Icterul icterian neonatal

.

Introducere

Incidență

Consecințe

Investigații

Intervenții

Puncte cheie

Puncte cheie

Introducere Incidență și factori de risc: Consecințe: Investigații: Evaluare clinică Regula lui Kramer6 Bilirubinometrie transcutanată SBR total Alte investigații Intervenții: Fototerapie Imunoglobulină intravenoasă (IVIG) Transfuzie de schimb Indicații pentru schimb: 1. Icter hemolitic 2. Icter non-hemolitic Tin mesoporforină Alte intervenții Icterul din laptele matern Puncte cheie Introducere

Toți bebelușii dezvoltă niveluri crescute ale bilirubinei serice (SBR), într-o măsură mai mare sau mai mică, în prima săptămână de viață. Acest lucru se datorează unei producții crescute (degradarea accelerată a globulelor roșii), unei eliminări reduse (insuficiență tranzitorie a liverenzimei) și unei reabsorbții crescute (circulația enterohepatică).De exemplu, folosind datele lui Gartner 1, media SBR pentru bebelușii normali în prima săptămână este reprezentată de linia albastră din graficul de mai jos.

Cu toate acestea, atunci când un bebeluș devine icteric, o dilemă comună este aceea de a decide la ce nivel de SBR să se intervină. Decizia este influențată de faptul că bebelușul este la termen sau prematur, sănătos sau bolnav și de prezența sau absența factorilor sanguini care predispun la hiperbilirubinemie. Pentru un bun material de fond,consultați aceste articole 2, 3, 4, 5

Incidență și factori de risc:

Practic toți bebelușii au o creștere tranzitorie a SBR, dar numai aproximativ 50% sunt vizibil icterici. Acest lucru variază în funcție de rasă, cei de origine asiatică având o incidență mai mare.

Este utilă din punct de vedere clinic clasificarea icterului în funcție de vârsta copilului atunci când acesta devine vizibil icteric.

1. Icter precoce (zilele 1-2) – neobișnuit
   • Icter hemolitic (Rhesus, ABO, altele)
2. Normal (zilele 3-10) – foarte frecvent
   • Normal (zilele 3-10) – foarte frecvent
     • Incomplicat
     • Complicat – vezi mai jos
   • Târziu (zilele 14+)
     • Lapte matern – frecvente
     • Icter conjugat – mai puțin frecvente
     • Deficiența ereditară a enzimelor glucuronil transferază – foarte rare

Factorii susceptibili de a agrava icterul fiziologic la un anumit copil includ:

• prematuritatea
• brumarea
• cefalohematomul
• policitemia
• trecerea întârziată a meconiului
• alimentarea la sân
• anumite grupuri etnice, în special chinezii

Consecințe:

Icter sever

• Definiția icterului sever depinde de contextul clinic:
  1. Născuți la termen necomplicați >450
  2. Născuți cu icter hemolitic – vezi icter- hemolitic
  3. Născuți prematur – depinde de vârsta gestațională – vezi mai jos
• Kernicterus (encefalopatie bilirubinică). Acest sindrom clinicinclude hipertonie care progresează spre optzistotonie, convulsii și poate duce la deces. La autopsie, astfel de copii prezintă semne de colorare cu bilirubină a ganglionilor bazali.
• Sechele tardive ale kernicterului. Acestea includ hipoacuzie neurosenzorială și paralizie cerebrală, adesea cu ataxie și corioatetoză.

Odată ce un bebeluș dezvoltă icter sever, riscul de evoluție spre kernicterus este crescut de următoarele:

• acidoza
• medicamentele care deplasează bilirubina din albumină (în special sulfonamidele și compușii înrudiți)
• hipoalbuminemia

Efectele tardive ale nivelurilor moderate de icter la nou-născuții extrem de prematuri sunt necunoscute, deși este în general acceptat faptul că aceștia sunt mai expuși riscului decât nou-născuții la termen pentru același nivel de SBR.

Investigații:

Evaluare clinică

Regula lui Kramer6

În loc să se estimeze nivelul icterului prin simpla observare a culorii pielii copilului, se poate utiliza progresia cefalocaudală a icterului. Kramer a atras atenția asupra observației că icterul începe la nivelul capului și se extinde spre picioare pe măsură ce nivelul crește. Acest lucru este util pentru a decide dacă un bebeluș trebuie sau nu să i se măsoare SBR. Kramer a împărțit sugarul în 5 zone, iar intervalul SBR asociat cu progresia către aceste zone este următorul: . Zona 1 2 3 4 5 SBR (umol/L) 100 150 200 250 >250

Bilirubinometrie transcutanată

Din ianuarie 2006, bilirubinometria transcutanată a fost adoptată ca fiind prima…instrument de screening de primă linie pentru icterul din puțini, la termen. Politica care ghidează utilizarea acestei tehnologii specifică circumstanțele în care citirea aparatului de măsură determină dacă este indicată o analiză de sânge pentru icter. Acest lucru duce la evitarea a aproximativ 50% din testele de sânge necesare anterior.

Bilirubinometrele nu au fost încă validate în mod satisfăcător la copiii prematuri, astfel încât, în prezent, investigarea icterului pentru aceștia depinde încă de testul de sânge. În departamentul nostru sunt în curs de desfășurare studii suplimentare privind utilizarea acestor aparate de măsură pentru prematuri.

SBR total

Deși este o măsură indirectă a riscului, SBR total continuă să fie „standardul de aur” pentru a decide dacă icterul unui bebeluș necesită intervenție. Bilirubina „liberă” poate fi măsurată, dar acest lucru este dificil din punct de vedere tehnic și, de obicei, este disponibil doar într-un cadru de cercetare. Din păcate, nu se știe ce nivel de SBR este sigur pentru un anumit bebeluș. Cazurile convingătoare de kernicterus la nou-născuții la termen cu icter fiziologic necomplicat sunt extrem de rare.

În cazul prematurilor, trebuie să se manifeste o mai mare prudență. Din nou, niciun nivel sigur nu a fost vreodată determinat și este clar, din dovezile post-mortem, că acești nou-născuți sunt expuși riscului de kernicterus la niveluri mai scăzute de SBR.

Alte investigații

Acestea sunt ghidate în funcție de ziua de debut și de caracteristicile clinice

1. Debutul precoce (ziua 1/2)

• Grup & Testul Coombs direct – exclude icterul hemolitic
• Testul Coombs direct – exclude icterul hemolitic
• Filmul hemogramă completă & – filmul – poate evidenția sferocite c/w hemoliză

Debutul normal (ziua 3-8)

• Screen G6PD (a se lua în considerare dacă este de sex masculin și grupul etnic corespunzător)
• Screen de septicemie dacă este indicat
• galactozemie – verificați screeningul nou-născutului, substanță reducătoare urinară, atenție la sepsisul gram-negativ coexistent
• filmul hemogramei complete & – poate evidenția sferocite sau modificări septice

Debutul tardiv (2-4 săptămâni)

• SBR conjugat – dacă este ridicat suspectați o boală hepatică – pentru investigații suplimentare, vezi icter conjugat
• Filmul hemogramei complete & – poate evidenția modificări septice
• Testele funcției tiroidiene: TSH ridicat & T4 scăzut – suspectează hipotiroidism; TSH scăzut & T4 scăzut – suspectează hipopituitarism

Majoritatea instituțiilor au fișe interne care definesc nivelurile pentru inițierea fototerapiei sau a transfuziei de schimb, în funcție de gestație și/sau etiologie. Nici o singură diagramă nu este acceptată pe scară largă ca fiind „corectă” și sunt evidente variații mari în practică. Academia Americană de Pediatrie a elaborat recent ghiduri pentru managementul icterului, dar numai pentru nou-născuții la termen și aproape de termen.7 În absența unui consens general, am elaborat următoarele diagrame în urma unei revizuiri a dovezilor disponibile:

Intervenții:

Dacă în investigațiile de mai sus a fost identificată o cauză patologică subiacentă, atunci, în mod evident, aceasta ar trebui să fie tratată în mod corespunzător. Gestionați componenta de icter după cum urmează:

Fototerapie

S-a demonstrat că fototerapia este o metodă sigură și eficientă pentru scăderea nivelului de SBR, în cadrul unui mare RCT multicentric.8 Următorul grafic prezintă nivelul SBR pentru o anumită zi de viață și vârsta gestațională la care trebuie începută fototerapia la copiii sănătoși cu icter necomplicat.

Cu toate acestea, la orice gestație, luați în considerare începerea fototerapiei la niveluri mai mici atunci când bebelușii prezintă un risc crescut din cauza unor factori cum ar fi ventilația (pH mai mic), albumina scăzută, medicamente multiple care ar putea concura pentru legarea bilirubinei, echimoze și/sau cefalohematoame și sepsis. Liniile directoare ale AAP7 oferă unele sfaturi cu privire la niveluri mai scăzute în funcție de nivelul de risc la copiii născuți la termen și la cei aflați aproape de termen, dar nu oferă niciun sfat pentru cei cu vârsta mai mică de 35 de săptămâni. Prin urmare, decizia cu privire la cât de mult mai scăzută trebuie să fie luată de către consultantul de gardă în funcție de circumstanțele individuale ale copilului.

Rezumat pentru copiii sănătoși, la termen:

.

Ziua de viață	1	2	3	4	5
SBR	200	260	320	350	360

Notă: Pentru un răspuns mai rapid la bebelușii cu niveluri SBR în intervalul superior, folosiți „lumini duble”, adică o biliblanșă de jos și una sau două lumini de sus. Biliblanchetele nu sunt foarte eficiente în cazul în care sunt setate la putere mică, iar acest lucru trebuie evitat9. Acestea ar trebui să fie supuse unor teste periodice privind randamentul lor.

Imunoglobulină intravenoasă (IVIG)

În cadrul unor studii randomizate și controlate, s-a demonstrat că IVIG combinată cu fototerapia, comparativ cu fototerapia singură, reduce semnificativ bilirubina serică maximă și nevoia de schimb de transfuzii la bebelușii cu icter hemolitic izoimun10. A se vedea Icter hemolitic

Transfuzie de schimb

Pentru detalii despre procedură, a se vedea ghidurile medicale și de nursing.

Această procedură elimină bilirubina, îndepărtează anticorpii hemolitici și corectează anemia. Este foarte neobișnuit să fie nevoie de schimb fără să existe boala rhesus sau G6PD. Nou-născuții extrem de prematuri au nevoie ocazional de un schimb urgent atunci când nivelul lor devine periculos de ridicat, ținând cont de faptul că nivelurile „sigure” sunt nedefinite pentru astfel de copii. În același timp, copiii extrem de prematuri răspund foarte bine la fototerapie.

Indicații pentru schimb:

1. Icter hemolitic

Pentru boala Rhesus și alte afecțiuni hemolitice, vezi Icter hemolitic.

2. Icter non-hemolitic

În cazul nou-născuților născuți la termen și aproape de termen după ziua 4, ghidurile AAP au sugerat niveluri de schimb pentru risc scăzut (428), risc mediu (376) și risc ridicat (325). 7 Acest lucru nu oferă însă nicio îndrumare pentru bebelușii

GA (săptămâni)	SBR
<27	250 umol/L
28-.32	300
33-37	380
>37	450

NOTA: Acidoza crescută crește riscul de depunere a bilirubinei în creier. Dacă gazele din sânge indică o creștere a acidozei, atunci se recomandă ventilațiași tratamentul cu bicarbonat. Dacă bilirubina este foarte mare, este probabilă o encefalopatie acută, iar hipoventilația este frecvent prezentă.

Tin mesoporforină

Această substanță acționează prin inhibarea hemoglobinei oxidază și astfel reduce producția de bilirubină. Deși pare a fi un progres promițător, a existat o lipsă dezamăgitoare de date de calitate care să susțină utilizarea sa. A făcut obiectul unei revizuiri Cochrane Review 12, care a concluzionat că utilizarea sa nu este justificată pe baza dovezilor actuale.

Alte intervenții

Deși aceste strategii par plauzibile din punct de vedere biologic, ele nu sunt utilizate pe scară largă. În afară de utilizarea ocazională a fenobarbitonei pentru icterul conjugat sever, niciuna nu este utilizată în prezent în această creșă.

• Îmbunătățirea funcției hepatice: Fenobarbitona (induce enzimele)
• Reducerea circulației enterohepatice: Agar, cărbune activat,etc. (sechestrează bilirubina în intestin)
• Întreruperea alăptării: Deși există unele date observaționale care asociază alăptarea la sân cu niveluri mai ridicate de bilirubină precoce, nu există dovezi că întreruperea alăptării la sân este eficientă în scăderea nivelului de bilirubină. O astfel de practică ar avea potențiale prejudicii importante în ceea ce privește interferența cu stabilirea lactației sau subminarea încrederii mamei în capacitatea moștenită de a alăpta cu succes.11

Icterul din laptele matern

Acesta apare rar, atinge vârful în a doua sau a treia săptămână și poate persista la niveluri moderat ridicate timp de 3-4 săptămâni înainte de a scădea lent. Este adiagnostic de excludere. La un sugar altfel sănătos, este considerată o afecțiune benignă. Dacă se întrerupe hrănirea cu lapte matern, bilirubina serică scade de obicei, însă acest lucru ar fi foarte rar indicat. Noxele potențiale ale întreruperii alăptării ar fi mai mari decât riscurile unei hiperbilirubinemii ușoare sau moderate. Etiologia este necunoscută, dar există o anumită susținere atât pentru un factor hormonal din lapte care acționează asupra metabolismului hepatic al sugarului, cât și pentru o enzimă (lipaza) care facilitează absorbția intestinală a bilirubinei.

Puncte cheie

Punct cheie	Nivelul de evidență
Fototerapia este o metodă sigură și eficientă pentru scăderea bilirubinei serice, și reduce nevoia de transfuzii de schimb	8
Nivelul pentru începerea fototerapiei se bazează doar pe date observaționale

1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Dezvoltarea transportului și metabolismului bilirubinei la maimuța rhesus nou-născută. J Pediatr 1977; 90: 513-531

2. Newman TB, Maisels MJ. Evaluarea și tratamentul icterului la nou-născutul la termen: A Kinder, Gentler Approach. Pediatrics 1992; 89:809-818

3. Newman TB, Maisels MJ. Hiperbilirinemia dăunează creierului nou-născuților sănătoși la termen? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358

4. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus la nou-născuții prematuri: Past, Present, andFuture. Pediatrics 1992; 90:707-715

5. Dodd KL. Icterul neonatal – o atingere mai ușoară. Arch Dis Child 1993; 68:529-533

6. Kramer LI. Avansarea icterului dermic la nou-născutul icteric. AmerJ Dis Child. 1969; 118: 454-458.

7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Managementul hiperbilirubinemiei la nou-născutul de 35 sau mai multe săptămâni de gestație. Pediatrie. 2004;114: 297-316

8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Eficacitatea fototerapiei în prevenireași managementul hiperbilirubinemiei neonatale. Pediatrics 1985; 75(Suppl): 393-400

9. Tan KL. Efficacy of Bidirectional Fiber-optic Phototherapy for NeonatalHyperbilirubinemia. Pediatrics electronic pages 1997; 99: May,e13.

10. Alcock GS, Liley H. Infuzie de imunoglobulină pentru icterul hemolitic izoimun la nou-născuți. (Revizuire Cochrane). În: In: The Cochrane Library, Numărul 2, 2003. Oxford: Update Software.

11. Sinclair JC, Bracken MB. Îngrijirea eficientă a nou-născutului. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: p517.

12. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metaloporfirine pentru tratamentul hiperbilirubinemiei neconjugate la nou-născuți (Cochrane Review). În: The Cochrane Library, Numărul 2, 2003. Oxford: Update Software. Revizuit ultima dată: Mai, 2006

.