Mușchiul Muller este un mic mușchi neted care provine din mușchiul striat al ridicătorului împreună cu aponevroza la sau puțin deasupra nivelului fornixului superior. Majoritatea anatomiștilor sunt de acord că nu există un tendon de origine. Corpul mușchiului Muller se întinde în față și în jos pe o lungime de aproximativ 10 mm, fiind înconjurat de o teacă vasculară bogată. Este ferm atașat de conjunctivă, dar se separă ușor de aponevroză. Alimentarea sa nervoasă provine din lanțul simpatic cervical.
Muschiul lui Muller se inseră pe marginea superioară a plăcii tarsale printr-un tendon de 0,5-1,5 mm. Atașamentul aponevrozei de levator la placa tarsală este mai puțin bine definit. S-a propus ca fibrele aponevrozei să se insereze pe suprafața anterioară a plăcii tarsale, precum și în fibrele orbiculare care formează pliul cutanat. Susținătorii acestei teorii susțin că aponevroza este principalul transmițător al contracției levatorului și, prin urmare, principalul responsabil pentru înălțimea pleoapei.3, 9 Pe baza acestei teorii, tehnicile tradiționale de corecție a ptozei utilizează avansarea sau rezecția aponevrozei pentru a ridica pleoapa. În schimb, Berke și Wadsworth,10 Werb,11 și Bang et al12 propun că aponevroza levigatorului se termină orbește într-o creastă transversală la 2-3 mm deasupra plăcii tarsale. Acești autori consideră că aponevroza susține pielea, orbicularul și genele, în timp ce principala tracțiune în sus a plăcii tarsale este transmisă de mușchiul lui Muller. Un studiu recent a arătat că mușchiul lui Muller poate acționa ca un fus într-un reflex de întindere.13 Aceste ultime lucrări pun accentul pe rolul mușchiului lui Muller în determinarea înălțimii pleoapei. Abordul posterior al lui Collin6 descrie rezecția sau avansarea aponevrozei de levator prin conjunctivă, folosind doar o mică rezecție a mușchiului Muller. El descrie, de asemenea, o mică tarsectomie. Noi propunem ca o rezecție mai mare a mușchiului Muller să elimine nevoia de tarsectomie sau, într-adevăr, de rezecție a oricărei aponevroze de levator. Deoarece mușchiul Muller este rezecat și nu eliminat, acțiunea sa în expresiile faciale mediate în mod autonom este mai degrabă fortificată decât diminuată.
Un studiu reprezentativ de amploare privind avansarea levatorului anterior14 a arătat că 77% dintre pleoape au fost simetrice până la 1 mm față de ochiul pereche după o operație, 8,8% dintre pleoape necesitând intervenții chirurgicale suplimentare pentru a obține acest rezultat. Alte 14 % dintre pleoape s-au situat în afara rezultatului dorit, dar pacienții au refuzat intervenția ulterioară. Cazurile bilaterale au fost de două ori mai susceptibile de a necesita o nouă operație. Rapoartele privind rezecția mușchiului Muller indică o rată de succes mai mare. Putterman a publicat un studiu care arată că 90% dintre pleoape au obținut o simetrie de 1,5 mm față de ochiul partener,4 iar Dresner15 a raportat 84% dintre pleoape cu o simetrie de 0,5 mm față de ochiul partener. În studiul nostru original care a descris tehnica open-sky la pacienții cu test de fenilefrină pozitiv, 92% din 61 de ochi au avut o simetrie de 0,5 mm, iar 98% dintre pleoape au avut o simetrie de 1 mm față de ochiul partener.5
Tehnica open-sky cu rezecția izolată a mușchiului Muller poate, prin urmare, să ofere mai multe avantaje, în primul rând, față de avansarea aponevrozei anterioare și, în al doilea rând, față de rezecția mușchiului Muller-conjunctivală prin tehnica clemei. În comparație cu abordarea anterioară, există o posibilitate similară de ajustare intraoperatorie a înălțimii pleoapei, dar utilizarea suturilor de mătase „pull-out” permite un anumit control postoperator prin momentul îndepărtării lor. Se obține un contur bun în mod mai consecvent decât în cazul abordului anterior, deoarece forța mușchiului levator este transmisă la marginea superioară a plăcii tarsale, mai degrabă decât mai jos. În comparație cu tehnica cleștelui pentru rezecția mușchiului lui Muller-conjunctival, primul avantaj este că există o vizibilitate directă a anatomiei pleoapei. Astfel, se omite nevoia de algoritmi pentru a calcula cantitatea de rezecție necesară. Mai mult decât atât, această abordare poate fi ușor convertită în rezecția levatorului de abordare posterioară, în cazul în care nu se obține o înălțime adecvată a pleoapei doar prin rezecția mușchiului Muller. Acest lucru permite ca tehnica să fie încercată în siguranță la pacienții cu test de fenilefrină negativ și, de asemenea, potențial la pacienții cu funcție slabă a levatorului.7 În tehnica open-sky, suturile transmit tracțiunea mușchiului Muller prin mușchiul orbicular și piele, rezultând un pliu cutanat previzibil, precum și un grad de eversie a genelor.
Au existat mai multe propuneri pentru a explica mecanismul prin care rezecția mușchiului Muller-conjunctivală este eficientă. Noi susținem ipoteza lui Dresner15 conform căreia rezecția mușchiului Muller avansează în mod eficient extensiile anterioare ale mușchiului ridicător, formate de mușchiul Muller și aponevroza, și astfel fortifică acțiunea ridicatorului.
Modificarea tehnicii noastre descrisă în această lucrare permite conservarea țesutului conjunctival sănătos. S-a exprimat anterior îngrijorarea că excizia unei părți din conjunctiva tarsală și, prin urmare, a unei proporții de celule caliciale, ar putea duce la uscăciunea ochilor în urma acestei proceduri. Nu au existat simptome sau semne subiective sau obiective de ochi uscat la pacienții noștri, ceea ce susține constatările din publicațiile anterioare.4, 16, 17 De fapt, se pare că niciunul dintre elementele necesare pentru un film lacrimal sănătos, inclusiv secretorii de mucină (celulele caliciforme), secretorii lacrimali (glandele lacrimale accesorii) și secretorii de lipide (glandele meibomiene) nu sunt afectați în mod semnificativ.18 Cu toate acestea, nu sunt disponibile date de urmărire pe termen lung la acești pacienți și s-ar putea ca filmul lor lacrimal să fie compromis în anii următori. Pacienții cu antecedente de ochi uscat sunt considerați în mod tradițional ca fiind nepotriviți pentru rezecția mușchiului Muller-conjunctival, dar ar putea beneficia de aceeași procedură cu păstrarea conjunctivei. Conservarea conjunctivei are, de asemenea, avantaje anatomice. Deși Putterman a raportat o utilizare sigură a tehnicii sale la 35 de pacienți anoftalmici,19 conservarea conjunctivei ar scădea riscul de micșorare a fornixului la acești pacienți. Studii suplimentare cu o urmărire mai lungă și măsurători obiective ale funcției conjunctivale și ale înălțimii fornixului ar oferi mai multe dovezi pentru valoarea acestei tehnici.
Rolul intervenției chirurgicale asupra mușchiului Muller pentru a corecta ptoza distrofică congenitală este mai puțin clar. Cei patru pacienți cu ptoză congenitală din această lucrare au avut o bună funcție de levator și au obținut rezultate excelente (figura 3).
Ptoza congenitală (ochiul drept) corectată cu rezecția izolată a mușchiului Muller.
Am descris un grup mic de pacienți cu o funcție levatoare moderată până la bună, dintre care unii nu au avut răspuns la fenilefrina topică, care au fost supuși unei rezecții modificate a mușchiului Muller cu cer deschis. Concluzionăm că rezecția subtotală a mușchiului Muller singur cu păstrarea conjunctivei este o procedură sigură și eficientă în acest grup de pacienți cu ptoză. Tehnica poate conferi avantaje față de chirurgia ptozei prin abord anterior și posterior descrisă anterior și credem că merită să fie luată în considerare în corectarea ptozei.