Abstract
Manifestările clinice ale infarctului miocardic acut pot fi mai mult decât durerea toracică. Pacienții se pot prezenta cu dispnee, oboseală, arsură cardiacă, diaforeză, sincopă și dureri abdominale, pentru a numi doar câteva. Pacientul nostru a fost un bărbat în vârstă de 74 de ani, cu antecedente medicale de diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială, hiperlipidemie și BPOC din cauza consumului cronic de tutun, care s-a prezentat cu sughiț persistent timp de 4 zile și fără alte plângeri. Întâmplător, s-a constatat că avea un ulcer la piciorul diabetic cu septicemie și leziuni renale acute și, prin urmare, a fost internat în spital. I s-a făcut un EKG de rutină cu 12 derivații și s-a constatat că avea un infarct miocardic cu supradenivelare ST de perete inferior. A fost supus unui cateterism diagnostic care a demonstrat ocluzie de 100% a arterei coronare drepte și un studiu de viabilitate cu taliu care a confirmat miocardul neviabil; prin urmare, nu a fost supus unei intervenții coronariene percutanate. Pacienții vârstnici care prezintă sughiț persistent trebuie să fie investigați pentru o etiologie cardiacă subiacentă.
1. Introducere
Acest raport de caz își propune să răspândească conștientizarea în rândul medicilor din departamentele de urgență și a medicilor de îngrijire primară care se întâlnesc adesea cu pacienți cu simptome care par banale, dar care au o patologie subiacentă gravă. Sughițul persistent este unul dintre acestea. Raportul nostru de caz evidențiază un pacient care a venit cu plângeri similare și s-a constatat că avea un infarct miocardic acut cu supradenivelare a segmentului ST al peretelui inferior. Sughițul persistent la vârstnicii cu factori de risc pentru boala coronariană trebuie investigat în continuare.
2. Prezentare
Un bărbat în vârstă de 74 de ani cu antecedente medicale de diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială, hiperlipidemie și BPOC din cauza consumului cronic de tutun a venit cu plângeri de sughiț persistent timp de 4 zile și fără alte plângeri. Întâmplător, s-a observat că avea un ulcer la piciorul diabetic pe degetul mare drept. La internare, pacientul era afebril, cu o tensiune arterială de 96/62 mm Hg și o frecvență cardiacă de 72 de bătăi pe minut. Testele de laborator care au inclus o hemogramă completă, un panel metabolic complet și un sumar de urină au fost semnificative pentru un număr de WBC de 16 × 103/μL, creatinină de 1,29 mg/dL, care era acută, și un nivel de acid lactic de 2,3 mmol/L. Restul analizelor de laborator și radiografia toracică au fost normale. Hemoculturile au fost trimise imediat și nu au avut creștere pe parcursul spitalizării. Diagnosticul de internare a fost septicemie de la un ulcer al piciorului diabetic, iar pacientul a fost inițiat cu vancomicină și cefepime.
Culturile de sânge nu au prezentat nicio creștere, iar pe baza culturilor de plagă care arătau Staphylococcus aureus sensibil la meticilină, a fost înlocuită cu doxiciclină. La internare s-a efectuat un EKG de rutină cu 12 derivații, care a arătat supradenivelare ST în derivațiile inferioare cu unde Q și ritm sinusal cu bloc AV de gradul I (figura 1), cu niveluri de troponină-I de 38,22 ng/dl, ceea ce sugerează un infarct miocardic recent cu supradenivelare ST de perete inferior, nedeterminat ca vârstă. I s-au administrat intravenos heparină nefracționată, aspirină și ticagrelor. Acidul lactic a avut o tendință de scădere în decurs de 4 ore. Sughițul s-a rezolvat în a doua zi de spitalizare, iar troponinele au început să aibă o tendință de scădere în termen de 6 ore de la prezentare. Ecocardiograma a arătat o FEVS de 30% cu acinezie a peretelui inferior. După rezolvarea sepsisului și a leziunilor renale acute, a fost efectuat un cateterism cardiac diagnostic care a arătat ocluzie de 100% a arterei coronare medii drepte (RCA) (figura 2), akinezie a peretelui inferior și o leziune de 80% a arterei descendente anterioare stângi (LAD) (figura 3), iar cardiomiopatia ischemică a fost confirmată. A fost efectuat un test de efort cu regadenoson nuclear care a arătat un defect mare al peretelui inferoseptal cu akinezie și hipocinezie a peretelui anteroseptal înconjurător (Figura 4). Pentru a exclude miocardul în hibernare, s-a efectuat o scanare de viabilitate cu taliu care a arătat o anomalie de perfuzie fixă inferoseptală și apicală fără redistribuire în imagistica întârziată de 24 de ore. Deoarece nu a fost identificat niciun țesut viabil în zona infarctată și nu a existat miocard ischemic, s-a recomandat terapie medicală. Pacientul a fost externat cu o vestă cu defibrilator cardiac extern (LifeVest), iar ulterior i s-a montat un defibrilator cardiac implantabil atunci când nu a existat nicio îmbunătățire a fracției de ejecție în ciuda terapiei medicale maxime pentru prevenirea secundară a morții cardiace subite. Pacientul continuă să aibă o evoluție bună în urma terapiei și a unei monitorizări atente.
3. Discuție
Pacientul nostru s-a plâns doar de sughiț și nu a prezentat alte simptome care să indice ischemie miocardică. Deși pacientul nostru nu a prezentat alte simptome care să sugereze un sindrom coronarian acut, pacientul a prezentat mai mulți factori de risc pentru boala coronariană, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea arterială, hiperlipidemia și fumatul cronic. „Echivalentul anginal” este un termen utilizat pentru simptomele sindromului coronarian acut, altele decât durerea toracică, și include dispnee, oboseală, arsuri cardiace, dureri abdominale, greață și vărsături. Sindromul coronarian acut la diabetici, la vârstnici și la pacienții de sex feminin se poate prezenta cu astfel de echivalente anginale . Pacientul nostru a fost un bărbat diabetic în vârstă care s-a prezentat cu o singură plângere de sughiț persistent și s-a constatat că avea infarct miocardic cu supradenivelare ST. Rezolvarea lor pe măsură ce pacientul a intrat în stadiul de convalescență al IAM sugerează că nu a fost o coincidență. Niciunul dintre ghiduri nu menționează sughițul persistent ca fiind un echivalent anginos.
Sughițul este definit ca fiind debutul brusc al contracției neregulate a mușchilor diafragmatici și intercostali, urmat imediat de închiderea laringelui, ceea ce duce la o intrare bruscă a aerului în plămâni, provocând un sunet „hic”. De obicei, acestea sunt autolimitate, dar dacă episoadele durează >48 de ore, acestea sunt definite ca sughiț persistent . Arcul reflex al sughițului are 3 componente: ramura aferentă compusă din nervii frenic, vag și simpatic; un procesor central în creierul mediu; și ramura eferentă compusă din nervul frenic care alimentează diafragma și nervii intercostali care alimentează fibrele musculare intercostale . Orice iritant din calea reflexă, cum ar fi un proces fizic, chimic, inflamator sau neoplazic, poate declanșa sughițul. Cel mai frecvent, sughițul persistent este cauzat de tulburarea sistemului nervos, fie central (neoplazic și inflamator), fie periferic prin iritarea nervului frenic (gușă) sau iritarea nervului vag (boli otolaringologice, meningită, boli esofagiene, stomacale și duodenale, hepatită, pancreatită și enterită) .
Acesta este primul caz din literatură în care infarctul miocardic cu supradenivelare a segmentului ST s-a prezentat cu sughiț persistent ca unică plângere de prezentare. Ischemia miocardică a fost raportată ca fiind cauza sughițului; cu toate acestea, au existat foarte puține rapoarte de caz în literatură. Dintre puținele cazuri raportate, fie sughițul a fost unul dintre simptomele asociate la pacienții cu ischemie miocardică, fie sughițul persistent s-a prezentat ca infarct miocardic fără supradenivelare ST (NSTEMI). Cel mai vechi caz raportat a fost în 1958, unde un pacient s-a plâns de dispnee și ortopnee împreună cu sughiț . În 2 cazuri raportate de Ikram et al. în 1971, pacienții au dezvoltat sughiț intratabil la 2 până la 3 zile după infarctul miocardic acut inferoposterolateral și, respectiv, anterolateral acut . Multe alte rapoarte de caz citează sughițul ca fiind un simptom asociat după internarea pentru infarct miocardic . Într-un caz raportat de Davenport et al. în 2012, similar cu cazul nostru, pacientul a prezentat sughiț persistent fără alte plângeri; cu toate acestea, s-a constatat că pacientul avea NSTEMI de perete inferior, iar un cateterism cardiac ulterior a evidențiat o stenoză semnificativă a arterelor coronare circumflexe stângi și a primei artere coronare marginale obtuze . Zhang et al. au raportat un caz de sughiț persistent cu dureri toracice la un pacient cu STEMI de perete inferior indus de cocaină, cu ocluzie de 99% a arterei RCA medii și stenoză de 80% a arterei LAD .
Este interesant de remarcat faptul că toată literatura publicată despre sughițul persistent și ischemia miocardică a identificat că peretele inferior al miocardului este afectat. Peretele inferior, cunoscut și sub numele de suprafața diafragmatică a inimii, se află în imediata apropiere a diafragmei. Iritarea nervilor frenici, care inervează diafragma, poate fi cauza sughițului persistent la acești pacienți. Celălalt motiv probabil ar putea fi iritarea nervului vag care alimentează pericardul .
Rămâne de elucidat dacă markerii inflamatori eliberați de miocardul inferior infartat sunt cei care irită diafragma și declanșează arcul reflex de sughiț sau dacă este vorba de iritarea directă a nervului vag . Într-unul dintre rapoartele de caz în care atât RCA cât și LAD au fost ocluzate, simptomele de sughiț s-au rezolvat după deschiderea doar a RCA, chiar dacă LAD a rămas obstrucționată. Acest lucru susține observația noastră că IM de perete inferior cauzează sughiț . Acest caz ne reamintește importanța de a avea un indice ridicat de suspiciune, în special la pacienții diabetici în vârstă, unde o afecțiune benignă autolimitată, cum ar fi sughițul, poate fi singurul simptom care prezintă o patologie subiacentă gravă, cum ar fi infarctul miocardic cu supradenivelare ST.
4. Concluzie
Chiar dacă există cauze mai comune ale sughițului persistent cu debut acut, în cazul în care nu există alte cauze evidente, ischemia miocardică acută ar trebui să fie luată în considerare ca un potențial diferențial.
Consimțământ
Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient (sau de la alte părți aprobate) pentru publicarea acestui raport de caz și a imaginilor care îl însoțesc.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
Contribuții ale autorilor
Nasreen Shaikh a fost rezidentul principal care a avut grijă de pacient și a scris raportul de caz. Raportul de caz a fost editat și finalizat cu ajutorul rezidentului senior Rishi Raj. Srinivas Movva a fost asistentul primar al pacientului și a ajutat la colectarea informațiilor cruciale. Charles Mattina a fost cardiologul curant care a gestionat pacientul, a efectuat angiografia coronariană și a ajutat la pregătirea manuscrisului.
.