Dr. Balachandran este profesor asistent și Dr. Iyer este profesor asociat, Departamentul de Diagnostic Imagistic, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Cancerul ovarian este a doua cea mai frecventă malignitate ginecologică și este a cincea cauză principală de deces prin cancer la femei.1Aproape 75% dintre femeile cu cancer ovarian prezintă o boală în stadiu avansat, care este asociată cu un prognostic slab.2A existat o relativă stagnare a progresului în tratarea cancerului ovarian care a fost atribuită stadiului tardiv de prezentare a bolii.3Neoplasmele ovariene pot fi clasificate pe baza celulelor de origine în tipuri epiteliale, germinale, stromale ale cordului sexual sau metastatice.Tumorile epiteliale reprezintă aproape 85% până la 90% din toate tumorile maligne ovariene.4 Subtipurile histologice ale cancerului ovarian epitelial includ tumori seroase, mucinoase, endometrioide, cu celule clare și tumori nediferențiate. În boala în stadiu avansat, toate acestea sunt asociate cu un prognostic la fel de slab.
Cancerul ovarian poate metastaza prin răspândire intraperitoneală (cea mai frecventă), sau prin invazie limfatică sau hematogenă. Stadializarea cancerului ovarian se bazează pe rezultatele la olaparotomie exploratorie. O laparotomie exploratorie de stadializare completă include ahisterectomie cu salpingo-ooforectomie bilaterală, omentectomie, biopsii și spălături peritoneale aleatorii și biopsii ale ganglionilor limfatici pelvieni/para-aortici.5Sistemul Federației Internaționale de Ginecologie și Obstetrică (FIGO), care se bazează pe chirurgie, este cel mai frecvent utilizat sistem de stadializare (tabelul 1).3 Stadializarea cancerului ovarian este critică, deoarece afectează atât prognosticul, cât și tratamentul pacientei. Rata de supraviețuire la 5 ani a cancerului ovarian variază de la 80% pentru boala în stadiul I la 8%pentru boala în stadiul IV.6Rolul imagisticii în cancerul ovarian implică detectarea, caracterizarea și stadializarea. Imagistica joacă un rol important încaracterizarea maselor ovariene, deoarece numărul de mase ovariene benigne depășește cu mult numărul de mase maligne.
Ecografia
Accesibilitatea ușoară și costul relativ scăzut al ecografiei au făcut ca aceasta să fie studiul de elecție în evaluarea inițială a unei paciente cu o masă anexială suspectă.7Comparativ cu ecografia transabdominală (3 până la 5 MHz), ecografia transvaginală utilizează sonde de 8 MHz, care oferă o rezoluție semnificativ îmbunătățită a anexelor.
Cisturile anecocice simple uniloculare <5 cm în diametru suntconsiderate a fi rareori maligne chiar și la femeile aflate în postmenopauză.Chisturile multiloculare cu grosimea peretelui >3 mm, nodularitate murală,proiecții papilare, septații >3 mm în grosime și mase solidovare sau mase cu componente solide sunt considerate a fi sugestive de cancer ovarian.8-11.Caracteristica ecografică unică cea mai predictivă a malignității în masele chistice este reprezentată de proiecțiile papilare. Aspectul ecografic al leziunilor ovariene benigne și maligne este prezentat în figurile 1 – 3.
Câțiva autori au propus, de asemenea, sisteme de punctaj morfologic.8-11Sunt atribuite scoruri numerice caracteristicilor morfologice, cum ar fi structura peretelui, grosimea peretelui chistului, septațiile și ecogenitatea. Aceste sisteme de punctaj au contribuit la standardizarea interpretării imaginilor ecografice. Sensibilitatea analizei morfologice cu ajutorul ultrasunetelor pentru a prezice malignitatea tumorilor ovariene s-a dovedit a fi de 85% până la 97%, în timp ce specificitatea sa variază între 56% și 95%.7 Ecografia Doppler colorată și pulsată a fost, de asemenea, utilizată în evaluarea maselor ovariene. Prezența fluxului sanguin central în cadrul unei mase ovariene este considerată sugestivă pentru malignitate.12 Indicele de rezistență (RI) și indicele de pulsatilitate (PI) au fost utilizate în evaluarea maselor ovariene din cauza impedanței scăzute și a fluxului sanguin diastolic ridicat care se așteaptă a fi observate în vasele de sânge care alimentează tumora malignă. De obicei, un RI mai mic de 0,4 până la 0,8 și un PI <1 sunt considerate a fi sugestive pentru malignitate.12-17 Cu toate acestea, din cauza dependenței de operator și a suprapunerii acestor indici între leziunile maligne și cele benigne (cum ar fi în cazul bolilor inflamatorii pelviene și al endometriozei), utilitatea Doppler color și pulsat este limitată.13-17
În prezent, nu există o opinie consensuală cu privire la utilizarea Dopplerultrasonografiei pentru diferențierea între maseleantovare benigne și maligne. Utilizarea combinată a scorului morfologic și a ecografiei Doppler în evaluarea maselor ovariene s-a dovedit a fi mai eficientă decât utilizarea fie a evaluării morfologice, fie a evaluării Doppler singure.10,17-19 Un studiu multicentric amplu care a comparat ecografia, tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) în diagnosticarea și stadializarea cancerului ovarian a arătat puține diferențe între aceste modalități. Cea mai mică sensibilitate și cea mai mare specificitate pentru diagnostic a fost constatată în cazul ultrasunetelor. Acești autori au constatat că, în cazul în care boala în stadiul III nu este detectată la ecografia abdominală inițială, atunci ar trebui să se efectueze CT sau RMN, deoarece s-a constatat că acestemodalități au o sensibilitate mai mare în detectarea implanturilor peritoneale dincolo de pelvis.20Evaluarea tuturor implanturilor peritoneale prin ecografie are limitări semnificative, inclusiv dependența de operator, care necesită căutarea ameticuloasă a tuturor suprafețelor peritoneale și prezența gazelor intestinale suprapuse care pot ascunde leziunile.21,22
În instituția noastră, efectuăm examinări transabdominale și transvaginale împreună cu Doppler color pentru caracterizarea șidiagnosticul maselor ovariene. Porțiunea transabdominală a studiului este efectuată pentru a evalua ovarele la pacientele cu ovarele plasate superficial și pentru a evalua masele ovariene mari, care ar fi reprezentate în întregime pe imaginile transabdominale.
CT
O procedură chirurgicală care lasă pacienta cu o boală reziduală cu diametrul maxim de <1 cm este considerată a fi o procedură optimă de debulking.23Studiile clinice au arătat că debulkingul chirurgical optim esteasociat cu un răspuns mai favorabil la hemoterapia postoperatorie și, prin urmare, cu o supraviețuire prelungită.24Rolul CT preoperator în identificarea pacienților care suntpotențiali candidați pentru o intervenție chirurgicală de debulking optim este extrem de important. Au fost efectuate studii care au utilizat datele radiografice ca instrumente de selecție a candidaților pentru o intervenție chirurgicală optimă.23,25 Modelul de creștere a tumorii, cum ar fi implicarea diafragmatică, infiltrarea pereților laterali pelvieni și hidronefroza, a fost implicat în excluderea unui rezultat chirurgical optim. La acești pacienți, terapia neoadjuvantă este utilizată pentru a reduce amploarea bolii metastatice înainte de debulking-ul chirurgical.
CT a fost utilizată pe scară largă în stadializarea cancerului ovarian.Ratele raportate de acuratețe a CT în stadializarea preoperatorie variază de la60% la 20,26 CT preoperatorie poate fi utilizată pentru a identifica situsurile de boală care suntdificile de evaluat și debulking în timpul intervenției chirurgicale. Aceste situsuri includ suprafața diafragmului, sacul mic, rădăcina mezenterică, hilul splenic și ganglionii para-aortici deasupra vaselor renale.23CT este, de asemenea, utilizată preoperator pentru a evalua parenchimul pulmonar și suprafețele pleurale pentru depunerile metastatice, precum și regiunile paracardiace pentru limfadenopatia metastatică.
Metastazele peritoneale sunt bine reprezentate pe CT datorită terapiei scanării în evaluarea atât a abdomenului cât și a pelvisului și a utilizării contrastului pentru a distinge intestinul. Odată cu utilizarea CT cu multidetectori, există o mai bună detectare a implanturilor peritoneale datorită secțiunilor mai subțiri, achiziției mai rapide, absenței înregistrării eronate a secțiunilor și capacității de reformatare a imaginilor multiplanare.27 Aspectul CT al implanturilor peritoneale și al maselor ovariene maligne este prezentat în figurile 4-7. CT este încă limitată în ceea ce privește capacitatea sa de a detecta implanturile peritoneale cu o dimensiune <1 cm.
În instituția noastră, folosim în studiile noastre de CT contrastul oral, rectal și intravenos. Contrastul oral este consumat pe o perioadă de 90 de minute. După aceasta, scanarea CT elicoidală este efectuată la o colimare de 5 mm în faza portal-venoasă de amplificare a contrastului la 60 de secunde după injectarea contrastului. Importanța utilizării contrastului oral și rectal este aceea de a distinge în mod optim atât intestinul subțire cât și cel gros. Acest lucru îmbunătățește detectarea acelor implanturi peritoneale care, în absența unei bunepacifieri cu contrast oral, nu ar fi probabil detectate din cauza compensării volumului cu intestinul subțire adiacent.
IRM
IRM poate fi folosit ca un instrument de rezolvare a problemelor în cazul maselor ovariene indeterminate ecografic, oferind o mai bună caracterizare a țesutului. IRM poate fi extrem de precisă în diagnosticul leziunilor benigne, cum ar fi teratoamele chistice mature (care conțin grăsime), endometrioamele (care conțin produse sanguine) șileiomioamele nedegenerative din anexe.28 În majoritatea studiilor, inclusiv într-un studiu multicentric de mare amploare, IRM s-a dovedit a fi superioară atât ecografiei, cât și tomografiei computerizate în diagnosticarea malignității în masele ovariene nedeterminate.20 Cele mai predictive constatări de malignitate la IRM sunt vegetațiile într-o masă chistică și necroza într-o tumoare solidă. Imagistica potențată cu gadoliniu este utilă în caracterizarea arhitecturii interne a leziunilor chistice. Proiecțiile papilare, necroza într-o tumoare solidă și septațiile pot fi ușor detectate pe IRM cu contrast.Implanturile peritoneale sunt cel mai bine detectate pe imaginile ponderate cu T1 postcontrast, cu respirație prelungită și saturate în grăsimi. IRM și CT s-au dovedit a fi la fel de eficiente pentru stadializarea cancerului ovarian avansat.20,26 Limitările IRM includ costul, timpul lung de achiziție și artefactul de mișcare rezultat. Aspectele maselor ovariene benigne și ale implanturilor peritoneale la IRM sunt prezentate în figurile 3, 4 și 8.
În instituția noastră, folosim un magnet de 1,5T și achiziționăm imagini coronale cu ponderare T1, axiale cu ponderare T2, sagitale cu ponderare T2 și imagini axiale cu ponderare T1 saturate cu grăsime pre și post-gadoliniu. Imaginile axiale ponderate T1 saturate cu grăsime postcontrast sunt extrem de utile în detectarea implanturilor peritoneale, a necrozei într-o masă solidă și a septațiilor sau vegetațiilor de întărire într-o masă chistică.Teratoamele chistice mature benigne conțin grăsime macroscopică, care se evidențiază pe secvențele saturate cu grăsime și, prin urmare, vor fi de ajutor în stabilirea diagnosticului.
Masele ovariene cu componente fibroase includ fibromul, fibrotecomul, cistotadenofibromul și tumora Brenner. Componentele fibroase ale acestor mase tind să aibă o intensitate foarte scăzută a semnalului la IRM cu ponderare T2. Chisturile hemoragice pot fi diagnosticate prin intensitatea semnalului hemoragiei din interiorul chistului, fără intensificare a contrastului pe imaginile postcontrast. În mod tipic, chisturile hemoragice au o intensitate mare a semnalului T1 și o intensitate variabilă a semnalului T2.
PET
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) folosind fluorodieoxiglucoză (FDG) marcată cu 18F este o modalitate de imagistică relativ nouă. Rolul pentru PET și PET/CT în diagnosticul și stadializarea cancerului ovarian este controversat. Sensibilitatea raportată pentru diagnosticvariază între 83% și 86%, iar specificitatea variază între 54% și86%.29Aspectul PET al implanturilor peritoneale este prezentat în figura 4.
Cancerele ovariene la limită și în stadiu incipient pot fi fals-negative la imagistica PET din cauza cantității mici de țesut cu FDG-avid.Rezultatele fals-pozitive pot apărea, de asemenea, din procesele inflamatorii și tumorile ovariene benigne. Din cauza rezoluției limitate a PET, este posibil ca implanturile tumorale mici să nu fie detectate în ciuda absorbției crescute de FDG.29,30 Se pare că există un rol pentru PET/CT în detectarea situsurilor de cancer ovarian recurent atunci când CT sau RMN este negativ în ciuda unei creșteri a nivelului antigenului cancerigen (CA) 125.31
Concluzie
Rolul imagisticii în cancerul ovarian este triplu: Depistarea,caracterizarea și stadializarea. Detectarea cancerului ovarian poatefi adesea dificilă doar prin examinare fizică. Imagistica a ajunssă joace un rol cheie în detectarea cancerului ovarian. Imagistica joacă un rol la fel de important în caracterizarea maselor ovariene, deoarece numărul de mase ovariene benigne depășește cu mult numărul de mase maligne. Stadializarea preoperatorie prin imagistică este, de asemenea, crucială pentru identificarea pacienților care sunt potențiali candidați pentru o intervenție chirurgicală de debulking optimă. Acest articol a trecut în revistă rolurile diferitelor modalități imagistice în evaluarea cancerului ovarian.
Back to Top