Injecții epidurale cu steroizi: Riscurile merită beneficiile?

O nouă perspectivă asupra acestei terapii alternative opioide poate să nu aibă suficiente dovezi eficiente pentru utilizarea sa

Cu Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, și Alfred Mauro, MD

Revizuirea injecțiilor epidurale

Injecțiile epidurale devin din ce în ce mai frecvente, pe măsură ce presiunea împotriva opioidelor crește, potrivit lui Jeffrey Fudin, PharmD, specialist în farmacie clinică în managementul durerii la Stratton VA Medical Center din Albany, New York și coeditor al revistei Practical Pain Management. Deși majoritatea specialiștilor în durere certificați de consiliu le oferă, riscurile acestor injecții sunt cunoscute de mult timp. Potrivit unui articol recent din New York Times1, Pfizer, producătorul unui astfel de medicament, Depo-Medrol, a cerut FDA să interzică acest tratament în urmă cu cinci ani. Pfizer primise sute de plângeri cu privire la leziuni și complicații legate de aceste injecții.

O analiză a înregistrărilor FDA a arătat că 2.442 de probleme grave, inclusiv 154 de decese, au fost raportate în urma injecțiilor cu Depo-Medrol efectuate din 2004 până în martie 2018. Cele mai multe leziuni au apărut atunci când acul a ratat spațiul epidural și a rănit direct nervii sau a privat măduva spinării de sânge atunci când a fost plasat în lichidul spinal sau în artere.

„Utilizarea injecțiilor epidurale este foarte sensibilă din punct de vedere tehnic și ar trebui să fie utilizată doar de către practicieni cu o pregătire semnificativă”, a declarat Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, vicepreședinte adjunct pentru dezvoltarea educației clinice la AT Still University din Meza, AZ și Alfred Mauro, MD, director emerit de anestezie și medicină a durerii la Jersey City Medical Center din Jersey City, NJ. „Cel mai frecvent rezultat negativ este posibilitatea unei dureri de cap post puncție lombară.”

Dr. James Patrick Murphy, anestezist și specialist în dependență din Kentucky, a declarat în articolul din Times că el consideră că injecțiile sunt o procedură costisitoare, mai ales când nu există nicio promisiune de vindecare. El consideră că studiile recente care arată că injecțiile nu funcționează mai bine decât terapia fizică pentru mulți pacienți sunt un motiv suficient pentru a nu le folosi.

De fapt, FDA a avertizat în 2014 că injecțiile cu corticosteroizi în spațiul epidural al coloanei vertebrale pot avea ca rezultat efecte adverse rare, dar grave, inclusiv pierderea vederii, accident vascular cerebral, paralizie și deces.2 Numărul furnizorilor Medicare care administrează injecții cu steroizi epidurali a crescut cu 13% din 2012 până în 2016. Numărul beneficiarilor Medicare care au primit aceste injecții crescuse cu 7,5%. Vânzările totale de Depo-Medrol și versiunile sale generice crescuseră cu 35% din 2015 până în 2017.1

Riscuri implicate

Corticosteroizii, cum ar fi metilprednisolonul, hidrocortizonul, triamcinolonul, betametazona și dexametazona, sunt aprobați de FDA pentru injectarea în mușchi și articulații. Cu toate acestea, ele sunt injectate în mod obișnuit împreună cu un anestezic în regiunile cervicale și lombare ale coloanei vertebrale. În ciuda faptului că această aplicație este considerată o utilizare off-label, în luna iunie, Camera Reprezentanților a aprobat o creștere a rambursării Medicare pentru această procedură, ca parte a legislației de combatere a crizei opioidelor.1

„Riscurile injecțiilor epidurale cu steroizi sunt cunoscute de mult timp, dar furnizorii se tem să prescrie opioide, iar alte medicamente, inclusiv gabapentina, pregabalina, SNRI și antidepresivele, au mecanisme farmacologice multiple care pot fi maximizate pentru fiecare pacient în parte”, a declarat Dr. Fudin pentru Practical Pain Management. „Farmacoterapia ar putea fi optimizată în clinică prin utilizarea unor strategii și instrumente precum testarea farmacogenetică și expertiza oferită de un PharmD bine pregătit.”

Opioidele și injecțiile epidurale cu corticosteroizi ar trebui utilizate numai după ce au fost încercate opțiuni mai sigure și mai conservatoare, potrivit doctorilor Goldstein și Mauro. Aceștia recomandă următoarea abordare pentru utilizarea într-un centru multidisciplinar de gestionare a durerii:

• Anamneză și examinare fizică completă
• Imagistică adecvată, inclusiv imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) atunci când este indicată
• Tratament conservator, cum ar fi fizioterapia, manipularea osteopatică și acupunctura, timp de cel puțin două săptămâni înainte de a utiliza injecții cu steroizi epidurali sau opioide
• Utilizarea injecțiilor cu steroizi epidurali numai după ce se verifică starea patologică subiacentă și sunt excluse afecțiunile care pun în pericol viața, cum ar fi spondilodiscita piogenă.

Eliminarea tratamentului inutil

Chiar și așa, doctorii Goldstein și Mauro avertizează că, în ciuda faptului că produc o reducere imediată a durerii, injecțiile epidurale sunt foarte sensibile la tehnică, iar beneficiile lor sunt adesea mici. „În timp ce atât durerea radiculară, cât și cea non-radiculară pot avea etiologie legată de disc, durerea de spate non-radiculară nu are compromisă rădăcina nervoasă care iese prin foramen. În cazul unei radiculopatii, trebuie să stabilim cauza, precum și nivelul exact și să decidem dacă utilizarea injecției epidurale cu corticosteroizi va duce la o contracție suficientă a discului pentru a ușura presiunea/impunerea asupra rădăcinii nervoase la ieșirea din foramen”, au spus aceștia. Unele clinici pentru tratarea durerii refuză să prescrie opioide dacă pacienții nu sunt de acord să primească injecțiile spinale.1 Dr. Goldstein și Mauro consideră că aceasta este o stratagemă pentru ca pacienții să accepte un tratament mult mai costisitor.

Când vine vorba de durerea lombară (LBP), de exemplu, ghidurile recente publicate de Colegiul American al Medicilor raportează că îmbunătățirile în ceea ce privește durerea și funcția prezintă diferențe mici sau chiar inexistente, în comparație cu martorii, indiferent dacă pacienții primesc tratament farmacologic sau non-farmacologic.3 Liniile directoare recomandă, de asemenea, căldura umedă, manipularea coloanei vertebrale, masajul și acupunctura, iar dacă se dorește un tratament farmacologic, AINS și relaxante ale mușchilor scheletici. Pentru LBP cronice, exercițiul fizic, reabilitarea multidisciplinară, acupunctura și reducerea stresului bazată pe mindfulness sunt considerate a avea cea mai bună bază de dovezi.3

Potrivit Dr. Fudin, toate intervențiile și medicamentele vin cu riscuri care pot fi compensate de niveluri variabile de beneficii analgezice. Deoarece steroizii injectați în spațiul epidural nu reprezintă o indicație aprobată de FDA, medicii care recomandă sau efectuează astfel de proceduri trebuie să prezinte cu atenție riscurile fără a le minimiza, în special pentru un pacient vulnerabil care, altfel, ar putea ignora aceste riscuri în prezența unei dureri necruțătoare și intolerabile.

Ce părere aveți? Trimiteți-ne un e-mail la [email protected]

1. Kaplan S. După ce medicii le-au tăiat opioidele, pacienții se îndreaptă spre un tratament riscant pentru durerile de spate. The New York Times: 31 iulie 2018.

2. FDA. Comunicat de presă: Comunicarea FDA privind siguranța medicamentelor: FDA solicită modificări ale etichetei pentru a avertiza asupra unor probleme neurologice rare, dar grave, după injecțiile epidurale cu corticosteroizi pentru durere. 23 aprilie 2014. Disponibil la: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Accesat la 4 septembrie 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.