Prezentare generală a maselor glandei parotide

Dintre glandele salivare majore, glanda parotidă are cea mai mare rată de asociere tumorală, reprezentând 64% până la 80% din tumorile epiteliale primare ale glandelor salivare. Majoritatea tumorilor parotidiene sunt benigne, malignitatea cuprinzând doar aproximativ 15% până la 32%.1 Prezentarea clinică tipică este o masă nedureroasă sau o umflătură la nivelul obrazului, în jurul ramurilor mandibulare. Implicarea nervului facial sugerează, în general, o tumoare malignă, care se poate prezenta cu durere sau paralizie. Studiile imagistice oferă informații cu privire la gradul de implicare glandulară, natura tumorii și potențiala răspândire și servesc drept bază importantă pentru intervențiile terapeutice. Familiarizarea cu anatomia normală a glandei parotide, precum și cu caracteristicile imagistice ale neoplasmelor comune care implică glanda parotidă, este crucială în stabilirea unor diagnostice diferențiale adecvate și în orientarea tratamentului clinic.

Benigne

Adenomul pleomorf/Tumoarea mixtă benignă

Adenoamele pleomorfe, denumite în mod obișnuit tumori mixte benigne (BMT), sunt cele mai frecvente tumori benigne ale glandei salivare (70% până la 80%). Prezentându-se inițial ca o masă cu creștere lentă, nedureroasă la nivelul obrazului, aceste neoplazii apar de obicei la femei de vârstă mijlocie, între 30 și 60 de ani.2-3 Sunt tumori mixte alcătuite din celule epiteliale și mioepiteliale.

La US, aspectul BMT este o masă omogenă hipoecogenă, bine circumscrisă. O scanare cu pertechnetat de medicină nucleară (NM) arată un defect fotopenic/ rece, diferențiindu-le de o tumoră Warthin (de obicei caldă), dar aspectul este imposibil de distins de leziunile parotidiene maligne (de obicei reci).4 CT va demonstra o masă ovoidală bine circumscrisă, cu întărire omogenă. TMO de dimensiuni mai mari pot prezenta o anumită eterogenitate a modelului lor de consolidare și pot prezenta chiar necroză centrală sau calcificări distrofice.5 Secvențele RMN T1 arată o masă omogenă hipointensă, cu TMO de dimensiuni mai mari care prezintă focare hiperintensive în cazurile de hemoragie intratumorală. Secvențele ponderate T2 vor arăta un semnal uniform intermediar până la înalt (figura 1); o intensitate T2 foarte ridicată, mai mare decât cea a lichidului cefalorahidian, este destul de specifică pentru BMT. Imagistica ponderată prin difuzie (DWI) arată de obicei un semnal mai mare al coeficientului de difuzie aparentă (ADC) în comparație cu alte tumori parotide, dar acest lucru nu este suficient de precis pentru a exclude biopsia. Studiile de contrast variază, variind de la intensificare ușoară până la moderată (figura 2).

Deși benigne, până la 15% dintre adenoamele pleomorfe netratate pot suferi o transformare malignă, cunoscută sub numele de carcinom ex adenom pleomorf. Caracteristicile includ o creștere rapidă în decurs de câteva luni și durere.1 Pentru ambele afecțiuni, excizia chirurgicală rămâne standardul de aur, deși recidiva este frecventă dacă tumora se extinde dincolo de capsula sa. S-a constatat că o parotidectomie parțială sau totală scade dramatic ratele de recurență în comparație cu excizia lezionară.6

Tumorile de Warthin

Tumorile de Warthin sunt a doua cea mai frecventă tumoră benignă a glandei salivare, reprezentând 10% din tumorile parotidiene. Ele se prezintă cu o tumefacție nedureroasă, 20% dintre leziuni apărând multifocale (unilaterale sau bilaterale). Tumorile Warthin se întâlnesc în mod clasic la bărbații vârstnici în decada a 6-a de viață, cu o asociere puternică cu fumatul și expunerea la radiații.1,7 Tumorile Warthin au mai fost denumite și cistadenom papilar limfomatos, corespunzând caracteristicilor lor histologice: structuri glandulare cu aranjament chistic papilar, împreună cu o stromă plină de țesut limfoid.1

CT cu contrast arată o masă ovoidală, cu margini netede, localizată ocazional în coada (porțiunea posterioară) a lobului superficial al glandei parotide (figura 3). Componentele chistice pot fi observate în până la 30% din leziuni și pot fi dificil de diferențiat de un ganglion limfatic chistic, de un chist de fantă branhială sau de o altă masă chistică. Prezența unui nodul mural poate fi, de asemenea, sugestivă pentru o tumoare Warthin.8 Secvențele RMN T1 arată de obicei un semnal scăzut în componentele solide și chistice, deși prezența resturilor proteice sau a hemoragiei poate crește semnalul T1. Componentele solide prezintă un accesoriu minim (figura 4). Pe US, tumorile Warthin vor prezenta zone anecoice bine definite spre coada glandei parotide superficiale, reflectând componentele chistice.5,8,9

Incidența malignității este de <1%. Managementul implică fie excizia chirurgicală, fie monitorizarea de rutină, care poate fi avantajoasă pentru a evita complicațiile iatrogene.7 Recurența locală este extrem de rară, dar mai probabilă în cazul bolii multifocale.

Schwannomul nervului facial

Schwannomul nervului facial (FNS) este un neoplasm benign rar care apare din celulele Schwann de-a lungul nervului cranian (CN) VII, nervul facial. În parenchimul parotidian, ele se pot prezenta în mod similar cu adenoamele pleomorfe ca o masă nedureroasă și cu creștere lentă. În mod neobișnuit, ele se prezintă cu slăbiciune sau paralizie facială. Schwannomii multipli au o asociere cu neurofibromatoza de tip 2 (NF-2).

Constatările imagistice ale FNS pe CT cu substanță de contrast sunt o masă intraparotidiană rotundă sau ovală, bine circumscrisă, potențatoare. Leziunile proximale pot determina mărirea foramenului stilomastoidian. IRM arată o masă bine definită care este izointensă în T1 și ușor hiperintensă în T2 față de mușchi, cu intensificare pe imaginile cu postgadoliniu (figura 5). Leziunile mai mari pot avea un chist intramural caracteristic.8,10-11

Diagnosticul preoperator al FNS este extrem de dificil și mai puțin frecvent. Diagnosticul este adesea realizat intraoperator prin stimulare electrică și biopsie tisulară, urmată de stadializarea radiografică pentru a determina extinderea neoplazică.10,12 Rezecția totală este curativă; cu toate acestea, aceasta poate fi refuzată dacă nervul nu poate fi salvat.

Lesiuni limfoepiteliale benigne (BLELs)

Lesiunile limfoepiteliale benigne (BLELs) sunt relativ frecvente la pacienții cu HIV și sunt uneori manifestări concomitente ale sindromului Sjögren.13,14 Ambele glande parotide sunt adesea implicate și pot varia de la leziuni pur chistice la mase mixte chistice și solide. Ele apar mai frecvent la femei decât la bărbați (3:1) și în deceniile 4-7 ale vieții. Similar altor mase parotidiene benigne, acestea se prezintă de obicei ca o tumefacție nedureroasă cu mărirea de volum a glandelor parotide.15

Caracteristicile imagistice se suprapun cu tumorile Warthin ale parotidei și arată mase chistice și solide bilaterale în cadrul glandelor parotide mărite de volum (figura 6). US arată că componentele chistice sunt anecoice cu un accesoriu acustic posterior variabil. Componentele solide au un aspect predominant hipoecogen, iar ganglionii limfatici intraparotidieni identificați prezintă o arhitectură corticală și hilară proeminentă. CT va arăta mase solide și chistice bilaterale care implică glandele parotide. Imaginile postcontrast arată o intensificare subțire a componentelor chistice și o intensificare eterogenă a componentelor solide. Secvențele IRM arată un semnal T1 hipointens și un semnal T2 hiperintens în componentele chistice, cu o intensificare variabilă a componentelor solide. Inelul limfatic Waldeyer este de obicei mărit cu semnal T2 ridicat și poate sugera BLEL la un pacient cu HIV.8,11,15

Histologia arată infiltrație limfatică cu limfocite și hiperplazie a centrului germinativ, ceea ce duce la atrofierea parenchimului parotidian. Transformarea malignă este rară și poate apărea din componenta epitelială sau limfoidă, cunoscute sub numele de carcinoame limfoepiteliale (LEC). BLEL poate fi monitorizat, în timp ce LEC trebuie excizat împreună cu disecția ganglionilor limfatici sau cu radioterapie.15

Malign

Carcinom mucoepidermoid

Carcinomul mucoepidermoid este cea mai frecventă tumoră malignă primară a glandei parotide. Prezentarea inițială este o masă parotidiană palpabilă. Simptomele suplimentare pot include durere, paralizie a nervului facial sau deficite senzoriale în distribuția V3. Aceste tumori afectează de obicei adulții cu vârste cuprinse între 35 și 65 de ani, dar pot apărea și la copii. Histologia constă în celule epidermoide și celule secretoare de mucus. Tratamentul depinde de gradul tumorii, rezecția locală fiind suficientă pentru tumorile de grad scăzut, dar excizia chirurgicală largă și radioterapia sunt necesare pentru leziunile de grad înalt.16-17

Caracteristicile imagistice pot varia în funcție de gradul histologic al tumorii. Leziunile de grad scăzut se pot prezenta ca o masă parotidiană bine circumscrisă, imitând entități benigne, în timp ce leziunile de grad înalt pot avea margini rău definite sau infiltrative (figura 7). Evaluarea ganglionilor maligni sau a răspândirii perineurale de-a lungul CN VII este importantă pentru o stadializare precisă (figura 8). Pierderea grăsimii normale în foramenul stilomastoidian, consolidarea anormală în segmentul mastoidian al CN VII sau implicarea osoasă a mandibulei sau a bazei craniului indică o afecțiune malignă de grad mai înalt și delimitează extinderea bolii.8

Corpul CT cu contrast va arăta în mod obișnuit o masă de țesut moale consolidată în glanda parotidă. Pot fi observate modificări chistice datorate celulelor producătoare de mucus. La IRM, leziunea va avea un semnal T1 și T2 eterogen, cu zone de semnal T2 ridicat care indică modificări chistice. Marginile indistincte sugerează o tumoare de grad superior. DWI poate arăta o difuzie restrânsă și/sau un semnal ADC scăzut, dar este nespecifică, deoarece o tumoră Warthin poate prezenta rezultate similare.8 Intensificarea este de obicei eterogenă, componentele chistice având o intensificare mică.8,11

Rata de recurență se corelează cu un grad histologic mai mare. S-a raportat că tumorile de grad inferior au o rată de supraviețuire la 10 ani de până la 90%. Evidența răspândirii metastatice sau a marjelor infiltrative prevestește un prognostic mai slab și o rată crescută de recidivă. Recidiva tardivă este posibilă și se recomandă monitorizarea de rutină timp de până la 10 ani 8,16-17

Carcinom chistic adenoid

Carcinomul chistic adenoid (ACC) este a doua cea mai frecventă tumoră malignă primară a glandei parotide. Leziunea se prezintă ca o masă parotidiană cu creștere lentă, cu durere raportată în până la o treime din cazuri. Incidența maximă este între deceniile 5 și 7 și este rar întâlnit înainte de vârsta de 20 de ani. Dintre toate tumorile capului și gâtului, ACC are cea mai mare tendință de răspândire perineurală.18

Caracteristicile imagistice includ o masă parotidiană potențată cu margini bine circumscrise sau cu margini infiltrative, în funcție de gradul histologic. Consolidarea pe CT sau RM este de obicei omogenă, imaginile ponderate în T1 și T2 prezentând o intensitate a semnalului variabilă scăzută până la intermediară (figura 9). DWI poate arăta o difuzie restrânsă, dar este nespecifică în diferențierea ACC de o tumoare Warthin benignă.8 Ca în cazul tuturor maselor parotidiene, dar mai ales al ACC, trebuie acordată o atenție deosebită unei potențiale răspândiri perineurale.8,11

ACC are de obicei un prognostic bun pe termen scurt, dar un prognostic slab pe termen lung. Recidiva tardivă poate apărea până la 20 de ani de la diagnosticare. Tratamentul este de obicei rezecția chirurgicală cu radioterapie postoperatorie. Afectarea metastatică a plămânilor și a oaselor este mai frecventă în comparație cu răspândirea ganglionară.8,18

Limfomul

Limfomul glandelor parotide este din varietatea limfomului non-Hodgkin (NHL) cu trei forme distincte: ganglionar primar, sistemic sau parenchimatos primar. Prezentarea inițială este reprezentată de o masă parotidiană nedureroasă, de mărire de volum, cu limfadenopatie cervicală. Vârsta medie de prezentare este de 55 de ani, cu o predominanță de 1,5:1 între bărbați și femei.19

Caracteristicile imagistice ale LNH parotidian depind de tip. LNH ganglionar se prezintă de obicei ca o leziune bine circumscrisă, în timp ce tipul parenchimatos poate avea margini infiltrative sau indistincte. Tomografia computerizată cu substanță de contrast arată o intensificare ușoară până la moderată și o limfadenopatie periparotidiană sau cervicală superioară frecventă. IRM poate arăta o masă cu intensitate intermediară a semnalului T1 în cadrul unui fond de glandă parotidă hipointensă. Post-administrarea de gadoliniu arată o intensificare ușoară până la moderată (figura 10). F-18 fluorodeoxiglucoză (FDG) PET/CT va arăta o activitate avidă în LNH ganglionar.11

LNHL al parotidei are o incidență crescută în cazul tulburărilor autoimune sau al imunosupresiei și este frecvent asociat cu sindromul Sjögren, artrita reumatoidă sau lupusul eritematos sistemic. Tratamentul este de obicei cu chimioterapie și radioterapie.1,8,19

Metastaze

Metastazele trebuie luate în considerare pentru leziunile parotidiene la pacienții cu o afecțiune malignă cunoscută, în special o afecțiune malignă a capului și gâtului, cum ar fi carcinomul cu celule scuamoase. Leziunile cutanate care implică fața și scalpul, cum ar fi carcinomul cu celule scuamoase sau melanomul, reprezintă majoritatea metastazelor parotidiene. Metastazele sistemice la nivelul glandei parotide sunt extrem de rare, provenind de obicei din cancere pulmonare sau mamare.

Constatările imagistice includ una sau mai multe mase intraparotidiene. Limfadenopatia cervicală poate fi, de asemenea, prezentă. Leziunile pot fi bine circumscrise sau pot avea margini indistincte. Modelul de evidențiere este de obicei omogen, deși dacă este prezentă necroza, pot exista zone centrale de evidențiere diminuată. RM este cea mai bună modalitate de determinare a răspândirii perineurale, iar FDG PET/CT poate fi utilă în evaluarea implicării ganglionilor extraparotidieni mici și a altor situsuri de boală metastatică.8,11

Rezumat

>Masele parotidiene au o varietate de etiologii care variază de la benigne la maligne. Deși multe leziuni au unele caracteristici care se suprapun, aspectul imagistic și datele demografice ale pacientului ajută adesea la restrângerea listei de considerații diferențiale. Cunoașterea caracteristicilor imagistice ale maselor parotidiene comune este esențială pentru a oferi o evaluare cuprinzătoare care include determinarea etiologiei leziunii, evaluarea stadializării pentru leziunile maligne și orientarea managementului general.

1. Eveson JW, Auclair P, Gnepp DR, et al. Tumori ale glandelor salivare. În: Glandele tumorale: Barnes L, Eveson JW, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, eds. Patologia și genetica tumorilor capului și gâtului, ediția 1. Lyon, Franța: IARC Publications; 2005:212-213,242-243.
2. Som PM, Shugar JM, Sacher M, et al. Benign and malign parotid pleomorphic adenomas: Studii CT și MR. J Comput Assist Tomogr 1988;12(1):65-69.
3. Thoeny HC. Imagistica tumorilor glandelor salivare. Cancer Imaging 2007;7(1):52-62.
4. Kulkarni M, Shetkar S, Joshi P, et al. Incidental Warthin tumor on pertechnetate scintigraphy. Clin Nucl Med 2016;41(9):728-729.
5. Yerli H, Aydin E, Coskun M, et al. Dynamic multislice computed tomography findings for parotid gland tumors. Comput Assist Tomogr 2007;31(2):309-316.
6. Moonis G, Patel P, Koshkareva Y, et al. Imaging characteristics of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Am J Neuroradiol 2007;28(8):1532-1536.
7. Espinoza S, Felter A, Malinvaud D, et al. Warthin’s tumor of parotid gland: surgery or follow-up? Valoarea diagnostică a unui algoritm decizional cu RMN funcțional. Diagn Interv Imaging 2016;97(1):37-43.
8. Abdullah A, Rivas FR, Srinivasan A. Imaging of the salivary glands. Semin Roentgenol 2013;48(1):65-74.
9. Yabuuchi H, Matsuo Y, Kamitani T, et al. Tumorile glandei parotide: poate adăugarea imagisticii RM ponderate prin difuzie la imagistica RM cu contrast dinamic să îmbunătățească acuratețea diagnosticului în caracterizare? Radiol 2008;249(3):909-916.
10. Damar M, Dinc AE, Elicora SS, et al. Facial nerve schwannoma of parotid gland: difficulties in diagnosis and management. Case Rep Otolaryngol 2016;2016,1-4.
11. Lee YY, Wong KT, King AD, et al. Imaging of salivary gland tumours. Eur J Radiol 2008;66(3):419-436.
12. Caughey RJ, May M, Schaitkin BM. Schwannomul intraparotidian al nervului facial: diagnostic și management. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(5):586-592.
13. Martinoli C, Pretolesi F, Del bono V, et al. Benign lymphoepithelial parotid lesions in HIV-positive patients: spectrum of findings at gray-scale and Doppler sonography. Am J Roentgenol 1995;165(4):975-979.
14. Jeong HS, Lee HK, Ha YJ, et al. Leziune limfoepitelială benignă a glandei parotide și amiloidoză secundară ca manifestări concomitente în sindromul Sjögren. Arch Plast Surg 2015;42(3):380-383.
15. Schneider M, Rizzardi C. Carcinomul limfoepitelial al glandelor parotide și relația sa cu leziunile limfoepiteliale benigne. Arch Pathol Lab Med 2008;132(2):278-282.
16. Yadav R, Battoo AJ, Mir AW, et al. Bulbar conjunctival metastasis from mucoepidermoid carcinoma of parotid-a case report and review of literature. World J Surg Oncol 2017;15(1):10.
18. Lewis AG, Tong T, Maghami E. Diagnosticul și managementul tumorilor maligne ale glandelor salivare ale glandei parotide. Otolaryngol Clin North Am 2016;49(2):343-380.
19. Ko JJ, Siever JE, Hao D, et al. Carcinomul chistic adenoid al capului și gâtului: predictori clinici de rezultat dintr-un centru canadian. Curr Oncol 2016;23(1):26-33.
20. Aydin S, Demir MG, Barisik NO, et al. Extranodal marginal zone lymphoma of the parotid gland. J Maxillofac Oral Surg 2016;15(Suppl 2):346-350.

Back To Top