Wound Documentation Dos & Don’ts: 10 sfaturi pentru succes

De Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Nota editorului: Acest blog a fost publicat inițial pe 25 ianuarie 2018. A fost actualizat și republicat la 17 decembrie 2020.

Scopul de practică și Standardele de practică ghidează asistentele medicale1 și alți membri ai echipei interprofesionale de îngrijire a rănilor2 în îngrijirea pacienților cu răni. Documentarea în fișa medicală este un aspect esențial al standardului de practică și servește la înregistrarea îngrijirii acordate pacientului sau rezidentului. Documentarea trebuie să respecte ghidul de documentare al instituției dumneavoastră. Documentarea exactă ajută la îmbunătățirea siguranței pacienților, a rezultatelor și a calității îngrijirii.3,4

Acest blog WoundSource Trending Topic ia în considerare ce trebuie făcut și ce nu trebuie făcut pentru documentarea generală a plăgilor și prezintă 10 sfaturi pentru succes. Pentru fiecare sfat sunt incluse exemple de documentare bună, mai bună și cea mai bună.

Sfatul nr. 1 pentru documentarea plăgilor: Inspecția vizuală

Descrieți ceea ce vedeți: tipul plăgii, localizarea, dimensiunea, stadiul sau adâncimea, culoarea, tipul de țesut, exsudatul, eritemul, starea peri-plăgii.

Nu ghiciți tipul sau stadiul unei plăgi de presiune sau al unei leziuni (în continuare, plagă de presiune ) sau adâncimea plăgii. Scrieți „etiologia (sau profunzimea) nu poate fi determinată” sau „nestadiată” și/sau consultați un expert în îngrijirea rănilor.

Exemple:

Bine – Zona purpurie peste sacru. Etiologia nu poate fi determinată.

Mai bine – zonă purpurie cu diametrul de 2 cm peste sacru. Piele intactă. Ar putea fi o vânătaie sau o leziune tisulară profundă (DTI). Etiologia nu poate fi determinată.

Mai bine – zonă purpurie cu diametrul de 2 cm deasupra sacrului. Eritem de 2 cm de jur împrejur. Piele intactă. Nu se observă adâncime la palpare. Ar putea fi o echimoză; posibil DTI. Implementat protocolul PI. A fost consultat pentru îngrijirea rănilor. Evaluarea zonei sacrale la fiecare tură. S-a comandat o saltea cu pierdere redusă de aer (LAL).

Consiliu de documentare a plăgii #2: Evaluarea riscului de leziune prin presiune

Realizați o evaluare a riscului de PI (de exemplu, Scala Braden pentru predicția riscului de leziune prin presiune©) și documentați scorul în mod regulat conform ghidului instituției dumneavoastră. Rămâneți în momentul de față. Gândiți-vă la scor ca la un instantaneu al persoanei la un singur moment dat.

Nu vă bazați pe scorurile anterioare de evaluare a riscurilor. Scorul dvs. de evaluare a riscului este unic și ar trebui să reflecte momentul specific în care efectuați evaluarea.

Exemple:

Bun – scor Braden 15. A implementat protocolul de prevenire a PI.

Mai bine – Scorul Braden a scăzut de la 19 la 15. Rezidentul ocazional incontinent. Protocolul de prevenire a IP și protocolul de incontinență implementate.

Mai bine – Scorul Braden a scăzut de la 19 la 15. Au fost observate schimbări în subpunctele incontinență și nutriție. Implementat protocolul de prevenire PI și protocolul de incontinență. A fost comandat un consult de nutriție.

Consiliu de documentare a plăgilor Sfat nr. 3: Utilizarea precisă a limbajului

Să fiți foarte specific în nota dvs. cu privire la oricare dintre comunicările dvs. cu alți furnizori de asistență medicală, cu pacientul sau rezidentul, sau cu familia (de exemplu, „L-a informat pe Dr. Jones la 10:30 AM despre schimbarea stării plăgii domnului Smith”).

Nu generalizați și nu documentați doar afirmații precum „Medicul este conștient”. S-ar putea să fiți chemat la o dată mult mai târzie să explicați ce s-a întâmplat (de exemplu, într-o depoziție) și tot ce veți avea probabil pentru a vă reîmprospăta memoria este nota dumneavoastră. Așadar, asigurați-vă că aceasta este cât mai detaliată și mai relevantă posibil. Diavolul stă în detalii.

Exemple:

Bine – Drenarea rănilor. Biroul Dr. Smith a sunat la 10:30 AM cu o actualizare a stării.

Mai bine – Ulcerul de la călcâi drenează puroi galben. Fără durere c/o. Fără febră. Amy de la cabinetul Dr. Smith a fost anunțată la ora 10:30 AM; solicitare pentru noi comenzi de pansament, așteptând să fie sunată înapoi.

Mai bine – Picior diabetic/leziune de presiune călcâiul drept, anterior roșu și granulat. Acum drenează puroi galben. Zona din jurul ulcerului este caldă. Fără S/S sistemic de infecție. Amy de la cabinetul Dr. Smith a fost notificată la ora 10:30 AM; așteaptă să fie sunată din nou de Dr. Smith pentru a discuta și a obține recomandările sale pentru modificări în planul de îngrijire.

Consiliul nr. 4 pentru documentarea plăgilor: Informații pertinente de inclus

Înregistrați informațiile pertinente în nota de îngrijire a plăgii, cum ar fi orice modificări ale parametrilor plăgii, nivelul durerii, starea generală a pacientului sau a rezidentului, sau intervenții. Încercați să obțineți consecvență între furnizori în notele lor de îngrijire a plăgilor.

Nu documentați doar „Pansament schimbat” sau „Pansament uscat și intact” sau „Întors q2h” în nota dvs. Este mai bine să documentați astfel de observații într-o listă de verificare în loc de o notă.5 Evitați consemnarea redundantă în fișe.

Exemple:

Bine – pansament Santyl* la gleznă schimbat. Starea plăgii status quo. Nicio durere la schimbarea pansamentului.

Mai bine – Schimbarea pansamentului Santyl la rana maleolei laterale drepte. Stadiul 4 PI. 70% țesut de granulație, 30% sloiuri. Nicio durere cu schimbarea pansamentului.

Cel mai bun – Pansament Santyl schimbat la nivelul maleolei laterale drepte stadiu 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0,5 cm. S-a observat o cantitate din ce în ce mai mică de slough – acum 70% țesut de granulație, 30% slough. Santyl eficient și nu provoacă durere. Continuați planul actual de îngrijire.

Consiliu de documentare a plăgii #5: Schimbarea categoriei plăgii

Documentați atunci când o plagă își schimbă categoria (de ex, o ruptură cutanată evoluează într-o IP, sau o IP devine o plagă chirurgicală după o reparație chirurgicală, sau o ITD evoluează într-o IP de stadiul 4).

Nu documentați o ruptură cutanată, o leziune cutanată asociată umidității, un ulcer venos, un ulcer arterial sau o plagă cu orice altă etiologie ca fiind o IP.

Exemple:

Bine – Ruptură cutanată la nivelul fesei stângi. Acum mai adâncă: 4 × 0,5 × 0,5 cm. Schimbat pansamentul din folie în spumă.

Mai bine – Lacerație cutanată la fesa stângă, acum evoluând în PI. 4 × 0,5 × 0,5 × 0,5 cm. Pansament schimbat din folie în spumă. A fost implementat protocolul PI.

Mai bine – Lacerație cutanată la fesa stângă care evoluează într-o PI în stadiul 3, 4 × 0,5 × 0,5 cm. Cantitate moderată de exsudat seros. Pansament schimbat din folie în spumă pentru gestionarea exsudatului și reducerea forfecării zonei. A fost implementat protocolul PI. S-a comandat salteaua LAL.

Consiliu de documentare a plăgilor #6: Comportamentele pacienților

Descrieți în fișa medicală comportamentele pacienților sau rezidenților care nu respectă (nu se conformează) planul de îngrijire. Documentați conversațiile, planurile de abordare a comportamentelor, intervențiile educaționale etc.

Nu judecați nerespectarea (nerespectarea) unui pacient sau rezident și nu continuați pur și simplu „ca de obicei”. Este posibil ca pacientul sau rezidentul să trebuiască să fie externat din îngrijirea dumneavoastră dacă nerespectarea continuă.

Exemple:

Bine – Rezidentul a refuzat să fie întors și repoziționat la ora 14:00. Se va întoarce mai târziu și va încerca din nou.

Mai bine – Rezidentul a refuzat să fie repoziționat la ora 14:00. A explicat importanța întoarcerii și repoziționării, dar rezidentul a refuzat în continuare. Spune că o doare să se întindă pe părțile laterale; vrea să se întindă doar pe spate.

Mai bine – Rezidentul refuză să se întoarcă de pe spate, pe părțile laterale, pentru prevenirea IP. Ea c/o dureri când stă întinsă pe laterale. Fese înroșite. Scor Braden 12. A chemat asistenta medicală pentru a discuta problema. Se va comanda saltea LAL și medicație pentru durere q12h și va fi reevaluată peste 72 de ore.

Consiliu de documentare a plăgilor #7: Refuzul tratamentului

Descrieți în fișa medicală cine, ce, unde, de ce și când al unui pacient sau rezident care refuză un tratament sau îngrijire. Documentați modul în care ați educat pacientul sau rezidentul și alte opțiuni care au fost oferite.

Nu judecați refuzul unui pacient sau rezident de a refuza un tratament sau o îngrijire. Este dreptul pacientului sau rezidentului de a refuza.

Exemple:

Bine – Pacientul a refuzat să permită asistentei să schimbe pansamentul la rana chirurgicală dehisă ieri și din nou astăzi. Biroul chirurgului a fost notificat.

Mai bine – Pacientul plângea și era neliniștit din cauza schimbării pansamentului la rana chirurgicală dehiscedată pe linia mediană. A refuzat schimbarea pansamentului ieri și din nou astăzi. Spune că este prea supărată pentru a permite nimănui în afară de chirurg să atingă rana. Biroul chirurgului a fost sunat, detaliile au fost discutate cu personalul și se așteaptă un nou apel.

Cel mai bun – Pacient care plânge și este neliniștit din cauza schimbării pansamentului la o rană chirurgicală dehiscedată pe linia mediană. A refuzat schimbarea pansamentului ieri și din nou astăzi. Spune că este prea supărată pentru a permite nimănui în afară de chirurg să atingă rana. Asistentul medical Thomas și biroul doctorului Jones (chirurgul) au fost anunțați. Doza STAT de medicație anti-anxietate administrată de asistentul medical Thomas. Explicat pacientei că Dr. Jones va veni mai târziu să observe rana, să schimbe pansamentul și să scrie noi ordine pentru îngrijirea plăgii. Pacienta și-a exprimat înțelegerea și spune că este ușurată.

Consiliul nr. 8 pentru documentarea plăgilor: Fotografii adecvate HIPAA

Respectați ghidul unității dumneavoastră în ceea ce privește fotografiile și modul de stocare și protecție HIPAA a fotografiilor.

Nu faceți economii când vine vorba de fotografii și urmați întocmai ghidul instituției dvs. pentru a evita încălcările HIPAA.

Exemple:

Bună – Fotografii ale pielii și ale plăgilor la admitere realizate × 16 conform politicii.

Mai bună – Evaluări ale pielii și ale plăgilor la admitere finalizate. Rezidentul are 16 zone de piele/plăgi. Se face câte o fotografie pentru fiecare și se încarcă în DME conform politicii.

Mai bine – Evaluarea pielii la admitere finalizată. Erupții cutanate prezente la ambele axile, sub ambii sâni și în ambele pliuri inghinale. Două rupturi cutanate. 1 incizie chirurgicală. 7 IP documentate pe instrumentul IP. 16 fotografii de admitere realizate și încărcate în EMR conform politicii.

Consiliu de documentare a rănilor #9: Rănile de la sfârșitul vieții

Distingeți rănile de la sfârșitul vieții (cunoscute și sub numele de ulcere terminale Kennedy, răni SCALE, insuficiență cutanată, ulcere terminale) de PI sau alte răni.

Nu documentați rănile de la sfârșitul vieții ca „PI” la pacienții sau rezidenții care se află pe traiectoria de moarte. Considerați aceste răni ca având propria lor categorie.

Exemple:
Bine – Zona deschisă la sacru notată ieri. Astăzi zona este mai gravă. Rană de sfârșit de viață?

Mai bine – Rezidentul a fost plasat în ospiciu acum 1 săptămână. A dezvoltat ieri o zonă deschisă la nivelul sacrului. Zonă mult mai adâncă astăzi. A fost aplicat un pansament cu margine din spumă adezivă siliconică.

Cel mai bun – Rezident plasat în ospiciu acum 1 săptămână. Ieri zona de la sacrum s-a deschis la o rană cu grosime parțială. Rană cu grosime totală observată astăzi. Posibilă rană de sfârșit de viață. Dr. Martin a fost anunțat. S-au obținut ordine de îngrijire paliativă a plăgii și s-a inițiat cu pansament de margine din spumă adezivă de silicon.

Consiliu de documentare a plăgilor #10: Leziuni de presiune inevitabile

Documentați, dacă este cazul, în fișa medicală circumstanțele care fac ca o IP să fie „inevitabilă” pentru un pacient sau rezident individual: factori de risc, comorbidități, condiții.

Nu evitați să abordați problema „inevitabilității” în fișa medicală dacă este relevantă pentru rana unui pacient individual.

Exemple:

Bine – Zona sacrală purpurie la internare acum 2 zile. Acum acoperită cu escară neagră.

Mai bine – Pacient internat acum 2 zile s/p fracturat șoldul în urma unei căzături acasă. Zonă purpurie de 4 cm la sacru prezentă la internare. Zona are acum 4 × 4 × 2 cm și este acoperită cu escară neagră.

Mai bine – Pacient internat acum două zile s/p fractură de șold cu o cădere la domiciliu. Familia raportează că a stat pe podea peste 12 ore înainte ca cineva să o găsească. Zonă purpurie de 4 cm la sacru prezentă la internare (suspiciune DTI). Zona este acum o rană deschisă pe toată grosimea, cu escară neagră la bază, 4 × 4 × 2 cm.

*Numele produsului este folosit ca exemplu și nu ca o aprobare.

1. Asociația americană a asistentelor medicale (ANA). Nursing: Domeniul de aplicare și standardele de practică Nursing. 2nd ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Îngrijirea rănilor cronice: The Essentials e-Book. Malvern, PA: HMP Communications; 2018. Descărcabilă gratuit la www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Electronic nursing documentation interventions to promote or improve patient safety and quality care: a systematic review. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Acuratețea documentației în planul de îngrijire medicală în îngrijirea instituțională pe termen lung. Geriatr Nurs. 2017;38(6): 578-583.
5. Gawande A. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Picador; 2011.

Alte resurse
Capriotti T. Document Smart: Ghidul de la A la Z pentru o mai bună documentare medicală. Ed. a 4-a. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL: Nursethings; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Scrierea notelor pacientului/clientului: Asigurarea acurateței în documentare. Ed. a 5-a. Philadelphia, PA: FA Davis; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: Nurse’s Clinical Pocket Guide. Ed. a 5-a. Philadelphia, PA: FA Davis, 2018.
Stout K, Ed. Nursing Documentation Made Incredibly Easy. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019.
Sullivan DD. Ghid pentru documentația clinică. Ed. a 3-a. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.

Despre autor
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN este consultant în îngrijirea rănilor și a pielii în York, PA. Ea este un fost editor clinic al WoundSource și a făcut parte din Consiliul consultativ editorial al WoundSource din 2001. Consultați site-ul web al Dr. Krasner pentru resurse complementare referitoare la Skin Changes At Life’s End (SCALE), durerea provocată de răni, precum și la Why Wound Care? Campaign la www.dianelkrasner.com.

.