Terapie cu fluide în îngrijirea critică

Administrarea fluidelor intravenoase (IV) este probabil cea mai frecvent utilizată terapie în spitalele veterinare. Resuscitarea agresivă a fluidelor intravenoase la pacienții aflați în stare de urgență și administrarea continuă de fluide intravenoase la pacienții spitalizați au fost considerate de mult timp fundamentale în managementul animalelor grav bolnave. Cu toate acestea, continuă cercetările pentru a afla dacă tipul și volumul de lichide perfuzate pot contribui la apariția comorbidităților și pot scădea șansele unui rezultat favorabil. Acest articol trece în revistă noile tendințe în terapia cu fluide în medicina critică umană și veterinară și oferă câteva ghiduri clinice pentru administrarea fluidelor pe baza acestor tendințe (FIGURA 1).

TRENDINȚE ÎN MEDICINA DE ÎNGRIJIRE CRITICĂ

Evitarea soluțiilor coloidale sintetice

Fluidele coloidale includ coloizi naturali (de ex, produse plasmatice, soluții purificate de albumină) și coloizi sintetici (de exemplu, hidroxietilamidon , dextrane, gelatine). Soluțiile coloidale conțin molecule mari (greutate moleculară <10.000) care nu se filtrează cu ușurință prin membrana vasculară, un efect care crește presiunea osmotică coloidală (COP) a spațiului intravascular și duce la retenția de lichid în vasculatură. Cele mai frecvent utilizate produse coloide sintetice sunt compuse din molecule de HES suspendate într-o soluție cristaloidă izotonică.

Utilizarea coloizilor a fost foarte populară în îngrijirea critică deoarece aceste fluide persistă mai mult timp în vasculatură și necesită mai puțin volum decât cristaloizii pentru a atinge obiectivele hemodinamice. Pe baza efectului lor asupra COP, s-a crezut, de asemenea, că coloizii sintetici ar putea atrage lichidul de edem din interstițiu și din spațiile extravasculare în spațiul intravascular la pacienții cu edem secundar hipoalbuminemiei sau scurgerilor vasculare datorate disfuncției endoteliale.

În ciuda beneficiilor percepute promițătoare ale utilizării coloizilor, revizuirea forțelor Starling și a efectului glicocalyxului endotelial în permeabilitatea vasculară a arătat că beneficiile coloizilor naturali și sintetici nu se aplică la pacienții umani în stare critică cu anomalii de perfuzie la nivel capilar.1 Mai multe studii la oameni au arătat că coloizii nu sunt superiori cristaloizilor pentru înlocuirea fluidelor intravasculare în cazul bolilor critice.2-4 La persoanele cu sepsis sever, utilizarea soluțiilor coloidale sintetice este asociată cu rate mai mari de mortalitate și cu o incidență mai mare a leziunilor renale acute (AKI),5 cu o nevoie mai mare de terapie de substituție renală,3 și cu coagulopatii. În ultimul deceniu, literatura de specialitate împotriva utilizării de cristaloizi sintetici la persoanele grav bolnave în stare critică, în special la cele cu sepsis, a crescut foarte mult. Campania Surviving Sepsis din 2016 a publicat o recomandare fermă împotriva utilizării soluțiilor HES pentru înlocuirea volumului intravascular.6 În ciuda lipsei de studii care să evalueze efectele coloizilor la animalele aflate în stare critică, un studiu internațional recent de evaluare a utilizării coloizilor sintetici în practicile veterinare a arătat că 70% dintre respondenții la sondaj au limitat utilizarea acestor produse din cauza preocupărilor legate de siguranță.7

Utilizarea fluidoterapiei cu restricție de clorură

Datorită controversei actuale și a literaturii de specialitate din medicina umană împotriva utilizării coloizilor la bolnavii critici, cristaloizii au fost selectați ca principal tip de fluid pentru înlocuirea volumului intravascular și resuscitarea inițială la oameni. Următoarea întrebare pentru medicul veterinar este: ce tip de lichide cristaloide este cel mai benefic în cazul bolilor critice? Soluția salină normală (0,9%), soluția Ringer lactată (LRS), Normosol-R (pfizer.com) și Plasma-Lyte A (baxter.com) se numără printre cele mai comune lichide izotonice utilizate pentru înlocuirea fluidelor. Compoziția chimică a acestor fluide este descrisă în altă parte,8 dar concentrația de cloruri a soluțiilor cristaloide izotonice a fost un accent major al cercetării în boala critică.

Un model de sepsis la șobolani care a comparat 0.9% soluție salină cu un cristaloid mai echilibrat Plasma-Lyte A pentru terapia cu fluide a identificat o funcție renală mai proastă în grupul cu soluție salină (83% față de 28%).9 Concentrația de clor în soluția salină 0,9% (154 mEq/L) este mai mare decât cea a plasmei la animalele sănătoase (medie: 110 mEq/L , 120 mEq/L ) și a altor cristaloizi echilibrați (de ex, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). În studiile efectuate la om și la animale, concentrațiile suprafiziologice de clorură administrate în tubulii renali induc vasoconstricție aferentă renală cu o scădere ulterioară a fluxului sanguin renal și a ratei de filtrare glomerulară (GFR).10,11 Astfel de concentrații cresc, de asemenea, riscul de IRA la bolnavii în stare critică.12

S-a demonstrat că ratele de mortalitate la persoanele cu sepsis și șoc septic sunt mai mici atunci când se pune în aplicare resuscitarea restrictivă la clorură.13,14 Un studiu care a evaluat utilizarea cristaloizilor echilibrați în comparație cu soluția salină 0,9% la pacienții cu traumatisme a arătat că resuscitarea cu Plasma-Lyte A a dus la o corecție mai rapidă a acidozei sistemice, la o eliminare persistentă a deficitului bazic și la un debit urinar mai mare decât în cazul soluției saline.15 Efectele acidifiante ale soluției saline 0,9% ar trebui, prin urmare, să fie luate în considerare atunci când se alege tipul de lichid de resuscitare pentru bolnavii în stare critică. Dintre lichidele cristaloide de substituție, soluția salină 0,9% nu are capacitate tampon și are cele mai multe efecte acidifiante.

Indicații pentru utilizarea soluțiilor bogate în cloruri, cum ar fi soluțiile de 0.9% soluție salină în medicina veterinară sunt pentru a corecta alcaloza metabolică hipocloremică la pacienții cu obstrucție gastrointestinală superioară (GI), pentru a promova calciureza la pacienții cu hipercalcemie și pentru a corecta hipernatremia ușoară atunci când corecția rapidă poate avea consecințe neurologice.

Utilizarea resuscitării, optimizarea și dezescaladarea

Când sunt utilizate în mod corespunzător, fluidele intravenoase pot îmbunătăți rezultatele la animalele cele mai grav bolnave. Cu toate acestea, terapia cu fluide IV prea zeloasă sau necorespunzătoare poate avea efecte dăunătoare. Pe baza ghidurilor din medicina umană, terapia cu fluide la un pacient aflat în stare de urgență ar trebui considerată ca o terapie medicamentoasă cu o relație doză-răspuns și efecte secundare.16

Reanimarea rapidă cu terapie cu fluide IV pentru a corecta hipoperfuzia organelor vitale este indicată pentru animalele care prezintă un debut acut al bolii și semne sistemice de șoc (hipovolemic, distributiv sau septic) și care nu au afecțiuni cardiace. Optimizarea parametrilor macrovasculari, cum ar fi frecvența cardiacă, tensiunea arterială sistemică, timpul de reumplere capilară și modificările minții, sau a altor markeri clinici, cum ar fi lactatul, este utilizată în tehnici cum ar fi terapia dirijată în funcție de obiective pentru a ghida administrarea de lichide intravenoase în gestionarea afecțiunilor care pun viața în pericol. Perfuzia tisulară poate fi apoi optimizată și menținută prin utilizarea titrării fluidelor, cu utilizarea conservatoare a unor bolusuri de fluide, după cum este necesar în primele ore de spitalizare, și utilizarea timpurie a vasopresoarelor, după cum indică etiologia de bază care conduce la colapsul cardiovascular. Aceasta este urmată de dezescaladarea fluidelor intravenoase după primele ore de spitalizare și odată ce pacientul a fost stabilizat (FIGURA 2).16

Veterinarii ar trebui să urmărească să își mențină pacienții la un echilibru hidric zero. Echilibrul zilnic de lichide poate fi măsurat prin calcularea diferenței dintre toate aporturile (lichide intravenoase, perfuzii intravenoase cu debit constant, nutriție enterală/parenterală) și toate ieșirile (producția de urină, pierderi gastrointestinale), fără a include pierderile insensibile. La pacienții umani cu boală pulmonară severă, utilizarea unui bilanț lichidian negativ sau a unei terapii lichide restrictive a fost asociată cu scăderea mortalității și îmbunătățirea funcției pulmonare.17,18

Evitarea supraîncărcării cu lichide

Supraîncărcarea cu lichide este definită ca o creștere de >10% a greutății corporale bazale în timpul spitalizării. În mai multe studii efectuate pe persoane aflate în stare critică, un bilanț lichidian pozitiv a fost asociat cu o mortalitate crescută, perioade de spitalizare mai lungi și necesitatea terapiilor de substituție renală.19,20 S-a identificat, de asemenea, că și câinii în stare critică prezintă un risc mai mare de supraîncărcare lichidiană, cu un risc ulterior crescut de mortalitate. Într-un studiu, câinii care au dezvoltat o supraîncărcare cu fluide au avut o rată de mortalitate de 50%.21

Una dintre capcanele majore în medicina veterinară este lipsa unei monitorizări atente a greutății corporale la cei mai grav bolnavi. Din experiența autorului, multe cazuri de IRA oligo-anurică care sunt trimise pentru hemodializă au un bilanț lichidian pozitiv din cauza unui exces de zel în terapia cu lichide și a lipsei unei monitorizări atente a creșterii greutății corporale sau a altor semne clinice de edem (FIGURA 3). Consecințele fiziologice ale terapiei agresive cu fluide, chiar și la pacienții cu disfuncție renală, variază de la perturbarea unor procese celulare importante până la disfuncție multiorganică severă (CASETA 1).22

Utilizarea nutriției enterale precoce

Beneficiile sistemice asociate cu nutriția enterală precoce la animalele în stare critică sunt incalculabile. Nu se poate sublinia îndeajuns de mult faptul că nutriția precoce joacă un rol cheie în managementul animalelor cu boli acute. Amânarea nutriției enterale este recomandată doar în cazul bolnavilor critici cu șoc necorectat, hipoxie și acidoză persistente, hemoragie digestivă superioară în curs, obstrucție gastrointestinală, retenție severă de lichide gastrice sau sindrom de compartiment abdominal.23

Utilizarea tuburilor nazogastrice/nasoesofagiene la animalele mici a crescut în practica clinică și îmbunătățește managementul celor mai grav bolnavi. Aceste tuburi nu necesită anestezie generală sau sedare puternică pentru plasare și, în cea mai mare parte, nu provoacă un disconfort major animalului. La calcularea echilibrului hidric, nutriția enterală trebuie inclusă în suma tuturor aporturilor. La pacienții fără pierderi de lichide și cu un bilanț de lichide zero sau pozitiv, nutriția enterală poate înlocui suplimentarea intravenoasă a lichidelor și poate asigura o furnizare mai fiziologică a necesarului zilnic de apă.

ADMINISTRAREA FLUIDELOR ÎN CONDIȚII SPECIFICE DE AFECȚIUNI

În caseta 2 sunt enumerate unele dintre cele mai frecvente motive pentru resuscitarea lichidelor intravenoase în medicina veterinară. În ciuda beneficiilor recunoscute ale terapiei cu fluide în aceste situații, medicina bazată pe dovezi este rareori aplicată, iar alegerea fluidelor și volumul administrat sunt adesea inadecvate. În multe cazuri, regimurile inadecvate de fluide nu duc la efecte nocive evidente, deoarece rinichii și sistemul cardiovascular compensează volumul excesiv sau încărcătura suprafiziologică de electroliți administrată, dar în unele cazuri, terapia cu fluide inadecvată duce la exacerbarea disfuncției cardiovasculare, respiratorii și renale la bolnavii în stare critică.

O greșeală majoră în medicina veterinară este înlocuirea necorespunzătoare a deficitelor de lichide prin furnizarea de lichide pacientului în termeni de rate de întreținere și nu de volum calculat pe o țintă de timp. De exemplu, administrarea unui animal de 2 ori rata de întreținere a fluidelor pentru înlocuirea unui deficit de volum de 6% poate dura peste 24 de ore. În schimb, volumul dorit a fi înlocuit ar trebui împărțit într-o perioadă scurtă de timp (6 până la 12 ore), în plus față de rata de întreținere a fluidelor și pierderile în curs de calcul.

Din ce în ce mai multe dovezi din literatura de specialitate umană și veterinară demonstrează că anumite afecțiuni specifice necesită prescrierea unei terapii cu fluide adecvate și o înțelegere a posibilelor efecte adverse ale terapiei cu fluide. În cele ce urmează sunt prezentate câteva informații privind abordarea terapiei cu fluide intravenoase în stări de boală comune observate la pacienții cu animale mici în stare critică.

Anemie

Corecția deficitelor de volum intravascular este esențială în stabilizarea animalelor anemice. În mod normal, livrarea de oxigen către celule depășește consumul de oxigen cu un factor de 3 sau 4 în condiții de repaus. Dacă concentrațiile scăzute de hemoglobină duc la scăderea livrării de oxigen, consumul de oxigen poate rămâne constant deoarece celulele pot crește cantitatea de oxigen extrasă din fiecare moleculă de hemoglobină.

Dar, la animalele anemice cu deficite de lichide, livrarea de oxigen este compromisă nu numai de concentrațiile scăzute de hemoglobină, ci și de capacitatea scăzută a globulelor roșii de a ajunge la țesuturile hipovolemice. Deși mulți medici veterinari consideră că diluția masei de celule circulante este o indicație pentru amânarea terapiei cu fluide la animalele anemice, deficitele de volum trebuie corectate pentru a permite globulelor roșii rămase să livreze oxigen. Terapia cu fluide trebuie utilizată așa cum a fost descrisă mai sus, cu eforturi de resuscitare orientate spre un obiectiv și o dezescaladare rapidă până când produsele sanguine devin disponibile.

Abordarea terapiei cu fluide la pacienții cu anemie din șoc hemoragic (TABELUL 1) ține cont de cauza hemoragiei și de cauza și momentul pierderii de sânge. De exemplu, la animalele cu hemoragie acută și risc de exsangvinare în urma unui traumatism, a rupturii unui neoplasm intracavitar (de exemplu, hemangiosarcomul splenic) sau a unei coagulopatii, se recomandă hipotensiunea permisivă și strategiile de resuscitare cu volum limitat pentru a preveni dislocarea cheagurilor de sânge și exacerbarea șocului hipovolemic.13 Aceste strategii sunt puse în aplicare după ce a fost stabilit un plan chirurgical pentru a opri sursa hemoragiei sau după ce produsele sanguine devin disponibile pentru a înlocui componentele pierdute.

La animalele cu cauze continue de anemie (de exemplu, hemoliză mediată imunitar, inflamație cronică, boală renală cronică, parazitism gastrointestinal sau extern), terapia inițială cu fluide ar trebui să fie ghidată pentru a corecta rapid deficitele de fluide sau deshidratarea procentuală pe parcursul a câteva ore. În cazul în care pacientul necesită o transfuzie de sânge, se încurajează utilizarea unor linii de acces IV separate (2 catetere IV) pentru a corecta rapid atât anemia, cât și deficitele de volum intravascular, cu optimizarea rapidă a parametrilor macrovasculari și corectarea scăderii aportului de oxigen către țesuturi. În cazul în care pacientul este hipotensiv sau prezintă semne severe de șoc hipovolemic datorită combinației dintre anemie și scăderea volumului de lichid intravascular, se poate administra un bolus de cristaloizi (LRS, Plasma-Lyte 148 sau Normosol-R 10-20 ml/kg IV timp de 10 minute) pentru a corecta mai rapid semnele clinice de hipovolemie.

Cardiomiopatie

Deși pacienții cu cardiomiopatii subiacente pot avea nevoie de terapie cu fluide deoarece un alt proces sistemic cauzează pierderea de volum, utilizarea terapiei cu fluide la animalele cu cardiomiopatii și dovezi de edem pulmonar sau preocupare pentru insuficiență cardiacă congestivă este absolut contraindicată.

Pacienții care sunt tratați pentru insuficiență cardiacă congestivă, în special animalele geriatrice, tind să aibă o creștere a valorilor renale în timpul spitalizării, cel mai probabil din cauza bolii renale cronice nemascate și a sindromului cardio-renal în curs. Este imperios necesar să se recunoască faptul că creșterile markerilor funcționali renali, cum ar fi creatinina, nu reprezintă o indicație pentru terapia cu fluide intravenoase la animalele aflate în prezent sub tratament pentru boala cardiacă congestivă. În aceste situații, înrăutățirea funcției pulmonare duce la scăderea aportului de oxigen către țesuturi, în special rinichi și inimă.

Sepsis și șoc septic

Nu sunt disponibile ghiduri specifice pentru terapia cu fluide IV la animalele cu semne de sindrom de răspuns inflamator sistemic sau sepsis; prin urmare, recomandările pentru terapia cu fluide (TABELUL 1) sunt extrapolate din ghidurile internaționale pentru managementul sepsisului și șocului septic la oameni.6 Unele dintre recomandările campaniei Surviving Sepsis Campaign se bazează pe studii de sepsis la animale.6

Leziuni renale acute și disfuncție renală

Terapia cu fluide la pacienții hipovolemici cu IRA are ca scop optimizarea preîncărcării cardiace și a volumului cerebral pentru a restabili presiunea arterială sistemică, debitul cardiac și, ca urmare, presiunea de perfuzie renală (TABELUL 1). Din nefericire, este frecventă terapia cu lichide cu exces de zel, fără o monitorizare atentă a greutății corporale și a aportului zilnic de lichide, cu efecte dăunătoare asupra GFR11,22 și a altor sisteme de organe. Alegerea fluidelor pare să aibă, de asemenea, un rol esențial în funcția renală și mortalitatea, în special la pacienții umani în stare critică și septici, unde restricția de cloruri și evitarea coloizilor sintetici pot îmbunătăți rezultatul și reduce nevoia de purificare extracorporeală a sângelui.2,3,5,9,12,12-15

O altă capcană majoră în managementul animalelor cu IRA sau obstrucții ureterale/uretrale este lipsa identificării fazelor poliurice (cu debit ridicat) asociate cu diureza. În timpul fazei de recuperare a IRA, animalele pot trece rapid de la o stare oligo-anurică de producere a urinei la o fază poliurică cu pierderi de lichide uneori excesive. Faza poliurică poate fi ratată cu ușurință dacă debitul urinar și greutatea corporală nu sunt monitorizate în spital sau când animalele sunt trimise acasă după ce markerii renali funcționali, cum ar fi creatinina și ureea, încep să se amelioreze.

În mod similar, pisicile dezvoltă frecvent diureză postobstructivă după ameliorarea obstrucției uretrale.24 În cazurile de obstrucție urinară, în special în faza acută de resuscitare, alegerea fluidelor trebuie să fie una care corectează rapid dezechilibrele electrolitice și acido-bazice. Două studii au demonstrat că utilizarea de cristaloizi echilibrați (de exemplu, LRS, Plasma-Lyte) în locul soluției saline 0,9% duce la o corecție mai rapidă a anomaliilor electrolitice și de pH la pisicile obstrucționate.25,26

Boala pulmonară

Nu există orientări specifice în medicina veterinară care să ajute la ghidarea terapiei cu fluide la animalele cu afecțiuni pulmonare, astfel încât terapia cu fluide trebuie să fie judicioasă și adaptată la fiecare pacient. Afecțiunile pulmonare, cum ar fi pneumonia infecțioasă sau de aspirație și edemul pulmonar noncardiogen, se pot agrava fără o utilizare judicioasă a fluidelor. În aceste cazuri, terapia cu fluide trebuie titrată pe bază individuală.

Terapia cu fluide poate exacerba disfuncția pulmonară prin creșterea presiunii hidrostatice și a disfuncției endoteliale cauzate de inflamația de la nivelul capilarelor pulmonare, ducând în final la extravazarea fluidelor și afectarea schimbului de gaze.22 Pe baza studiilor la om care arată rezultate mai bune și scăderea nevoii de ventilație mecanică, terapia cu fluide la un animal cu boală pulmonară suspectată sau diagnosticată ar trebui să fie restricționată, cu scopul de a avea un bilanț lichidian zero sau negativ.27 Dacă se suspectează o cauză cardiogenă a edemului pulmonar, terapia cu fluide nu ar trebui inițiată până când nu sunt excluse afecțiunile cardiace subiacente.

Hipoalbuminemia

Albumina este responsabilă pentru până la 80% din atracția oncotică din compartimentul intravascular. Utilizarea de cristaloizi la animalele cu hipoalbuminemie severă poate duce la extravazarea suplimentară de apă în spațiul interstițial și la agravarea edemului în organele vitale. După cum s-a menționat mai sus, utilizarea coloizilor pentru a crește suportul oncotic și a inversa edemul este acum pusă sub semnul întrebării. Terapia cu cristaloizi ar trebui să fie luată în considerare ca strategie de resuscitare la un animal hipoalbuminemic cu colaps cardiovascular sever numai atunci când nu sunt disponibile produse plasmatice sau albumină.

Când sunt utilizate, efectele fluidelor cristaloide intravenoase sunt de scurtă durată, deoarece 80% din volumul de lichid perfuzat părăsește spațiul intravascular în decurs de 20-30 de minute de la administrare. Abordarea pe termen lung pentru terapia cu fluide la pacienții hipoalbuminemici ar trebui să includă nutriția enterală timpurie, care nu numai că poate optimiza echilibrul hidric, dar poate îmbunătăți și suportul oncotic prin creșterea aportului de nutrienți la nivelul tractului gastrointestinal.

Boala gastrointestinală

Urgențele gastrointestinale sunt printre cele mai frecvente motive pentru prescrierea terapiei cu fluide la animalele mici. Suplimentarea ambulatorie IV sau subcutanată cu cristaloizi pentru a corecta deficitele de lichide cauzate de vărsături, diaree și lipsa aportului oral de apă este o practică obișnuită în medicina veterinară. Terapia adecvată a fluidelor pentru animalele cu afecțiuni gastrointestinale trebuie să includă calcularea deficitului total de lichide din constatările examenului fizic, împreună cu măsurarea pierderilor în curs și calcularea aportului zilnic necesar pentru menținerea homeostaziei.

.