Discuție și implicații pentru controlul infecției în timpul pandemiei de gripă A (H5)
În principiu, virusurile gripale pot fi transmise pe 3 căi: aerosoli, picături mari și contactul direct cu secreții (sau cu fomite). Aceste 3 căi nu se exclud reciproc și, după cum s-a menționat mai sus, pot fi dificil de disociat în cazul infecțiilor naturale.
În scopul luării unei decizii cu privire la utilizarea aparatelor de respirație N95 într-o pandemie, este suficient să se demonstreze că transmiterea prin aerosoli are loc la rate apreciabile. Dovezile care susțin transmiterea prin aerosoli, analizate mai sus, par convingătoare. În ciuda dovezilor citate în sprijinul transmiterii prin aerosoli, multe ghiduri sau articole de analiză afirmă totuși în mod obișnuit că „se consideră că transmiterea prin picături mari este principalul mod de transmitere a gripei” (sau afirmații similare), fără a furniza dovezi în sprijinul acestora, fie din studii publicate anterior, fie din constatări empirice. În ciuda căutărilor extinse, nu am găsit niciun studiu care să dovedească ideea că transmiterea prin picături mari este predominantă și că transmiterea prin aerosoli este neglijabilă (sau inexistentă). Rapoartele referitoare la numeroase focare sugerează că aerosolii gripali se diluează rapid, deoarece infecțiile de lungă distanță se produc cel mai spectaculos în situații de aglomerație și ventilație deficitară (25,26). Cu toate acestea, chiar dacă infecțiile cu rază lungă de acțiune nu apar cu ușurință atunci când există o ventilație suficientă, acest lucru nu exclude prezența la o distanță mai mică a particulelor infecțioase de ordinul micronilor sau submicronilor, împotriva cărora măștile chirurgicale ar oferi o protecție redusă (29,30). Mulți practicieni în domeniul controlului infecțiilor au susținut că introducerea măsurilor de precauție cu picături mari în instituții s-a dovedit suficientă pentru a întrerupe focarele de gripă și, prin urmare, că transmiterea prin aerosoli pare neglijabilă. Aceste dovezi sunt, din păcate, neconcludente din cauza mai multor factori de confuzie sau atenuanți. În primul rând, dacă nu se obține un diagnostic de laborator precis, focarele de virus sincițial respirator pot fi confundate cu focare de gripă (9), ceea ce ar crește în mod artificial „eficacitatea” percepută a măsurilor de precauție cu picături mari împotriva gripei. În al doilea rând, adesea nu se efectuează studii serologice și, prin urmare, infecțiile asimptomatice nu sunt documentate (în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății, o mare parte din infecțiile gripale sunt asimptomatice sau confundate cu o altă boală ). În al treilea rând, având în vedere că ne aflăm într-o perioadă interpandemică și că virusurile care circulă în prezent au derivat de zeci de ani din tulpini înrudite, avem cu toții o imunitate parțială împotriva acestor virusuri, imunitate care este stimulată și mai mult în cazul lucrătorilor din domeniul sănătății vaccinați. S-a afirmat chiar că, după mai multe decenii de circulație, virusurile actuale ale gripei umane suferă o atenuare treptată (32). În cele din urmă, măștile chirurgicale (utilizate în măsurile de precauție împotriva picăturilor mari) nu oferă o protecție fiabilă împotriva aerosolilor, dar au totuși un efect parțial protector, ceea ce încurcă și mai mult problema (29,30).
În schimb, situația cu o tulpină pandemică de gripă A (H5) ar deveni prea clară, deoarece nimeni nu ar avea niciun grad de imunitate împotriva unui astfel de virus, vaccinurile nu ar fi disponibile timp de luni de zile, iar aceste virusuri ar fi probabil foarte virulente. Chiar dacă transmiterea eficientă de la om la om a virusului A (H5N1) nu a fost încă observată (prin niciun mod), transmiterea gripei A (H5N1) prin aerosoli de la gâște la prepelițe a fost demonstrată în laborator (33). Astfel, chiar și în actuala încarnare a virusului A (H5N1), infecția cu virusul poate genera aerosoli care sunt infecțioși pentru gazdele foarte sensibile. Din câte știm, unul dintre principalele obstacole în calea transmiterii eficiente a gripei A (H5N1) de la om la om este preferința actuală a virusului pentru receptorii specifici ai acidului sialic. Tulpinile actuale preferă încă acizii sialici legați de α-2,3, ceea ce este tipic pentru virusurile gripale aviare, în timp ce virusurile gripale umane se leagă preferențial de acizii sialici legați de α-2,6 (34-36). După toate probabilitățile, una dintre mutațiile necesare pentru ca virusul gripal A (H5N1) să dea naștere unei tulpini pandemice ar fi modificarea afinității receptorului său pentru a favoriza acizii sialici legați de α-2,6. Pentru tulpina pandemică de gripă A (H1N1) din 1918, această modificare a necesitat doar 1 sau 2 substituții de aminoacizi (36). Odată apărută o tulpină foarte transmisibilă de gripă A (H5), aceasta se va răspândi probabil în parte prin aerosoli, la fel ca și alte virusuri gripale umane.
Studii recente au arătat că, în timp ce celulele epiteliale din tractul respirator uman exprimă predominant receptorul de acid sialic α-2,6, celulele care exprimă receptorul α-2,3 au fost detectate doar ocazional în tractul respirator superior; cu toate acestea, o expresie măsurabilă a receptorilor de acid sialic legați de α-2,3 a fost găsită în unele celule din epiteliul alveolar și la joncțiunea dintre alveolă și bronhiolele terminale (35). Legarea virusului gripal A (H5N1) poate fi demonstrată în secțiuni de țesut uman din tractul respirator într-o distribuție care corespunde cu cea a receptorilor α-2,3 din tractul respirator (34,35). Acest model de legare a virusului se corelează bine cu rezultatele autopsiei, care arată leziuni alveolare extinse (34,37) și, de asemenea, se corelează bine cu observația că recuperarea virusului A (H5N1) este mult mai dificilă din tampoane nazale decât din tampoane de gât (37). Astfel, în sistemul respirator, tulpinile actuale de A (H5N1) par să infecteze mai ales (poate exclusiv) tractul respirator inferior. Dacă acesta este într-adevăr cazul, acest lucru sugerează, la rândul său, că cazurile umane de gripă aviară au fost dobândite prin expunerea la un aerosol, deoarece picăturile mari nu ar fi transmis virusul în tractul respirator inferior. (O altă ipoteză ar putea fi infecția gastrointestinală, urmată de viremie și diseminare, dar nu toți pacienții prezintă simptome gastrointestinale ). Având în vedere dovezile solide privind transmiterea prin aerosoli a virusurilor gripale în general și letalitatea ridicată a tulpinilor actuale de gripă aviară A (H5N1) (37), recomandarea utilizării aparatelor de respirație N95, și nu a măștilor chirurgicale, ca parte a echipamentului de protecție pare rațională.
Au fost publicate recent mai multe ghiduri de control al infecției pentru gripă, unele vizând în mod specific tulpinile actuale de A (H5N1), altele ca parte a unor planuri pandemice mai cuprinzătoare care abordează apariția nu numai a unei forme pandemice de A (H5), ci și a altor tipuri de virusuri gripale pandemice. Chiar dacă până în prezent transmiterea de la om la om a virusului A (H5N1) rămâne foarte ineficientă, letalitatea ridicată a infecției și potențialul de mutații îndeamnă la prudență. Utilizarea aparatelor de respirație N95 este inclusă în recomandările din 2004 ale Centrelor pentru controlul și prevenirea bolilor pentru lucrătorii din domeniul sănătății care tratează pacienți cu gripă aviară cunoscută sau suspectată (38). Liniile directoare actuale (aprilie 2006) ale Organizației Mondiale a Sănătății pentru gripa aviară recomandă utilizarea măsurilor de precauție în caz de transmitere prin aer atunci când este posibil, inclusiv utilizarea aparatelor respiratorii N95 atunci când intră în camerele pacienților (39).
În prezent, mai multe planuri pandemice diferă considerabil în ceea ce privește recomandările privind măsurile de precauție pentru controlul infecțiilor și EPI. Versiunea actuală a planului pandemic canadian recomandă doar măștile chirurgicale, fără a ține cont de datele care susțin transmiterea gripei prin aerosoli (4). Planurile pandemice din SUA (5) și planurile britanice, atât cele ale Serviciului Național de Sănătate (disponibile la http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) și al Agenției de Protecție a Sănătății (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), recunosc contribuția aerosolilor în gripă, dar, în mod curios, recomandă măștile chirurgicale pentru îngrijirea de rutină; utilizarea aparatelor de respirație N95 este rezervată pentru protecția în timpul „procedurilor care produc aerosoli” (5,40). Aceste recomandări nu reușesc să recunoască faptul că aerosolii infecțioși vor fi generați și prin tuse și strănut. Planul australian de gestionare a gripei pandemice (iunie 2005) recomandă aparate respiratorii N95 pentru lucrătorii din domeniul sănătății (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), iar în Franța, Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>>(ianuarie 2006) recomandă aparate respiratorii FFP2 (echivalente cu aparatele respiratorii N95) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Având în vedere dovezile științifice care susțin apariția transmiterii gripei prin aerosoli, ar părea necesară o reexaminare atentă a recomandărilor actuale pentru echipamentul PPE.
.