% imiquimod during
    pregnancy: a case series. Reprod Toxicol 21(1):1-2 (2006 Jan).
24. Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, Murphrey KJ. Podophyllum: teratogenitate suspectată în urma aplicării topice. Clin Toxicol 16(3):283-6 (1980 May).
25. Chamberlain MJ, Reynolds AL, Yeoman WB. Memorandumuri medicale. Efectul toxic al aplicării podophyllum în sarcină. Br Med J 3(823):391-2 (1972 Aug).
26. Pursley TJ, Blomquist IK, Abraham J, Andersen HF, Bartley JA. Anomalii congenitale induse de fluconazol la trei sugari. Clin Infect Dis 22(2):336-40 (1996 febr.).

.