Un copil de 7 ani cu antecedente de tuse, vărsături

Ediție:

Abonează-te

Un băiat de culoare în vârstă de 7 ani s-a prezentat la camera de urgență cu un istoric de două zile de tuse productivă, congestie, febră, greață și vărsături. Radiografia toracică a arătat prezența unui infiltrat precoce în lobul inferior stâng și nu au fost efectuate alte studii de laborator la acel moment. I s-a prescris azitromicină și a fost trimis acasă. În următoarele trei zile, a continuat să aibă febră, tuse productivă, congestie și dificultăți de respirație. A fost reevaluat de către medicul său de familie.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Cu ocazia prezentării la medicul său de familie, s-a constatat că era febril (102° F), cu o frecvență respiratorie de 35 respirații/minut, o frecvență cardiacă de 120 bătăi/minut, o saturație a oxigenului de 89% în aerul ambiental și o tensiune arterială normală.Examenul său a fost marcat de tahipnee cu zgomote respiratorii reduse pe câmpul pulmonar stâng. A continuat să se plângă de febră, dificultăți de respirație și dureri toracice pleuritice în partea stângă. O altă radiografie toracică efectuată la această vizită a arătat o consolidare a lobului inferior stâng cu o mică efuziune (figura 1). Din cauza înrăutățirii stării sale clinice, a fost transferat la secția de pediatrie pentru continuarea tratamentului.

O radiografie toracică efectuată la această vizită a arătat o consolidare a lobului inferior stâng cu un mic revărsat.

Fotografii prin amabilitatea lui Anjali Kunz

Era altfel sănătos, fără antecedente medicale sau chirurgicale semnificative, fără medicamente curente și fără alergii la medicamente. Toate imunizările sale din copilărie erau la zi. Locuia în Maryland cu părinții și sora sa de 5 ani. Mama a negat orice călătorie recentă și nu existau animale de companie în casă. Nu se cunoșteau contacte recente cu persoane bolnave.

După admiterea în secția de pediatrie, i s-a administrat empiric o datăftriaxonă, clindamicină și azitromicină. În ciuda terapiei cu spectru larg și a îngrijirii de susținere, a continuat să rămână febril, tahipneic și hipoxic,necesitând oxigen suplimentar prin canulă nazală. În a patra zi de spitalizare s-a efectuat o ecografie toracică, care a confirmat prezența unui mic revărsat parapneumonic fără localizări. Din cauza febrei persistente și a îmbunătățirii clinice reduse, a fost trecut la ampicilină-sulbactam și vancomicină și a fost transferat la unitatea de terapie intensivă pediatrică. În următoarele trei zile, febra a persistat (Tmax-103° F) și a continuat stresul respirator. În acest moment, a fost efectuată o tomografie computerizată toracică, care a evidențiat un revărsat de dimensiuni moderate în lobul inferior stâng și prezența unor localizări (figura 2).

Un CT toracic a arătat un revărsat al lobului inferior stâng de mărime moderată și prezența unor loculații.

În a noua zi de spitalizare, a fost dus în sala de operație pentru o procedură de chirurgie toracoscopică avideoasistată (VATS). În timpul procedurii a fost drenată o cantitate moderată de lichid pleural purulent și au fost lizate loculațiile. Lichidul pleural avea un pH de 7,8, glucoză de 89 și proteine de 4,6. Raportul dintre proteinele pleurale și cele serice era ridicat. Testarea lactat dehidrogenazei (LDH) nu a fost efectuată pe lichidul pleural. Din proba de lichid pleural au fost trimise culturi aerobe, anaerobe și micobacteriene.

În timpul spitalizării sale, studiile sale de laborator au fost semnificative pentru un număr ridicat de globule albe de 24.500/m3, benzi 18%, segmentateneutrofile 63% și trombocite 425.000. Hemoculturile, două culturi de spută și un panel viral respirator nazofaringian au fost negative. Profilul său metabolic de bază a fost normal.

Care este diagnosticul lui?

1. Pneumonie necrotizantă
2. Efuziune parapneumonică necomplicată
3. Empyema
4. Empyema neccesitans

Care este etiologia cea mai probabilă?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Boală virală

Discuție de caz

Pe baza anamnezei, a studiilor de laborator și radiologice, acest caz ilustrează în mod clar un exemplu de efuziune parapneumonică complicată orempyema. În cele din urmă a necesitat un drenaj chirurgical și antibioterapie prelungită.

Pneumonia se prezintă de obicei cu febră, oboseală, tuse și simptome respiratorii superioare. Multe dintre aceste infecții se autorezolvă cu o terapie antimicrobiană adecvată în decurs de una până la două săptămâni. Aproximativ 40% dinpneumonii bacteriene pot fi însoțite de un revărsat parapneumonic, care este o colecție de lichid inflamator adiacent unui proces pneumonic. Acestea sunt apoi subdivizate în efuziune parapneumonică complicată sau necomplicată pe baza pH-ului lichidului pleural, a nivelurilor de LDH, glucoză și proteine. Cel mai adesea, efuziile parapneumonice complicate sunt asociate cu un nivel ridicat de LDH, un raport ridicat între proteinele pleurale și proteinele serice, un nivel scăzut de glucoză și un pH scăzut. Pe probele de lichid pleural se trimit de obicei culturi aerobe, anaerobe și micobacteriene. Cu toate acestea,efuziile parapneumonice sunt sterile în 22% până la 58% din probe, organismele fiind rareori izolate din sânge sau lichid pleural.

Când un revărsat este umplut cu material purulent sau seropurulent, acesta este denumit empiem. Aceasta poate apărea la 3,1 din 100.000 de copii și este de obicei asociată cu o morbiditate ridicată, dar cu o mortalitate scăzută. Ele debutează de obicei ca un simplu revărsat parapneumonic necomplicat, ca urmare a unei pneumonii bacteriene primare, dar pot fi observate și în asociere cu Mycoplasmapneumonia și cu infecții virale, cum ar fi gripa și adenovirusul.

Efuzii parapneumonice sunt de obicei rezultatul unor procese imunomediate,inflamatorii sau de hipersensibilitate. Adesea, aceste efuzii necomplicate sunt reabsorbite de sistemul limfatic și se rezolvă fără sechele pe termen lung.Uneori, agenții patogeni bacterieni din parenchimul pulmonar pot induce un răspuns inflamator, ducând la leziuni endoteliale și la scurgeri de agenți patogeni bacterieni și mediatori inflamatori în spațiul pleural. Replicarea bacteriilor, producerea de toxine și un răspuns inflamator suplimentar pot avea ca rezultat un material purulent care se poate organiza și mai mult și produce localizări în spațiul pleural, producând un empiem. Spațiul pleural infectat și răspunsul inflamator rezultat pot duce, de asemenea, la depunerea de fibrină, ceea ce poate complica și mai mult acest proces infecțios. Organizarea empiemului prin aceste diferite etape poate fi clasificată după cum urmează:

Pe baza studiilor radiologice, pacientul nostru a avut probabil un empiem de stadiul II, cu localizări și puroi franc.

Cele mai frecvente izolate implicate în perfuziile parapneumonice complicate și empiemele sunt S. pneumoniae, S. aureus și H.influenzae.

Implementarea imunizărilor conjugate proteice împotrivapneumocococului (PCV7) și H. influenzae a scăzut substanțial rata acestor boli. Recent, apariția unor serotipuri rezistente de S.pneumoniae, în special a serotipului 19A, care nu este prevenit de vaccinul PCV7, au apărut ca agenți patogeni importanți. S. aureus, mai ales S. aureus rezistent la meticilină asociat cu comunitatea (CA-MRSA), a fost recunoscut din ce în ce mai mult ca o cauză a empiemelor și a perfuziilor complicate parapneumonice. În plus, streptococul beta-hemolitic de grup A, bacilii Gram-negativi și organismele anaerobe pot juca un rol.

Radiografiile toracice sunt un instrument util pentru a evalua inițial prezența unui efuziune. Cu toate acestea, ele sunt limitate. Filmele de decubit lateral în conjuncție cu radiografiile toracice sunt utile pentru a determina dacă lichidul curge liber, sugerând un efuziune parapneumonică necomplicată. În plus, ecografia toracică și tomografia computerizată (CT) au fost, de asemenea, utilizate pentru a face distincția între aceste două procese și pot ajuta la determinarea gradului de afecțiune. Ecografia toracică are avantajul de a fi comodă, putând fi efectuată la patul bolnavului, și poate furniza informații privind localizarea și mărimea unui efuziune pentru a ajuta la stadializare. Tomografia computerizată poate furniza, de asemenea, aceste informații și este mai utilă pentru a determina gradul de afectare a parenchimului pulmonar. Studiile au arătat că ambele modalități, împreună cu chestradiografia, sunt utile în diagnostic și management.

Pacienții care se prezintă cu un revărsat parapneumonic complicat/empiemul,de obicei, au un aspect bolnăvicios și pot avea dureri pleuritice care determină o insiprație. La examenul fizic, pacienții au de obicei zgomote respiratorii diminuateși crepitații, cu opacitate la percuție peste plămânul afectat. Cu toate acestea, prezentarea clinică poate varia de la un pacient la altul, în special în funcție de organismul incitant.

Managementul inițial al efuziilor parapneumonice complicate și al empiemelor este variat. Cei mai mulți sunt de acord cu inițierea precoce a unei terapii antimicrobiene cu spectru larg, cum ar fi un agent beta-lactaminic (de exemplu, ceftriaxonă saucefotaximă) în combinație cu o terapie antistafilococică (de exemplu, clindamicină sauvancomicină). În plus, se poate lua în considerare acoperirea pentru organisme Gram-negative, anaerobi și agenți patogeni atipici, pe baza istoricului clinic.

Managementul empiemelor include terapia antimicrobiană adecvată șiintervenția chirurgicală, cum ar fi VATS sau torocotomia. Cu toate acestea, existăcontroverse cu privire la momentul în care este indicată intervenția chirurgicală. Studiile care au analizat această problemă au constatat o îmbunătățire a mortalității și a rezultatelor generale la pacienții care au avut o intervenție chirurgicală timpurie cu VATS și inițierea unei terapii antimicrobiene adecvate. În ciuda acestor constatări, nu există linii directoare universale de consens în ceea ce privește tratamentul precoce adecvat al acestor pacienți.

Rata de mortalitate pentru efuziile parapneumonice complicate a fost raportată ca fiind de 0% până la 3% cu terapie antimicrobiană precoce și adecvată. Complicațiile,deși rare, sunt adesea observate atunci când agentul patogen este S. aureus (în specialMRSA). Cu toate acestea, cei mai mulți copii au puține sau deloc sechele pe termen lung, cu rezolvarea completă a simptomelor în câteva săptămâni sau luni.

Pacientul nostru a avut un revărsat/empiem parapneumonic complicat, care a fost diagnosticat după patru zile de spitalizare. Deși a primit terapie antibiotică orală cu azitromicină, aceasta nu a reușit să acopere pentru cele mai frecventeorganisme, S. pneumoniae și S. aureus. După ce a fost inițiată o terapie antimicrobiană adecvată și a fost supus unei proceduri VATS pentru drenarea focarului de infecție, starea sa clinică s-a îmbunătățit semnificativ. Culturile de lichid pleural au rămas în cele din urmă negative, iar la colorația Gram nu au fost identificate organisme. În cele din urmă a fost externat acasă în stare îmbunătățită și a fost tratat timp de două săptămâni cu clindamicină orală fără complicații de lungă durată.

Disclaimer: Opiniile sau afirmațiile conținute în acest document sunt opinii private ale autorilor și nu trebuie interpretate ca fiind oficiale sau ca reflectând opiniile Departamentului de Apărare.

Pentru mai multe informații:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidența și etiologiile efuziilor parapneumonice complicate la copii, 1996-2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impactul vaccinului pneumococic conjugat asupra empiemului parapneumonic pneumocococic. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Compararea Urokinase și a intervenției chirurgicale VATS pentru tratamentul empiemului infantil. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, este maior în armata americană. Ea face parte din Școala de Medicină F.Edward Hebert, Uniformed Services University of HealthSciences din Bethesda, MD.

Michael Rajnik, MD, este locotenent-colonel în Forțele Aeriene ale SUA. El este în prezent director al bursei de boli infecțioase pediatrice și profesor asistent de pediatrie la Școala de Medicină F. Edward Hebert, UniformedServices University of Health Sciences din Bethesda, MD.

.