Tulburări vestibulare centrale

Semne și simptome ale tulburărilor vestibulare centrale

De Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emerit

Cu contribuții din partea lui Jordan Tucker, PT, DPT

Vârtejul poate proveni din mai multe surse. Prin urmare, unul dintre obiectivele unui furnizor de asistență medicală este de a începe să excludă sau să excludă posibilele cauze ale simptomelor de amețeală ale unui pacient. Una dintre distincțiile care ar putea fi necesară este dacă amețeala pe care o raportează pacientul provine de la sistemul vestibular periferic (labirintul urechii interne și căile/nervii care se conectează la trunchiul cerebral) sau de la sistemul vestibular central (creierul și trunchiul cerebral). A fi capabil să găsească sistemul vestibular implicat este esențial pentru a ajuta furnizorul de asistență medicală să decidă cu privire la testele suplimentare, să determine urgența simptomelor și să dezvolte planuri de tratament. Acest articol va trece în revistă semnele și simptomele care sunt asociate cu amețelile care își au originea în sistemul vestibular central.

Simptomele raportate de pacient pot fi foarte utile ca un prim filtru pentru a restrânge o posibilă cauză a amețelii lor și pentru a ajuta la interpretarea rezultatelor testelor formale de laborator și clinice. În timp ce simptomele pacientului pot fi un indiciu cu privire la originea amețelii lor, un furnizor trebuie adesea să pună întrebări suplimentare pacientului cu privire la simptomele sale pentru a înțelege pe deplin ceea ce experimentează pacientul. Cel mai frecvent termen folosit de un pacient este acela că este amețit sau că are amețeli. Termenul de amețeală este un termen general care poate cuprinde dezechilibru, amețeală, vertij obiectiv (obiectele din încăpere par să se miște) și vertij subiectiv (senzația de învârtire este în capul pacientului, obiectele din mediul înconjurător sunt staționare), sau combinații ale celor de mai sus. În 2009, comitetul International Classification for Vestibular Disorder (ICVD) al Societății Barany (o societate internațională pentru studierea aspectelor clinice și de cercetare a amețelii și a tulburărilor de echilibru) a publicat un document pentru a încerca să definească simptomele exprimate de pacienții cu „amețeli” (a se vedea Resurse sugerate). În acest document au fost prezentate următoarele definiții majore:

• Vertijul – Senzația de mișcare proprie sau de mișcare a mediului extern atunci când nu are loc o astfel de mișcare.
• Instabilitate – Senzația de instabilitate în șezut, în picioare și la mers; poate include ataxie și căderi (menită să includă termeni precum dezechilibru și dezechilibru).
• Amețeală – Senzația de distorsiune a orientării spațiale, dar fără percepția mișcării de sine sau a mediului înconjurător, și nu instabilitate. Aceasta poate include senzații cum ar fi amețeala și dezorientarea.

Citește despre alte simptome ale tulburărilor vestibulare.

Când se examinează simptomele actuale și trecute ale unui pacient, există patru domenii de informații care joacă un rol major în a ajuta la furnizarea unei judecăți de primă instanță cu privire la faptul că simptomele ar fi cel mai probabil de tulburări vestibulare periferice sau centrale.

1. Cursul temporal (momentul apariției simptomelor): Dacă simptomele sunt paroxistice (debutul brusc al simptomelor care apoi cedează), durata tipică ar fi măsurată în secunde, minute, ore sau zile și care este intervalul de la cel mai scurt la cel mai lung? Dacă sunt continue, există exacerbări ale intensității simptomelor și care este durata acestor exacerbări?
2. Circumstanțele care au înconjurat debutul simptomelor: Simptomele apar într-o manieră spontană sau sunt provocate de mișcarea capului sau a ochilor, de complexitatea vizuală sau de modelele vizuale?
3. Caracteristicile simptomelor: În mod specific, la ce se referă pacientul când folosește termenul de amețeală? Pacientul se confruntă cu vertij extern obiectiv adevărat, vertij subiectiv (intern), instabilitate, amețeală, căderi inexplicabile sau combinații ale acestor simptome? De asemenea, simptomele sunt însoțite de oricare dintre următoarele: greață și vărsături, dureri de cap, palpitații cardiace, sentimente de panică, atacuri de cădere (căderi bruște cu sau fără pierderea cunoștinței) sau oricare dintre „D” (diplopie = vedere dublă, disfagie = dificultăți de înghițire, disartrie = dificultăți de vorbire, dismetrie = lipsă de coordonare). Importanța „D-urilor” constă în faptul că oricare dintre aceste simptome în mod constant și inexplicabil este un indicator al implicării fosei posterioare a creierului (care conține trunchiul cerebral și cerebelul), ceea ce poate schimba urgența și cursul tratamentului. Celelalte simptome asociate pot apărea fie cu tulburări vestibulare periferice sau centrale, fie cu leziuni.
4. Starea auzului pacientului în funcție de percepția sa: Au o pierdere a auzului percepută unilateral (dintr-o parte) sau bilateral (de ambele părți)? Este aceasta lent progresivă și este o ureche mai rea decât cealaltă? Prezintă modificări bruște ale auzului sau fluctuații ale acestuia? Se confruntă cu tinitus și/sau plenitudine aurală?

Înainte de a analiza mai în detaliu caracteristicile simptomelor care sunt tipice pentru cele centrale față de cele periferice, va fi utilă o scurtă discuție despre fiziopatologia care stă la baza vertijului adevărat.

Vertijul, independent de locul de unde provine, rezultă dintr-o activitate neuronală bruscă și asimetrică. Asimetria în activitatea neuronală ar putea proveni de oriunde din sistemul vestibular, de la urechea internă până la creier. Acesta este motivul pentru care este esențial să ne uităm la celelalte semne și simptome pe care le prezintă pacientul (cum ar fi „D-urile” menționate mai sus) pentru a determina structurile implicate. Chiar și după ce practicianul crede că simptomele pot proveni din creier, acesta poate detalia în continuare localizarea, deoarece nu toate locațiile creierului vor produce adevărata senzație de vertij.

Se poate face o generalizare largă în ceea ce privește simptomele care sunt mai susceptibile de a fi de origine periferică în comparație cu cele ale tulburărilor vestibulare centrale. Tabelul 1 prezintă această separare generalizată. După cum se arată în tabelul 1, atunci când este implicată o leziune periferică, debutul este de cele mai multe ori brusc și, de obicei, memorabil, deoarece pacientul va putea să vă spună o anumită dată și, în unele cazuri, o anumită oră. Cel mai frecvent simptom inițial va fi un adevărat vertij (văzând obiecte care se mișcă în cameră). Și, cu excepția cazului în care există o criză vestibulară acută (de exemplu, neuronită vestibulară sau labirintită), vertijul adevărat ar trebui să dureze mai puțin de 24 de ore. În schimb, leziunile tulburărilor vestibulare centrale au, de obicei, o evoluție lentă, pacientul fiind incapabil să vă dea un moment al debutului. Acest lucru poate fi valabil și în cazul simptomelor provenite din afectarea non-vestibulară (de exemplu, neuropatia periferică). Dacă simptomele sunt de debut brusc cu vertij sau dezechilibru și nu implică labirintul sau al optulea nerv cranian, atunci aveți de obicei simptome însoțitoare care sugerează implicarea fosei posterioare („Ds”). Simptomul principal este mai probabil să fie cel de instabilitate și amețeală cu vertij absent.

În cazurile în care condițiile psihologice, cum ar fi anxietatea, reprezintă o parte majoră a tulburării, simptomele pot fi foarte vagi, pacientul având dificultăți în a-și articula experiențele. Pacienții cu simptome care abuzează de o afecțiune fiziologică au mai multe șanse de a prezenta o senzație subiectivă (internă) de mișcare care este o rotire lentă în interiorul capului sau o legănare care este prezentă în mod constant (cel puțin > mai mult de 50% din timp) și exacerbată de mișcarea vizuală și/sau de modele vizuale complexe, așa cum se observă în cazul amețelii posturale-perceptuale persistente (PPPD – a se vedea Resurse sugerate).

Tabelul 1: Simptome generalizate de origine periferică și centrală.

Din păcate, nu toți pacienții prezintă o cauză centrală sau periferică clar definită a simptomelor lor. În timp ce pacienții vor avea un grup dominant de simptome care vor fi mai strâns legate de originea periferică sau centrală, vor exista și cei care vor avea un amestec complet al celor două grupuri. Prin urmare, simptomele enumerate mai devreme pot servi ca un ghid, dar nu conduc neapărat la un diagnostic final. La fel cum am procedat cu simptomele, semnele (fie că este vorba de examinarea directă în cabinet sau de rezultatele formale de laborator vestibulare și de echilibru) care sunt prezentate, atunci când sunt amestecate cu simptomele, încep, la majoritatea pacienților, să prezinte o imagine mai clară a originii amețelii. Tabelul 2 prezintă o generalizare a semnelor împărțite, așa cum s-a făcut pentru simptome, în origine periferică și centrală.

Unul dintre semnele cheie pe care practicienii îl vor examina este nistagmusul. Nistagmusul este o mișcare înainte și înapoi a ochilor, ochii mișcându-se adesea într-o direcție încet și în cealaltă direcție mai repede. Așa cum este prezentat în tabelul 2, nistagmusul poate ajuta la diagnosticul de origine centrală versus periferică. Leziunea de origine periferică este probabil să se prezinte cu nistagmus cu direcție fixă (mișcare rapidă în aceeași direcție tot timpul) sau nistagmus dominant orizontal (ochii se mișcă orizontal înainte și înapoi). Nistagmusul, în special în stările subacute și cronice, poate fi observat doar atunci când pacientul nu este capabil să își fixeze privirea pe un obiect. În schimb, este mai probabil ca leziunea de origine centrală să se prezinte cu nistagmus pur vertical sau torsional, iar dacă este orizontal, este mai probabil să își schimbe direcția în funcție de direcția privirii pacientului. Alte trăsături contrastante ar fi absența anomaliilor la urmărirea urmăririi (urmărirea unui obiect cu privirea) și la testarea sacadelor (privirea înainte și înapoi între două obiecte) în cazul leziunii periferice și probabilitatea de a vedea anomalii la aceste teste la pacientul cu leziune centrală.

Testarea mișcării capului în direcție orizontală sau verticală, dacă se produce nistagmus, ar trebui să fie orizontală față de oricare dintre direcțiile de scuturare pentru leziunea periferică și poate foarte bine să fie verticală pentru leziunea centrală. Testarea mișcării capului se efectuează prin rotirea de către practician a capului pacientului înainte și înapoi, fie pe orizontală, fie pe verticală, în timp ce ochii pacientului sunt închiși, iar apoi se cere pacientului să deschidă ochii. Practicianul urmărește apoi dacă există nistagmus. Deși majoritatea persoanelor cu debut brusc de vertij sever de origine periferică cu nistagmus spun că nu puteau să meargă la debutul simptomelor, acestea sunt capabile să își coordoneze picioarele pentru a putea merge, chiar dacă este foarte posibil să aibă nevoie de asistență din cauza instabilității severe. Cu toate acestea, leziunile vestibulare centrale pot produce o situație în care, la debutul simptomelor, dacă acestea sunt bruște, pacientul nu-și poate coordona picioarele într-un model de mers și nu poate merge nici măcar cu asistență.

Tabelul 2: Semne generalizate pentru tulburările vestibulare periferice și centrale

Când se iau în considerare semnele care reprezintă o posibilă implicare a sistemului central, anomaliile la urmărirea urmăririi (urmărirea unui obiect cu ochii) și la testarea sacadelor aleatorii (privirea înainte și înapoi între două obiecte) sunt de așa natură încât sunt specifice deficitelor sistemului central. Nu există leziuni periferice despre care să se știe că produc anomalii la oricare dintre aceste două teste, cu excepția nistagmusului spontan care apare în timpul testului de urmărire sau al sacadării. Pentru informații suplimentare cu privire la aceste două teste, vă rugăm să consultați resursele sugerate la sfârșitul articolului. Ceilalți doi indicatori principali ai implicării centrale sunt tipul de nistagmus (vertical pur și torsional pur) și nistagmusul provocat de privirea excentrică (descentrată). În cele din urmă, deoarece nistagmusul de origine periferică se comportă diferit de nistagmusul de origine centrală atunci când pacientul este capabil să privească clar un obiect, practicianul va examina, de asemenea, ce se întâmplă cu nistagmusul pacientului atunci când acesta este capabil să fixeze vizual un obiect.

Un avertisment la discuția de mai sus despre originile centrale este faptul că semnele și unele dintre simptomele pe care le-am asocia cu implicarea sistemului nervos central pot fi produse de migrene. Practic, toate constatările anormale pe care le-am discutat atât pentru leziunile centrale, cât și pentru cele periferice, precum și constatările anormale ale scaunului caloric și de rotație, au fost raportate la pacienți la care migrenele au fost cauza principală a amețelii lor. În diagnosticarea unei persoane cu migrenă vestibulară ca fiind cauza amețelii, mai întâi trebuie să se stabilească dacă individul este în prezent sau are dovezi în trecut că suferă de migrene. Pentru mai multe informații cu privire la Migrena vestibulară, vă rugăm să consultați resursele sugerate la sfârșitul articolului.

Acest articol a oferit o scurtă trecere în revistă a ceea ce caută practicienii atunci când stabilesc dacă rapoartele de amețeală ale unui pacient sunt mai mult de origine centrală sau periferică. Dacă sunteți interesat să citiți mai multe despre acest subiect, vă rugăm să consultați resursele sugerate mai jos.

Resurse sugerate

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Tulburări de echilibru: O abordare prin studiu de caz. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Evaluarea și managementul funcției de echilibru, ediția a 2-a. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). Neurologia mișcărilor oculare (ed. a 4-a). New York: Oxford University Press.

.