Pacientele cu prolaps de organ pelvian prezintă o varietate de simptome și constatări anatomice. În cazul prolapsului peretelui vaginal posterior, trebuie mai întâi să se determine ce parte a mecanismului de susținere a pacientei a cedat. Este important să se decidă la examinarea clinică dacă prolapsul ei este legat de o pierdere a suportului apical, de o slăbiciune a peretelui vaginal distal, de o separare sau slăbiciune a corpului perineal sau de o combinație a acestor eșecuri de suport.
Ca și prolapsul peretelui anterior, pierderea suportului apical poate duce la prolapsul vaginului superior și mijlociu. Ridicarea părții superioare a vaginului cu un forceps inelar sau o pensă Kelly într-o poziție mai normală din punct de vedere fiziologic în cabinet sau în sala de operație poate determina rolul eșecului apical în prolapsul peretelui posterior. Odată ce s-a făcut această determinare, chirurgul poate decide asupra tipului de reparație de care are nevoie pacienta.
Ocazional, dacă examenul clinic nu se potrivește cu simptomele pacientei, studiile radiologice, cum ar fi o defecografie, pot ajuta la identificarea defectelor de susținere.
Dacă prolapsul provine predominant dintr-o pierdere a suportului apical, tratamentul poate fi abordat printr-una dintre mai multe proceduri, de la o colpopexie sacrală la o suspensie uterosacrală sau o suspensie sacrospinoasă a bolții vaginale. În cazul în care prolapsul implică un tip mai tradițional de rectocel, în care există o pierdere de sprijin în peretele vaginal distal, trebuie să se decidă ce tip de reparație – colporrafie posterioară specifică sau standard – va avea cele mai bune rezultate anatomice și funcționale.
În cele din urmă, slăbiciunea corpului perineal sau perineocelul este determinată prin palparea grosimii și integrității corpului perineal la examenul rectal.
Egal de important față de considerațiile anatomice și înainte de orice intervenție chirurgicală, trebuie abordate simptomele pacientei, precum și funcția sexuală actuală și viitoare a acesteia. Femeile cu prolaps de compartiment posterior prezintă frecvent simptome legate de disfuncția intestinală, inclusiv eforturi, golirea incompletă a intestinului, scaune dureroase și incontinență fecală. Amploarea sau severitatea simptomelor nu este neapărat legată de severitatea prolapsului și, în mod frecvent, funcția intestinală a femeii depinde cel mai mult de funcția GI superioară și de tipul și frecvența scaunelor.
Studiile au arătat, în general, că majoritatea simptomelor intestinale – în special încordarea și golirea incompletă – se rezolvă sau se ameliorează prin repararea peretelui posterior. În unele cazuri, tratamentul chirurgical poate să nu corecteze neapărat disfuncția intestinală și, ocazional, poate contribui la disfuncția intestinală.
Înainte de terapia chirurgicală, este esențial să se înțeleagă care sunt simptomele care deranjează pacienta, dacă acestea sunt legate de constatările fizice și dacă corecția chirurgicală a anatomiei îi va îmbunătăți simptomele. Fiecare pacientă trebuie să fie consiliată în mod corespunzător cu privire la impactul posibil al intervenției chirurgicale pentru prolaps atât asupra funcției intestinale, cât și asupra celei sexuale. În funcție de agresivitatea reparației, aproximativ 15% dintre paciente pot prezenta un anumit disconfort în timpul actului sexual după o colpoperineorafie. Faptul de a nu plicatura ridicătorii poate diminua, dar nu poate atenua în totalitate acest risc (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21). ht
Repararea tradițională oferă cele mai bune rezultate
Abordarea reparației rectocelului a evoluat de-a lungul anilor, dar literatura de specialitate sugerează în continuare că un tip de reparație mai tradițională, cu plicatura laterală și utilizarea suturii absorbabile întârziate oferă cele mai bune rezultate cu cea mai mică morbiditate.
Această tehnică chirurgicală implică, în general, o reparație în două straturi, cu o tăietură minimă a unei părți din peretele vaginal și închiderea mucoasei vaginale cu o sutură poliglactină întreruptă sau curentă.
Autorii unei revizuiri Cochrane din 2007 a managementului chirurgical al prolapsului organelor pelvine la femei au raportat că, pentru prolapsul peretelui vaginal posterior, abordarea vaginală a fost asociată cu o rată mai mică de rectocel recurent și/sau enterocel în comparație cu abordarea transanală (risc relativ 0,24), un tip de reparare a rectocelului efectuat în mod obișnuit de către chirurgii colorectali. Cu toate acestea, datele privind efectul intervenției chirurgicale asupra simptomelor intestinale și utilizarea inserției de plasă de poliglactină sau a inserției de grefă de intestin subțire de porc asupra riscului de rectocel recurent au fost insuficiente pentru meta-analiză. De asemenea, nu au existat studii randomizate care să utilizeze o plasă permanentă pentru repararea rectocelului, fie ca intarsie, fie ca „kit de suspensie” (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
Într-un studiu controlat, randomizat și bine realizat, s-a constatat că colporrafia posterioară tradițională are o rată de eșec mai mică în comparație cu reparația specifică locului singur sau cu o reparație specifică locului cu adăugarea unei grefe de submucoasă de intestin subțire de porc pentru rectoceluri. Din punct de vedere simptomatic, în cazul în care reparația anatomică a fost reușită, nu au existat diferențe semnificative între colporrafia posterioară, reparația specifică locului sau reparația specifică locului augmentată cu submucoasă de intestin subțire de porc în ceea ce privește morbiditatea perioperatorie și postoperatorie, rezultatele funcționale, calitatea vieții și funcția intestinală și sexuală (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).
.