Meningococcemie/purpura fulminans

Meningocococcemie

Sinonime

Meningocococ, sepsis meningocococic, meningită meningocococică, Neisseria meningitidis

Afecțiuni înrudite

Purpura fulminans

Descrierea problemei

Ce trebuie să știe fiecare clinician

Infecțiile meningococice cauzate de bacteria Neisseria meningitidis reprezintă unele dintre cele mai frecvente și mai severe infecții bacteriene invazive la adulți și copii. N. meningitidis este în prezent principala cauză de meningită bacteriană la copii și adulți tineri și a doua cea mai frecventă cauză de meningită bacteriană la toate grupele de vârstă. Timpul de la apariția simptomelor până la dezvoltarea șocului și a insuficienței sistemului multiorganic poate fi rapid – mai puțin de 24 de ore – astfel încât este important un indice ridicat de suspiciune și intervenții rapide în cazul în care se suspectează.

Infecțiile pot varia de la purtarea asimptomatică până la sindroame severe de tip șoc cu sau fără meningită. Această boală poate fi considerată în mod clasic în diferențialul sindroamelor de șoc acut – care se prezintă cu febră și șoc, sau febră, șoc și erupție cutanată (de obicei peteșială), dar este important să se ia în considerare faptul că prezentarea clasică de febră cu erupție cutanată peteșială este o constatare târzie, iar decesul sau morbiditatea severă pot apărea la cei care se prezintă pentru terapie în acest stadiu al bolii.

Dacă se suspectează, resuscitarea agresivă cu fluide pentru sindroamele de șoc și administrarea precoce de antibiotice pot fi esențiale pentru îmbunătățirea rezultatului pacientului.

Au fost publicate ghiduri de consens privind managementul infecțiilor meningococice severe la copii și adulți tineri și pot fi găsite la http://guidance.nice.org.uk/CG102.

Caracteristici clinice

Prezentarea clinică clasică asociată sepsisului meningococic (febră și peteșii sau febră și erupție purpurică) sunt constatări tardive care, dacă sunt prezente, prevestesc un rezultat mai rău. Atât trăsăturile clinice, cât și testele de laborator pot fi nesigure în excluderea unei infecții meningococice precoce.

Pe baza unei recenzii retrospective recente de mare amploare, simptomele pot fi clasificate ca fiind timpurii, clasice sau tardive. Majoritatea copiilor din acest studiu au avut doar simptome nespecifice în primele 4-6 ore, dar au fost aproape de moarte la 24 de ore. Durerea membrelor sau refuzul de a merge sunt plângeri ocazionale la copiii mici cu meningococcemie.

Simptome nespecifice foarte timpurii (primele 4-6 ore):

Feveră

Dureri de cap

Mialgie

Simptome asemănătoare gripei

Simptome timpurii (timp median până la debut = 7-12 ore):

Dureri de picioare

Setea

Diarree

Culoarea anormală a pielii

Dificultate la respirație

Mâini și picioare reci

Simptomele clasice (timpul median de apariție = 13-22 ore):

Erupții cutanate hemoragice

Durere sau rigiditate la nivelul gâtului

Fotofobie

Fontanela umflată

Simptomele tardive (timpul median de apariție = 16-22 ore):

Confuzie sau delir

Confuzii

Convulsii

Inconștiență

N. meningitidis poate avea mai multe forme de prezentare în afară de sepsisul meningococic fulminant care se prezintă cu febră și erupție peteșială. Alte forme includ: bacteriemie ocultă (de obicei în cadrul unei infecții a căilor respiratorii superioare), meningită, pneumonie, artrită septică, pericardită, endopthalmită și meningococcemie cronică.

Erupția cutanată a meningococcemiei poate debuta inițial ca o erupție maculară albicioasă, nepalpabilă. Erupția nu este invariabil prezentă, iar absența ei nu trebuie să excludă un posibil diagnostic de meningococcemie. Este important să se dezbrace complet pacientul atunci când se caută o erupție cutanată și să se evalueze membranele mucoase, astfel încât să nu fie ratate leziunile ascunse. Într-o perioadă scurtă de ore, erupția cutanată devine de obicei peteșială și apoi poate evolua spre purpură generalizată, putând duce la pierderea degetelor sau a extremităților.

Erupția cutanată peteșială se găsește cel mai frecvent pe trunchi și la extremitățile inferioare, dar poate fi ascunsă în locuri precum conjunctiva. Leziunile pot fi găsite sub zonele de presiune a pielii, cum ar fi banda elastică de la lenjeria de corp. Deși un istoric de febră și o erupție peteșială ar trebui să determine luarea în considerare precoce a meningococului ca și cauză, se constată că mai puțin de 15% din toți copiii care prezintă această combinație au de fapt o infecție cu N. meningitidis.

La copiii mici, febra și vărsăturile pot fi singurele simptome, iar copiii pot să nu se prezinte până când apar convulsii sau alterarea stării mentale. Simptomele meningitei sunt nespecifice și până la 20% dintre copii pot avea convulsii în cazul meningitei meningococice.

Termenul purpura fulminans se referă la o boală severă, adesea fatală, caracterizată prin purpură simetrică, progresivă, de obicei a extremităților, și care apare de obicei la copii. Asocierea principală este cu infecția acută cu Neisseria meningitidis, deși constelația de constatări poate apărea și din alte cauze.

Termenul sindrom Waterhouse-Friderichsen se referă la constatările clinice de leziuni purpurice difuze și coagulare intravasculară diseminată, cuplate cu hemoragie suprarenală, insuficiență suprarenală și șoc. Prezentarea cea mai clasică a acestei boli este secundară infecției meningococice, deși și alți agenți pot fi cauzali.

Puncte cheie de management

Suspiciunea timpurie a meningococului ca și cauză a bolii este esențială pentru un management și o terapie adecvată. Semnele și simptomele infecției pot fi nespecifice în evoluția timpurie. Prezentarea clasică de febră cu peteșii sau purpură este o constatare târzie.

Examinarea membranelor mucoase și a întregii suprafețe corporale pentru erupții cutanate este importantă pentru a vedea leziuni potențial ascunse care pot ajuta la confirmarea diagnosticului (dezbracați complet pacientul).
Pentru cei cu septicemie/bacteremie/șoc meningococic, resuscitarea agresivă cu fluide este esențială pentru îmbunătățirea rezultatului.
Pentru cei cu suspiciune de meningită meningococică, gestionarea presiunii intracraniene crescute este esențială pentru îmbunătățirea rezultatului.
Antibioticele trebuie administrate cât mai curând posibil odată ce a fost luat în considerare un potențial diagnostic de infecție meningococică.
Contactele apropiate trebuie să primească profilaxie cât mai curând posibil, deoarece cazurile secundare pot avea un debut rapid.

Au fost publicate ghiduri de consens privind managementul infecțiilor meningococice severe la copii și adulți tineri și pot fi găsite la http://guidance.nice.org.uk/CG102.

Managementul urgențelor

Etapele managementului urgențelor

1. Prioritățile inițiale în managementul infecțiilor meningococice sunt gestionarea șocului acut și, dacă este prezentă, a presiunii intracraniene crescute. Resuscitarea agresivă cu fluide este importantă pentru cei care prezintă șoc. Pentru cei cu presiune intracraniană crescută, trebuie luat în considerare managementul neurointensiv.

Recomandările ghidului de consens (NICE Clinical Guideline 102) pentru managementul fluidelor la copiii și adulții tineri <16 ani cu șoc septic meningococic includ:

Dacă este prezent șocul se administrează imediat un bolus lichidian de 20 ml/kg de clorură de sodiu 0,5 %.9% timp de 5-10 minute.
Dacă șocul persistă, administrați imediat un al doilea bolus de 20 ml/kg de clorură de sodiu 0,9% sau soluție intravenoasă sau intraosoasă de albumină umană 4,5% timp de 5-10 minute.
Dacă șocul persistă și după primii 40 ml/kg, administrați imediat un al treilea bolus de 20 ml/kg de soluție intravenoasă sau intraosoasă de clorură de sodiu 0,9% sau albumină umană 4,5% timp de 5-10 minute și:

Intubați de urgență și ventilați mecanic.

Începeți tratamentul cu medicamente vasoactive.

Considerați administrarea de noi bolusuri lichidiene la 20 ml/kg de clorură de sodiu 0,9% sau soluție de albumină umană 4,5% intravenoasă sau intraosoasă timp de 5-10 minute, pe baza semnelor clinice și a investigațiilor de laborator adecvate, inclusiv uree și electroliți.

2. Antibioticele trebuie administrate cât mai curând posibil atunci când se ia în considerare diagnosticul. Unele studii indică faptul că administrarea precoce a antibioticelor (chiar și pe cale orală în mediul prespitalicesc ambulatoriu) poate reduce morbiditatea și mortalitatea. Dacă este posibil, trebuie obținute hemoculturi sau culturi ale raclajelor de leziuni cutanate înainte de administrarea antibioticelor, deoarece terapia reduce drastic probabilitatea de recuperare a organismului.

3. Luați în considerare terapia adjuvantă cu dexametazonă cu prima doză de antibiotice dacă se suspectează meningită meningococică (numai la pacienții adulți).

4. Puncția lombară trebuie luată în considerare ca parte a activității de diagnosticare, dar poate fi contraindicată în anumite situații, inclusiv:

Presiune intracraniană crescută.
Bandicardie relativă și hipertensiune arterială.
Semne neurologice focale.
Postură sau postură anormală.
Pupile inegale, dilatate sau slab receptive.
Papiloedem.
Mișcări anormale de tip „ochi de păpușă”.
Șoc.
Purpură extinsă sau răspândită.
Convulsii necontrolate.
Anomalii de coagulare, trombocitopenie.
Infecție locală superficială la locul puncției lombare.
Insuficiență respiratorie.

5. Deranjamentele metabolice sunt frecvente și trebuie să fie luate în considerare la pacienții care prezintă infecții meningococice severe. Acestea includ:

Hipoglicemie, hipokaliemie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hipofosfatemie.
Anemie.
Trombocitopenie.
Coagulopatie.
Acidoză metabolică.
SIADH poate să apară în cadrul meningitei.
Disfuncția miocardică poate apărea direct din cauza miocarditei meningococice sau indirect din cauza acidozei și a anomaliilor electrolitice.

6. Precauțiile legate de picături sunt indicate pentru profesioniștii din domeniul sănătății care îngrijesc pacienți cu infecții meningocococice suspecte până la administrarea unei terapii antimicrobiene adecvate.

7. Boala suspectată sau dovedită trebuie raportată la departamentul local de sănătate. Profilaxia trebuie administrată contacților apropiați cu risc, având în vedere rapiditatea cu care pot apărea cazuri secundare.

8. Poate fi indicată consultarea timpurie a specialiștilor în terapie intensivă și în boli infecțioase.

La adresa http://www.meningitis.org/ sunt disponibile algoritmi pentru managementul acut al pacienților adulți și pediatrici cu infecții meningococice.

Piesele de management pentru pacienții pediatrici cu infecții meningococice pot fi găsite la http://www.meningitis.org/health-professionals/hospital-protocols-paediatrics.

Piesele de management pentru pacienții adulți cu infecții meningococice pot fi găsite la http://www.meningitis.org/profesioniști din domeniul sănătății/protocoale-spitalicești-adulți.

Diagnostic

Stabilirea unui diagnostic specific

Constatările clinice caracteristice plus izolarea agentului cauzal, Neisseria meningitidis, în probe în mod normal sterile sunt standardele de aur pentru diagnosticarea infecțiilor meningococice.

La pacienții care se prezintă cu suspiciune de infecții meningococice, culturile trebuie să fie obținute din locurile clinice de infecție probabilă. Acestea includ hemocultura în aproape toate cazurile, culturi de LCR la cei cu suspiciune de meningită și culturi din alte situsuri, cum ar fi lichidul articular, lichidul pericardic etc., dacă este indicat clinic. În cazul celor cu erupții peteșiale sau purpurice, se pot găsi organisme viabile în aspirate sau răzuiri ale leziunilor, iar colorația Gram și cultura din leziuni pot da diagnosticul.

Recepția de antibiotice anterioare reduce semnificativ recuperarea organismelor meningococice din probele de cultură și poate face ca colorațiile Gram să fie negative pentru organismele vizibile.

Abioticele anterioare pot reduce recuperarea bacteriilor din hemoculturi cu mai mult de 90%. Flacoanele pentru hemoculturi care conțin polianetol sulfonat de sodiu (care se găsește în mod obișnuit în flacoanele pentru hemoculturi pentru adulți, dar nu și în cele pentru hemoculturi pediatrice) pot inhiba creșterea organismului și pot duce la un rezultat fals negativ. N. meningitidis este relativ fastidioasă, iar recuperarea culturilor poate fi afectată de refrigerare sau de întârzierea transportului la laboratorul de microbiologie.

Culturile din locuri care nu sunt în mod normal sterile, cum ar fi gâtul sau nazofaringele, nu sunt probe acceptabile pentru diagnostic, deoarece până la 10-15% dintre indivizi pot fi purtători asimptomatici de N. meningitidis. meningitidis.

Aglutinarea cu Latex pentru detectarea antigenului pe LCR de la pacienții care au primit anterior antibiotice este ocazional utilizată ca măsură adjuvantă pentru diagnostic. Cu toate acestea, acest test are o sensibilitate și o specificitate slabe, iar testele de aglutinare cu latex în LCR, în general, s-au dovedit a avea un impact redus asupra managementului general al pacienților și asupra rezultatului.

Testarea cu reacție în lanț a polimerazei (PCR) a fost utilizată pe scară largă pentru diagnosticarea infecțiilor meningococice în Regatul Unit, dar nu este disponibilă în mod curent în majoritatea centrelor din Statele Unite. Mai mult de 50% din cazurile din Regatul Unit sunt confirmate prin testul PCR, iar această modalitate poate crește sensibilitatea față de hemoculturi cu 30-40%. Testele bazate pe PCR pot fi, de asemenea, efectuate cu succes la unii pacienți care au primit anterior antibiotice.

Valorile de laborator de rutină nu sunt, în general, nici sensibile, nici specifice pentru diagnosticul infecțiilor meningococice, ci mai degrabă trebuie obținute pentru a evalua dereglările hematopoietice și metabolice. Evaluarea numărului de globule albe poate arăta leucocitoză sau leucopenie (care poate avea o semnificație prognostică slabă). Ocazional, se poate observa anemie. Trombocitopenia este frecventă.

Anomaliile electrolitice sunt frecvente și pot apărea în asociere cu acidoza metabolică. Hiponatremia poate apărea ca urmare a SIADH secundară meningitei.

Coagulopatia generalizată poate fi prezentă, adesea în cadrul coagulopatiei intravasculare diseminate (CID). Din acest motiv, pot fi indicate testele funcției și factorilor coagulatori.

O anamneză clinică compatibilă, împreună cu confirmarea prin cultură a organismelor Neisseria meningitidis, oferă un diagnostic definitiv de infecție meningococică, însă adesea diagnosticul definitiv nu este posibil, iar confirmarea prin cultură poate dura ore sau zile. Prin urmare, diagnosticul inițial trebuie pus pe baze clinice, deoarece terapia trebuie instituită imediat și nu amânată până la confirmarea definitivă.

Rezultatele colorației grafice din probele clinice, cum ar fi LCR sau răzuirea pielii, pot furniza imediat informații valoroase. Este important să se ia în considerare faptul că unele flacoane pentru hemoculturi pot avea inhibitori care împiedică creșterea N. meningitidis într-un sistem de cultură.

Acest lucru are o relevanță deosebită atunci când se utilizează flacoane standard pentru hemoculturi „pentru adulți”, care sunt mai susceptibile de a avea inhibitori. Cunoașterea sticlelor de hemocultură care au fost utilizate pentru probele de cultură și dacă acestea conțin inhibitorul polianetol sulfonat de sodiu poate fi utilă în cazul în care rezultatele culturii sunt negative într-un caz compatibil din punct de vedere clinic.

Studii anterioare au indicat că mai mult de 50% din hemoculturi sunt pozitive atunci când este prezentă boala meningococică. Pozitivitatea colorațiilor Gram și a culturilor din LCR a variat de la 46% la 94% în diverse rapoarte pentru cei cu meningită. S-a raportat că colorațiile Gram și culturile pentru leziuni cutanate au sensibilități cuprinse între 50-70% atunci când ambele teste sunt utilizate în combinație.

A fost descrisă o definiție a cazului de supraveghere pentru boala meningococică invazivă, care poate fi utilă pentru a determina necesitatea raportării în domeniul sănătății publice și a profilaxiei contacților (Red Book, 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases):

Caz confirmat de infecție meningococică:

Un caz compatibil din punct de vedere clinic și izolarea de N. meningitidis dintr-un loc de obicei steril, de exemplu:

Sânge.
CSF.
Lichid sinovial.
Lichidul pleural.
Lichidul pericardic.
Izolarea din resturi de piele din leziuni peteșiale sau purpurii.

Caz probabil de infecție meningococică:

Caz compatibil din punct de vedere clinic, fie cu un rezultat pozitiv al testului antigenului sau al imunohistochimiei țesutului fixat în formol, fie cu un test pozitiv al reacției de polimerizare în lanț a sângelui sau a LCR, fără o cultură la locul steril pozitivă

Caz suspect de infecție meningococică:

Un caz compatibil din punct de vedere clinic și diplococi Gram-negativi în orice lichid steril
Purpura fulminantă clinică fără o hemocultură pozitivă

Diagnosticul diferențial al infecțiilor meningococice include:

Cauze infecțioase:

Sepsie și/sau meningită de la
Streptococcus pneumoniae.

se poate prezenta și cu un tablou de tip purpura fulminans.

Febră cu pete de Rocky Mountain.

Sepsis și/sau sindrom de șoc toxic al streptococului de grup A.

Sepsis și/sau sindrom de șoc toxic al stafilocococului auriu.

Bacteriemia stafilococică fulminantă a fost raportată ca prezentând un tablou de purpură fulminantă asemănător meningococemiei.

Meningită cu Haemophilus influenzae tip B.

Infecție gonococică diseminată.

Infecții enterovirale.

Cauză frecventă a copilului cu aspect bine aspectat, cu febră și erupție peteșială.

Cea mai frecventă cauză de meningită la copii

Infecție cu virusul Epstein-Barr.

poate fi asociată cu erupție peteșială din trombocitopenie autoimună.

Infecție cu parvovirus.

în special sindromul papulo-purpuriu de mănuși și șosete la adolescenți/adulți tineri.

Sepsis cu tijă germinală negativă.

considerați surse din tractul urinar și/sau intraabdominal.

Strongiloidiasis diseminată (gazdă compromisă imunitar).
Cauze neinfecțioase:

Purpură Henoch-Schoenlein.

Tulburări de coagulare moștenite, cum ar fi deficitul de proteină S sau C.

Purpura trombocitopenică trombotică (TTP).

Purpura trombocitopenică idiopatică (ITP).

Tulburări ale țesutului conjunctiv.

Traumatisme (în special la copii).

Efecte secundare ale anticoagulării medicamentoase.

Confirmarea culturii din locuri în mod normal sterile oferă dovezi definitive de infecție meningococică.

Alte teste care pot fi folosite pentru a furniza dovezi ale infecției meningococice includ:

Testul Gram din locuri sterile care arată diplococi Gram-negativi.
Testul de aglutinare cu Latex din LCR pozitiv pentru N. meningitidis antigeni.
PCR din probe normal sterile pozitive pentru N. meningitidis.

Tratament specific

Agenți antimicrobieni

Tratamentul infecțiilor meningococice este cel mai adesea inițial empiric. Terapia antimicrobiană trebuie administrată îndreptată împotriva meningococii, precum și a altor cauze comune tratabile cu prezentări similare. Deși majoritatea meningocociilor sunt sensibili la penicilină, iar aceasta rămâne medicamentul de elecție în multe părți ale lumii, a fost documentată rezistența, iar penicilina poate să nu asigure o terapie adecvată în mod empiric împotriva altor agenți potențiali. În Statele Unite, rezistența la penicilină în rândul
N. meningitidis rămâne sub 5%.

Pentru pacienții care se prezintă cu febră, șoc și/sau erupție cutanată peteșială/purpurie, considerațiile pentru terapia empirică ar trebui să includă:

Ceftriaxona sau cefotaxima.
Vancomicina.

Pentru a oferi acoperire pentru S. pneumoniae și S. aureus rezistente la medicamente,inclusiv MRSA.

Considerați în zonele cu incidență ridicată a MRSA dobândită în comunitate.
Doxiciclina.

Asigură acoperire pentru febra cu pete din Munții Stâncoși (numai în zonele endemice).

Pentru pacienții care prezintă meningită ca sindrom distinct, trebuie să se țină seama de vârsta pacientului atunci când se administrează tratamentul empiric:

De la naștere până la 2 luni:

Ampicilină.

Cefotaximă.

+/- Gentamicină dacă se suspectează meningită cu tije Gram-negative.

+/- Aciclovir dacă se suspectează encefalită cu virus Herpes Simplex.
2 luni până la 55 de ani:

Ceftriaxonă sau cefotaximă.

Vancomicină.
> 55 de ani:

Ceftriaxonă sau cefotaximă.

Vancomicină.

Ampicilină.

După ce a fost obținut un diagnostic definitiv de infecție meningococică, terapia antimicrobiană poate fi adaptată în mod specific pentru a acoperi N. meningitidis:

Penicilina G rămâne medicamentul de elecție pentru tratamentul infecțiilor meningococice în majoritatea părților lumii.

Ar trebui utilizate medicamente alternative în zonele cu rate endemice ridicate de rezistență (de exemplu, Spania).
Ceftriaxona sau cefotaxima sunt alternative acceptabile.

Ceftriaxona oferă avantajele unei doze zilnice unice, eradicarea purtării nazofaringiene cu o singură doză, iar unele date indică faptul că poate avea o eficacitate mai mare pentru tratarea infecțiilor meningococice decât medicamentele de comparație.

Ceftriaxona nu trebuie administrată concomitent cu soluții care conțin calciu. În acest caz, trebuie utilizată în schimb cefotaxima.
Cloramfenicolul poate fi utilizat la pacienții cu antecedente de reacții anafilactice severe la peniciline sau cefalosporine.

Durata tratamentului pentru infecțiile meningococice este de obicei de 5-7 zile totale de tratament.

Agenți adjuvanți:

Steroizi în asociere cu antibiotice pentru tratamentul meningitei acute:

Terapia cu dexametazonă în asociere cu antibiotice chiar înainte sau cu prima doză de antibiotice inițiale, s-a demonstrat la adulți că aduce beneficii în meningita de toate cauzele și poate aduce beneficii și în meningita meningococică.

Schema recomandată: dexametazonă 0,15 mg/kg q6h timp de 4 zile, începută cu sau chiar înainte de prima doză de antibiotice.

Nu există niciun beneficiu pentru terapia cu dexametazonă dacă este începută după doza inițială de antibiotice.

La copii, utilizarea steroizilor ca terapie adjuvantă pentru meningită este recomandată de rutină numai pentru
meningita cu Haemophilus influenzae tip B. Utilizarea steroizilor adjunctivi în acest mod este considerată controversată pentru infecțiile pneumococice și meningococice la copii din cauza datelor contradictorii și limitate.
Steroizi pentru înlocuirea suprarenalei:

Terapia steroidică de înlocuire fiziologică în doze mici poate fi benefică în subgrupul de pacienți care prezintă șoc și insuficiență suprarenală.

Acest lucru se poate aplica în special pacienților care prezintă meningococcemie și sindromul Waterhouse-Friderichsen caracterizat prin hemoragie suprarenală care cauzează insuficiență suprarenală și șoc.

Pacienții cu cele mai mari șanse de a beneficia îi includ pe cei cu insuficiență suprarenală absolută sau relativă care necesită deja suport vasopresor al tensiunii arteriale.

Această practică variază în funcție de centru și este considerată controversată pe baza rapoartelor contradictorii din literatura de specialitate. Dacă se utilizează, posibilele efecte secundare ale suprainfecțiilor, hiperglicemiei și sângerărilor trebuie monitorizate cu atenție și gestionate dacă sunt prezente.

Agenți indicați în mod specific pentru infecțiile cu N. meningitidis:

Penicilină G:

250.000 unități/kg/zi în doze divizate IV la fiecare 4-6 ore. Doza maximă 12 milioane de unități/zi.

Ceftriaxonă:

75-100 mg/kd/zi în doze divizate IV la fiecare 12-24 ore. Doza maximă 4 grame/zi.

Cefotaxime:

200 mg/kg/zi în doze divizate IV la fiecare 6 ore. Doza maximă 8 grame/zi.

Cloramfenicol:

75-100 mg/kg/zi în doze divizate IV/PO la fiecare 6 ore. Doza maximă 2 grame/zi.

Agenți care pot fi indicați în mod empiric la pacienții cu suspiciune de șoc septic sau meningită:

Ampicilină:

Copii mai mari de 7 zile: 200-400 mg/kg/zi în doze divizate IV la fiecare 6 ore. Doza maximă 12 grame/zi.
Adulți: 150-200 mg/kg/zi în doze divizate IV la fiecare 6 ore. Doza maximă 12 grame/zi.

Vancomicina:

Adulți: 45-60 mg/kg/zi în doze divizate IV la fiecare 8-12 ore.
Copii: 60 mg/kg/zi în doze divizate IV la fiecare 6-8 ore.

Doxiciclină:

Adulți: 100 mg/doză IV/PO la fiecare 12 ore.
Copii: 4,4 mg/kg/zi în doze divizate IV/PO la fiecare 12 ore. Doza maximă 200 mg/zi.

Cazuri refractare

Pentru cazurile refractare de sepsis meningococic, pot fi luate în considerare mai multe opțiuni terapeutice suplimentare:

Steroizi pentru înlocuirea suprarenalei:

Terapia steroidică de înlocuire fiziologică în doze mici poate fi benefică în subgrupul de pacienți care prezintă șoc și insuficiență suprarenală.

Acest lucru se poate aplica în special pacienților care prezintă meningococcemie și sindromul Waterhouse-Friderichsen caracterizat prin hemoragie suprarenală care cauzează insuficiență suprarenală și șoc.

Pacienții cu cele mai mari șanse de a beneficia îi includ pe cei cu insuficiență suprarenală absolută sau relativă care necesită deja suport vasopresor al tensiunii arteriale.

Această practică variază în funcție de centru și este considerată controversată pe baza rapoartelor contradictorii din literatura de specialitate. Dacă se utilizează, trebuie monitorizate cu atenție posibilele efecte secundare ale suprainfecțiilor, hiperglicemiei și hemoragiilor și trebuie gestionate dacă sunt prezente.
Proteina C activată (drotrecogin alfa, Xigris®) poate fi luată în considerare numai pentru pacienții adulți:

Administrarea de proteină C activată a fost demonstrată într-un studiu amplu, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo la pacienți adulți pentru a reduce semnificativ mortalitatea la pacienții adulți cu sepsis sever.

Incidența hemoragiilor severe a fost crescută la acei pacienți cărora li s-a administrat proteină C activată.

Proteina C activată nu trebuie administrată la niciun pacient cu factori de risc de sângerare de bază, inclusiv la pacienții cu șoc meningococic cu dovezi de sângerare.

Administrarea de proteină C activată este contraindicată la pacienții pediatrici din cauza lipsei de eficacitate în studiile publicate și a riscului crescut de evenimente hemoragice observat la copiii care primesc terapie. În special hemoragia la nivelul SNC a fost observată mai frecvent la acei copii care au primit drotrecogin alfa.
Plasmafereza, hemofiltrarea, oxigenarea cu membrană extracorporală (ECMO):

Pentru pacienții cu șoc septic sever sau refractar, pot fi luate în considerare terapii alternative, inclusiv plasmafereza, hemofiltrarea și ECMO. Datele publicate se limitează în principal la experiențele unui singur centru și nu au fost efectuate studii randomizate, controlate.

Monitorizarea bolii, urmărirea și dispunerea

Monitorizare și urmărire

Infecțiile meningococice au o rată ridicată de fatalitate, cu o rată globală de mortalitate de 10%.

Pentru boala necomplicată, non-severă, se așteaptă în general o ameliorare rapidă. Organismul este de obicei extrem de sensibil la terapia cu antibiotice, deseori o singură doză de antibioterapie eficientă făcând sterile țesuturile corpului. Pacienții cu meningită necomplicată tind să se amelioreze rapid, cu revenirea la funcțiile normale în câteva zile.

Cei cu meningococcemie fulminantă tind să o ducă mai rău, adesea cu morbiditate pe termen lung. Spre deosebire de pacienții cu doar meningită, apare uneori o evoluție rapid progresivă cu deces în câteva ore. Afectarea ischemică severă a pielii sau a țesuturilor moi poate duce la pierderea extremităților sau a degetelor.

Complicațiile specifice care trebuie luate în considerare includ:

SIADH în cadrul meningitei.
Miocardită interstițială acută care duce la deprimarea funcției miocardice, ca rezultat direct al meningococemiei diseminate.
Hemoragie suprarenală care duce la insuficiență suprarenală și șoc agravant (sindrom Waterhouse-Friderichsen).
Pierderea auzului din cauza meningitei.
Morbiditate cutanată, a țesuturilor moi și musculo-scheletală ca urmare a necrozei ischemice.
Sindroame inflamatorii postinfecțioase:

Secundar depunerii de complexe imune.

Poate duce la artrită, vasculită, irita, pericardită.

În mod obișnuit apare la câteva zile după debutul infecției.

În general se autorezolvă, terapia cu AINS poate aduce beneficii.

Diagnostic incorect

Când se asigură un tratament adecvat pentru meningococcemie și pacientul continuă să se agraveze, trebuie luate în considerare etiologii alternative care nu sunt tratate în prezent. În plus, deși este rară în Statele Unite, trebuie luată în considerare rezistența medicamentoasă la penicilină și modificarea terapiei pentru a include ceftriaxona sau cefotaxima, dacă terapia a fost inițiată cu penicilină.

Cu toate acestea, este dificil să se utilizeze deteriorarea clinică în timpul tratamentului ca unic marker al lipsei de răspuns din cauza unui posibil diagnostic incorect, deoarece mulți pacienți cu sepsis meningococic au hipotensiune și disfuncție a mai multor sisteme multiorganice în momentul prezentării, iar ratele de mortalitate rămân ridicate chiar și cu un tratament adecvat.

Dezvăluirile clinice noi care susțin un sindrom sau o boală diferită sau identificarea unui alt organism decât Neisseria meningitidisde la o probă de diagnostic ar trebui să determine luarea în considerare a unui diagnostic diferit. În zonele cu febră endemică cu pete din Munții Stâncoși (Rocky Mountain spotted fever), ar trebui, de asemenea, să se ia în considerare acest diagnostic în momentul prezentării și poate fi indicată o terapie empirică cu doxiciclină.

Pacienții cu meningită vor avea nevoie de controale auditive de urmărire și controale apropiate de neurodezvoltare. Ratele sechelelor sunt mai mici pentru meningita meningococică decât pentru alte cauze piogenice de meningită (3-7%).

Pacienții cu ischemie semnificativă a pielii, a țesuturilor moi sau a extremităților pot avea nevoie de urmărire cu chirurgii ortopedici sau plasticieni. Se recomandă, în general, să se lase membrelor ischemice suficient timp pentru a se autolimita țesutul viabil de cel neviabil înainte de efectuarea amputațiilor, pentru a asigura un potențial maxim de recuperare a extremităților.

Pacienții cu disfuncție semnificativă a organelor terminale (miocardită, insuficiență renală acută) se recuperează de obicei complet, dar unii pot avea nevoie de urmărire cu subspecialiști dacă persistă deficite persistente.

Pathophysiology

Neisseria meningitidis sunt organisme Gram-negative care apar de obicei ca diplococi din punct de vedere morfologic. Diplococii pot apărea sub formă de „boabe de cafea” cu gropițe acolo unde se întâlnesc.

Suferințele patogene sunt înconjurate de o capsulă polizaharidică care crește virulența prin prevenirea fagocitozei. Acesta este un factor de virulență deosebit de important pentru cei cu asplenie funcțională sau anatomică, deficiență de complement și copiii mici sub 2 ani care produc răspunsuri relativ slabe la anticorpii polizaharidici.

Colonizarea nazofaringiană cu tulpini patogene precede de obicei infecția acută. Oamenii reprezintă singurul rezervor pentru
Neisseria meningitidis. Infecția acută apare atunci când colonizarea nazofaringiană precede bacteriemia și însămânțarea în situsuri secundare, cum ar fi meningele.

Un sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS) poate apărea atunci când meningococii invadează fluxul sanguin secundar eliberării de endotoxină lipopolizaharidă (LPS), care este un promotor puternic al cascadei inflamatorii. Măsurătorile nivelurilor de LPS pot fi direct corelate cu severitatea infecției și cu riscul de mortalitate în cazul bolii meningococice.

Această cascadă poate duce în cele din urmă la apariția șocului septic. În plus, coagulopatia intravasculară diseminată este frecventă în cazul infecției meningococice severe, ducând la ischemie și infarct la nivelul pielii, țesuturilor moi și organelor interne. Erupția peteșială sau purpurie difuză observată în asociere cu meningococemia reprezintă o embolizare generalizată a organismelor și, frecvent, bacteriile viabile pot fi observate pe colorația Gram sau pe cultura prelevată direct din leziunile cutanate.

Morbiditatea și mortalitatea cauzată de meningită este de obicei secundară răspunsului inflamator care are loc în spațiul subarahnoidian și care duce la creșterea presiunii intracraniene, vasculită a SNC și ischemie.

Epidemiologie

Infecțiile meningococice apar în două modele majore: focare epidemice sau boală endemică. Pentru focarele epidemice, perioada de la debut până la apariția cazurilor secundare este de obicei scurtă, cu o mediană de 2 zile și un interval de 1-31 zile. Pentru cazurile endemice sporadice în gospodării, perioada mediană de apariție a cazurilor secundare a fost de 7 săptămâni într-un studiu, cu un interval de 1-39 săptămâni.

Datorită scurtei perioade de apariție a cazurilor secundare în mediile epidemice, profilaxia imediată a persoanelor expuse la risc este esențială. Rata de atac pentru contacții casnici este de 500-800 de ori mai mare decât cea pentru populația generală.

Cinci serogrupuri majore de
N. meningitidis reprezintă marea majoritate a tuturor infecțiilor invazive la nivel mondial și includ tipurile A, B, C, Y și W-135. Vaccinarea de rutină cu un vaccin conjugat polizaharidic-proteic îndreptat împotriva serogrupurilor A, C, Y și W-135 este recomandată pentru toți adolescenții și pentru cei cu risc ridicat în Statele Unite.

Vaccinul actual nu va elimina boala meningococică, deoarece serogrupul B reprezintă un procent semnificativ din cazurile raportate, iar un vaccin autorizat nu este încă disponibil.

În Statele Unite, incidența anuală a infecției meningococice este de 1/100.000, cu excepția Oregonului, care a înregistrat o incidență anuală de 4 ori mai mare decât restul națiunii de la începutul anilor 1990.

Alte națiuni au rate semnificativ mai mari, în special Regatul Unit (unde ratele la unele serogrupuri au scăzut de la introducerea vaccinării de rutină) și Africa subsahariană în „centura de meningită” care traversează continentul de la est la vest, sub deșert, unde se observă frecvent focare mari în timpul sezonului uscat. În plus, au fost raportate focare în rândul grupurilor de musulmani care participă la pelerinajul Hajj.

Vârsta este cel mai important factor de risc pentru dobândirea infecției meningococice, sugarii mai mici de 1 an având cele mai mari rate de îmbolnăvire, iar copiii sub 5 ani reprezentând 35-40% din cazuri.

Alți factori de risc care pot fi importanți pentru dobândirea infecției meningococice sau a unei boli mai severe includ: deficitul de complement, deficitul de anticorpi, deficitul de lectină de legare a manei, asplenia funcțională/anatomică, fumatul în gospodărie, boala respiratorie virală precedentă, sărăcia, supraaglomerarea sau schimbarea condițiilor de trai într-o nouă comunitate strâns asociată (de ex.ex. boboci de facultate, noi recruți militari).

Prognostic

Cu un tratament precoce și agresiv, majoritatea pacienților cu infecție meningococică se recuperează rapid și nu suferă sechele permanente. Cu toate acestea, rata globală de mortalitate pentru infecțiile meningococice rămâne ridicată, de aproximativ 10%.

Cea mai semnificativă complicație care duce la morbiditate pe termen lung din cauza meningococemiei este potențialul de pierdere a extremităților și a degetelor asociat cu purpura fulminantă. Această complicație poate apărea la până la 4% dintre supraviețuitori și implică adesea mai multe extremități.

Meningita provocată de N. meningitidis tinde să producă rate oarecum mai mici de sechele neurologice pe termen lung la supraviețuitori decât alte cauze bacteriene comune, cum ar fi pneumococul și H. influenzae.

Câteva studii recente au analizat rezultatele pe termen lung la pacienții cu infecții meningococice. O analiză pe 33 de ani a complicațiilor provocate de infecția meningococică în Danemarca a arătat o rată globală de mortalitate de 7,6%, cu cele mai mari rate de mortalitate la cei cu vârsta peste 50 de ani (17,9%) și rate cuprinse între 3,5%-9,4% la cei cu vârsta mai mică de 50 de ani.

Ratele de letalitate au fost cele mai ridicate pentru cei care s-au prezentat la spital în ziua debutului sau în ziua următoare (9,7%) față de cei care s-au prezentat după 2-4 zile de boală (interval de la 0,8% la 2,7%), sugerând că cei cu o boală mai fulminantă sunt susceptibili de a se prezenta mai devreme într-o stare de șoc profund. Alte complicații pe termen lung au inclus pierderea auzului la 1,9%, epilepsie la 1,4% și paralizie cerebrală sau plegie a membrelor la 0,3%.

Un alt studiu de urmărire pe termen lung a celor care au supraviețuit șocului septic meningocococic a raportat rezultate de sechele fizice majore la 24%, deficiențe neurologice ușoare la 33%, comportament problematic la 14% și IQ total sub 85 la 16%. Pacienții adolescenți cu meningococcemie fulminantă au adesea infecții mai severe decât alte grupe de vârstă, cu rate mai mari de morbiditate.

O analiză a complicațiilor la studenții de la facultate din Pennsylvania a raportat o rată globală de mortalitate de 11%, 20% având sechele fizice permanente, în principal din cauza ischemiei și necrozei tisulare. Un alt studiu caz-control al rezultatelor la adolescenți cu boală meningococică în Marea Britanie a raportat că 57% dintre supraviețuitori au avut sechele fizice majore. Supraviețuitorii au avut, de asemenea, simptome depresive mai mari, oboseală mai mare, mai puțin sprijin social, o reducere mai mare a calității vieții și un nivel educațional mai scăzut în comparație cu martorii.

Considerații speciale pentru asistenții medicali și profesioniștii din domeniul sănătății conexe.

Profilaxia imediată este indicată pentru contacții expuși atunci când infecția meningococică este dovedită sau puternic suspectată.

Recomandări pentru profilaxie (Red Book, 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases):

Risc ridicat: se recomandă chimioprofilaxia (contacte apropiate)

Contactul în gospodărie, în special cu copii cu vârsta mai mică de 2 ani.
Contactul în îngrijirea copiilor sau la grădiniță în orice moment pe parcursul a 7 zile înainte de debutul bolii.
Expunerea directă la secrețiile pacientului index prin sărut sau prin folosirea în comun a periuței de dinți sau a ustensilelor de masă, markeri ai contactului social apropiat, în orice moment în decursul a 7 zile înainte de debutul bolii.
Resuscitare gură la gură, contact neprotejat în timpul intubației endotraheale în orice moment cu 7 zile înainte de debutul bolii.
A dormit frecvent în aceeași locuință cu pacientul index în cele 7 zile înainte de debutul bolii.
Pasageri așezați direct lângă cazul index în timpul zborurilor aeriene cu durata mai mare de 8 ore

Risc scăzut: nu se recomandă chimioprofilaxia

Contact ocazional: nu există antecedente de expunere directă la secrețiile orale ale pacientului index (de ex.ex. școala sau locul de muncă).
Contact indirect: singurul contact este cu un contact cu risc ridicat, fără contact direct cu pacientul index.
Profesioniști din domeniul sănătății fără expunere directă la secrețiile orale ale pacientului.

În focar sau cluster

Chemoprofilaxia pentru alte persoane decât cele cu risc ridicat trebuie administrată pe cale orală numai după consultarea autorităților locale de sănătate publică.

Scheme de medicamente chimioprofilactice pentru sugari, copii și adulți:

Rifampicină

< 1 lună de vârstă: 5 mg/kg PO q12h x 2 zile.

>= 1 lună de vârstă: 10 mg/kg (max 600 mg) PO q12h x 2 zile.
Ceftriaxona

< 15 ani de vârstă: 125 mg IM în doză unică.

>= 15 ani: 250 mg IM în doză unică.
Ciprofloxacina

>= 1 lună de vârstă: 20 mg/kg (max 500 mg) PO în doză unică.

Nu se recomandă de rutină la copii sub 18 ani, utilizarea trebuie justificată prin analiza risc/beneficiu.
Azitromicina

10 mg/kg (max 500 mg) PO doză unică.

Nu se recomandă de rutină.

Ce dovezi există?

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. „Infecții meningococice”. Cartea Roșie: Raportul din 2009 al Comitetului pentru boli infecțioase. 2009. pp. 455-63. (Referință standard pentru managementul bolilor infecțioase pediatrice cu recomandări de tratament consensuale actualizate, inclusiv orientări privind profilaxia.)

Visintin, C, Mugglestone, MA, Fields, EJ, Jacklin, P, Murphy, MS. „Managementul meningitei bacteriene și al septicemiei meningococice la copii și tineri: rezumat al îndrumărilor NICE”. BMJ. vol. 340. 2010 Jun 28. pp. c3209(Summary of important consensus guidelines on the management of meningococcal infections in children in the U.K.)

Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. „Neisseria meningitidis”. Principii și practici de boli infecțioase pediatrice. 2008. pp. 734-43. (Excelentă referință generală privind toate aspectele infecțiilor meningococice.)

Stephens, DS, Greenwood, B, Brandtzaeg, P. „Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis”. Lancet. vol. 369. 2007 Jun 30. pp. 2196-210. (Revistă generală excelentă privind infecțiile meningococice.)

Thompson, MJ, Ninis, N, Perera, R, Mayon-White, R, Phillips, C. „Clinical recognition of meningocococcal disease in children and adolescents”. Lancet. vol. 367. 2006 Feb 4. pp. 397-403. (Articol important care descrie caracteristicile clinice și cronologia simptomelor în infecțiile meningococice.)

Brierley, J, Carcillo, JA, Choong, K. „Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine”. Crit Care Med. vol. 37. 2009 Feb. pp. 666-88. (Consensus guidelines on management of septic shock in children.)

MacLaren, G, Butt, W, Best, D, Donath, S. „Central extracorporeal membrane oxygenation for refractory pediatric septic shock”. Pediatr Crit Care Med. vol. 12. 2011 Mar. pp. 133-6. (Studiu care descrie utilitatea ECMO centrală pentru copiii cu sindroame de șoc septic.)

Fortenberry, JD. „Pediatric critical care management of septic shock prior to acute kidney injury and renal replacement therapy”. Semin Nephrol. vol. 28. 2008 Sep. pp. 447-56. (Revizuire privind măsurile de management pentru șocul septic pediatric, inclusiv măsuri adjuvante, cum ar fi ECMO.)

De Kleijn, ED, Joosten, KF, Van Rijn, B, Westerterterp, M, De Groot, R. „Low serum cortisol in combination with high adrenocorticotrophic hormone concentrations are associated with poor outcome in children with severe meningocococcal disease”. Pediatr Infect Dis J. vol. 21. 2002 Apr. pp. 330-6. (Raport care descrie incidența ridicată și impactul asupra mortalității a insuficienței suprarenale la copiii care prezintă boală meningococică.)

Hebbar, KB, Stockwell, JA, Leong, T, Fortenberry, JD. „Incidența insuficienței suprarenale și impactul suplimentării cu corticosteroizi la copiii bolnavi în stare critică cu sindrom inflamator sistemic și șoc vasopresor-dependent”. Crit Care Med. vol. 39. 2011 mai. pp. 1145-50. (Studiu care arată importanța evaluării și gestionării insuficienței suprarenale la copiii care prezintă șoc și impactul înlocuirii cu steroizi asupra reducerii utilizării vasopresoarelor.)

Sprung, CL, Annane, D, Keh, D, Moreno, R, Singer, M. „CORTICUS Study Group. Terapia cu hidrocortizon pentru pacienții cu șoc septic”. N Engl J Med. vol. 358. 2008 Jan 10. pp. 111-24. (Studiu randomizat, cu control placebo, care arată lipsa beneficiilor de supraviețuire sau de inversare a șocului la pacienții tratați cu doze mici de steroizi de înlocuire.)

Annane, D, Bellissant, E, Bollaert, PE, Briegel, J, Confalonieri, M. „Corticosteroizi în tratamentul sepsisului sever și al șocului septic la adulți: o revizuire sistematică”. JAMA. vol. 301. 2009 Jun 10. pp. 2362-75. (Meta-analiză mare care descrie un efect benefic al terapiei de substituție cu doze mici de steroizi asupra mortalității pe termen scurt.)

Kalil, AC, Sun, J. „Low-dose steroids for septic shock and severe sepsis: the use of Bayesian statistics to resolve clinical trial controversies”. Intensive Care Med. vol. 37. 2011 Mar. pp. 420-9. (Analiză a meta-analizelor privind dozele mici de steroizi pentru șocul septic care nu raportează niciun beneficiu pentru supraviețuire, dar o probabilitate ridicată de a dezvolta efecte secundare induse de steroizi cu regimuri cu doze mici de steroizi.)

Bernard, GR, Vincent, JL, Laterre, PF, LaRosa, SP, Dhainaut, JF. „Recombinant Human Protein C Worldwide Evaluation in Sepsis Severe Sepsis (PROWESS) study group. Eficacitatea și siguranța proteinei C umane recombinante activate pentru sepsisul sever”. N Engl J Med. vol. 344. 2001 Mar 8. pp. 699-709. (Studiu seminal care arată o reducere semnificativă a mortalității prin utilizarea proteinei C activate pentru sepsis la pacienții adulți.)

Nadel, S, Goldstein, B, Williams, MD, Dalton, H, Peters, M. „REsearching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a gLobal perspective (RESOLVE) study group. Drotrecogin alfa (activat) la copiii cu sepsis sever: un studiu controlat randomizat multicentric de fază III”. Lancet. vol. 369. 2007 Mar 10. pp. 836-43. (Studiu important care arată lipsa unui beneficiu în ceea ce privește mortalitatea și un risc mai mare de evenimente hemoragice grave în cazul utilizării proteinei C activate la copii.)

Zangwill, KM, Schuchat, A, Riedo, FX, Pinner, RW, Koo, DT. „School-based clusters of meningococcal disease in the United States. Epidemiologie descriptivă și o analiză caz-control”. JAMA. vol. 277. 1997 Feb 5. pp. 389-95. (Studiu epidemiologic care descrie momentul apariției cazurilor secundare în rândul școlarilor în timpul unui focar.)

Cooke, RP, Riordan, T, Jones, DM, Painter, MJ. „Cazuri secundare de infecție meningococică în rândul contacților apropiați din familie și gospodărie în Anglia și Țara Galilor, 1984-7”. BMJ. vol. 298. 1989 Mar 4. pp. 555-8. (Studiu care descrie calendarul și epidemiologia cazurilor secundare în rândul contacților casnici din Marea Britanie)

Borg, J, Christie, D, Coen, PG, Booy, R, Viner, RM. „Outcomes of meningococcal disease in adolescence: prospective, matched-cohort study”. Pediatrie. vol. 123. 2009 Mar. pp. e502-9. (Studiu care descrie rezultatele pe termen lung în rândul adolescenților.)

Howitz, M, Lambertsen, L, Simonsen, JB, Christensen, JJ, Mølbak, K. „Morbidity, mortality and spatial distribution of meningococcal disease, 1974-2007”. Epidemiol Infect. vol. 137. 2009 Nov. pp. 1631-40. (Studiu amplu, pe termen lung, privind rezultatele infecțiilor meningococice.)

Buysse, CM, Vermunt, LC, Raat, H, Hazelzet, JA, Hop, WC. „Surviving meningococcal septic shock in childhood: long-term overall outcome and the effect on health-related quality of life”. Crit Care. vol. 14. 2010. pp. R124(Studiu de evaluare a calității vieții pe termen lung și a complicațiilor după infecții meningococice la copii.)

Erickson, LJ, De Wals, P, McMahon, J, Heim, S. „Complications of meningococcal disease in college students”. Clin Infect Dis. vol. 33. 2001 Sep 1. pp. 737-9. (Rezultatele pe termen lung ale infecțiilor meningococice la studenții universitari.)