3 Běžné infekce pohlavních orgánů a močových cest

Před a po přečtení této kapitoly si udělejte kvíz ke kapitole.

Otevřít kvíz ke kapitole

Obsah

• Cíle
• Úvod do problematiky genitálních infekcí
• Výtok z pochvy
• Genitální vředy
• Otok pochvy
• Jiné sexuálně přenosné virózy. infekce
• Svědění pochvy
• Poradenství ženám se sexuálně přenosnými infekcemi
• Akutní infekce močových cest
• Případové studie

Cíle

Po dokončení této kapitoly byste měli umět:

• Pochopit léčbu žen s genitálními infekcemi
• Vysvětlit výhody syndromového přístupu k léčbě
• Postupovat u žen s vaginálním výtokem
• Postupovat u žen s genitálními vředy
• Postupovat u žen s inguinálními otoky
• Postupovat u žen s akutním pánevním zánětlivým onemocněním
• Pochopit, jak mohou některé infekce způsobit závažné onemocnění nebo sterilitu
• Poradit ženě se sexuálně přenosnou infekcí
• Diagnostikovat a léčit akutní cystitidu a akutní pyelonefritidu

Úvod do genitálních infekcí

3-1 Co jsou to genitální infekce?

Jsou to infekce vulvy, pochvy, děložního hrdla, dělohy a vejcovodů (ženského pohlavního ústrojí). Vulva, pochva a děložní čípek tvoří dolní pohlavní ústrojí, zatímco děloha, vejcovody a vaječníky tvoří horní pohlavní ústrojí.

3-2 Proč jsou pohlavní infekce důležité?

Protože jsou časté a některé mohou mít za následek vážná onemocnění, neplodnost, a dokonce i smrt. Mnoho genitálních infekcí je však mírných a nezpůsobují žádné příznaky ani projevy.

Genitální infekce mohou způsobit vážné problémy plodu, pokud je žena v době, kdy infekci prodělala, těhotná.

3-3 Co jsou to sexuálně přenosné infekce?

Sexuálně přenosné infekce (STI) jsou infekce pohlavního ústrojí, které se obvykle přenášejí pohlavním stykem mezi lidmi (vaginální, anální nebo orální sex). Ne všechny infekce pohlavních orgánů jsou však přenosné pohlavním stykem.

Odhaduje se, že každý rok je 11 milionů Jihoafričanů nakaženo pohlavně přenosnou chorobou.

Poznámka: Pohlavně přenosné infekce jsou také známy jako sexuálně přenosné choroby (STD). Nejlépe je však nazývat je pohlavně přenosnými chorobami, aby se zdůraznilo, že jsou infekční.

3-4 Které organismy způsobují genitální infekce?“

Genitální infekce může způsobovat celá řada organismů včetně bakterií, virů, hub nebo prvoků.

Genitální infekce může způsobovat mnoho různých organismů.

3-5 Jak se klinicky rozpoznávají genitální infekce?“

Podle jejich příznaků (na co si pacient stěžuje) a klinických příznaků (co zdravotník pozoruje při klinickém vyšetření). Ze symptomů a příznaků je někdy možné odhadnout nejpravděpodobnější organismus způsobující infekci. Odhad však může být nesprávný a může existovat více než 1 typ organismu způsobující podobný klinický obraz. Proto je léčba založena spíše na příznacích a symptomech než na určení konkrétního organismu.

Často nelze organismus způsobující genitální infekci určit podle klinického obrazu.

3-6 Jak lze příčinu genitální infekce potvrdit?

Vyžádáním příslušných laboratorních vyšetření nebo vedlejších testů. Tyto laboratorní a vedlejší testy vyžadují kvalifikovaný personál a speciální vybavení a jsou často nákladné. V důsledku toho tato vyšetření často nejsou sestrám a lékařům v primární péči dostupná. I když jsou k dispozici, nemusí identifikovat 1 organismus nebo mnoho příslušných organismů. Proto je léčba zřídkakdy založena na laboratorní diagnóze, i když jsou tato vyšetření dostupná.

Laboratorní testy k identifikaci organismů způsobujících genitální infekce nemusí být dostupné nebo spolehlivé.

3-7 Jak by se měly genitální infekce léčit v prostředí primární péče?

Nejlepší metodou léčby genitálních infekcí v prostředí primární péče je syndromový přístup.

3-8 Jaký je syndromový přístup k léčbě žen s genitálními infekcemi?

Genitální infekce lze rozdělit do omezeného počtu syndromů. Každý syndrom se projevuje vlastními typickými příznaky a projevy, přestože syndrom může být způsoben řadou různých organismů. Léčba je založena na klinickém obrazu, nikoli na výsledcích laboratorních vyšetření, a zahrnuje celou škálu organismů, které mohou daný syndrom způsobit. Syndromický přístup léčí klinický obraz, nikoli konkrétní onemocnění. Cílem léčby je rychlá úleva od příznaků, účinná léčba všech infekcí a prevence budoucích genitálních infekcí u pacientky a jejího partnera.

Syndromický přístup se používá k léčbě žen, u kterých se projevuje určitý vzorec příznaků a klinických známek.

3-9 Jaké jsou výhody syndromického přístupu ke genitálním infekcím?

Syndromický přístup má mnoho výhod. Nespoléhá se na laboratorní vyšetření při identifikaci organismu způsobujícího infekci. Je jednoduchý, levný, lze jej standardizovat a snadno se vyučuje. Syndromický přístup poskytuje uspokojivou léčbu většině žen s genitálními infekcemi.

Syndromický přístup nevyžaduje laboratorní vyšetření k identifikaci organismu způsobujícího infekci.

Poznámka Světová zdravotnická organizace zavedla a doporučila syndromický přístup k léčbě pohlavně přenosných infekcí v roce 1991.

3-10 Jaké jsou běžné syndromy u žen s genitálními infekcemi?

Ženy s genitální infekcí si obvykle stěžují na 1 z následujících syndromů:

• Výtok z pochvy
• Genitální vředy
• Otok pochvy
• Bolest v podbřišku
• Svědění pochvy nebo genitální bradavice

Každý projev (syndrom) lze rozpoznat pouze na základě anamnézy a klinického vyšetření bez nutnosti laboratorních nebo vedlejších vyšetření. Každý syndrom se může vyskytovat samostatně nebo v kombinaci s 1 nebo více dalšími syndromy.

Poznámka Někdy tyto příznaky a projevy nejsou způsobeny genitální infekcí, ale jinou příčinou, např. malignitou, komplikací těhotenství nebo infekcí močových cest.

Vaginální výtok

3-11 Je vaginální výtok vždy abnormální?“

Ne. Vaginální výtok může být normální a nemusí být známkou infekce. Mnoho zdravých žen má mírný vaginální výtok, který je normální a nemusí se léčit. Normální vaginální výtok je u zdravých žen běžný po pohlavním styku, během těhotenství a v době ovulace. Ženy zřídka žádají o léčbu, pokud mají normální výtok.

Vaginální výtok může být normální.

3-12 Kdy vaginální výtok naznačuje genitální infekci?

Příznaky a známky abnormálního vaginálního výtoku, který naznačuje genitální infekci, jsou:

• Nepříjemný zápach (nepříjemně zapáchá)
• Spojený se svěděním, pálením nebo nepříjemným pocitem
• Není čirý a bezbarvý, ale žlutý nebo zelený
• Proudí (je ho hodně)

Ženy obvykle poznají, pokud mají abnormální vaginální výtok, který se liší od běžného výtoku, na který jsou zvyklé. Mohou mít také nepříjemné pocity při močení (dysurie) a svědění nebo pálení vulvy.

Normální vaginální výtok může být způsoben infekcí pochvy (vaginitida) nebo děložního čípku (cervicitida) nebo obou. Může být také známkou infekce horních pohlavních cest (dělohy a vejcovodů).

Vaginitida je běžná a obvykle není závažná. Cervicitida a infekce horních cest pohlavních jsou méně časté a mohou vést k závažným komplikacím.

Vždy je třeba vyšetřit poševní výtok s krví, který není v době menstruace, protože může být známkou rakoviny děložního čípku nebo dělohy.

3-13 Jaké jsou běžné infekční příčiny poševního výtoku

• Kandidóza
• Trichomonální infekce
• Chlamydiová infekce
• Gonorrhoea
• Bakteriální vaginóza

Poševní výtok může mít mnoho různých příčin.

3-14 Jsou všechny organismy způsobující genitální infekce sexuálně přenosné?

Ne, většina ano, ale některé infekce vulvy a pochvy, jako je kandidóza a bakteriální vaginóza, se nemusí nutně přenášet pohlavním stykem.

Pohlavně přenosné infekce, jako je trichomonální infekce, chlamydiová infekce a kapavka, jsou v jižní Africe velmi časté.

3-15 Jaké jsou typické znaky vaginální kandidózy?

Vaginální kandidóza (monilia nebo „drozd“) je běžnou příčinou vaginitidy, která se projevuje hustým bílým výtokem. Často nezpůsobuje velké potíže, ale někdy může způsobit silné podráždění a svědění vulvy (kůže kolem otvoru pochvy). Ženy si také mohou stěžovat na pálení po vymočení. V tomto případě může být kůže vulvy zarudlá a často vykazuje známky škrábání. Mírná kandidóza je velmi častá a způsobuje jen malé potíže. Obvykle se nepřenáší pohlavním stykem, ale může se objevit poté, co žena prodělala léčbu antibiotiky. Může být také příznakem cukrovky nebo infekce HIV, zejména pokud se opakuje.

Kandidová infekce je častou příčinou zánětu pochvy a projevuje se výtokem a silným svěděním vulvy.

Poznámka Kandidóza (moniliáza) vulvy a pochvy (vulvovaginitida) je způsobena plísní Candida albicans. Výtok se může jevit jako sýrovitý a na poševních stěnách mohou být při vyšetření zrcátkem patrné bílé skvrny. Poševní epitel a vulvální kůže vypadají zarudlé a zanícené. Klinickou diagnózu lze potvrdit pozorováním plísní při mikroskopickém vyšetření výtoku ve vlhkém preparátu s 5% hydroxidem draselným. Při syndromovém přístupu není laboratorní potvrzení nutné.

3-16 Jaké jsou typické znaky trichomonální infekce?

Trichomonální infekce je další častou příčinou vaginitidy a obvykle se projevuje nepříjemným (nepříjemným) zápachem, pálením a žlutozeleným výtokem. Často se objevuje bolest při močení (dysurie). Obvykle se přenáší pohlavním stykem.

Poznámka Infekci způsobuje Trichomonas vaginalis, prvok, který může být patrný při mikroskopickém vyšetření vlhkého preparátu výtoku s normálním fyziologickým roztokem.

Trichomonádová infekce je častou příčinou zánětu pochvy a projevuje se nepříjemně páchnoucím výtokem.

3-17 Jaké jsou typické příznaky kapavky a chlamydiové infekce u ženy?

Kapavka a chlamydiová infekce se šíří pohlavním stykem a mohou způsobovat podobné příznaky a projevy. Je proto klinicky obtížné rozhodnout, o kterou infekci se jedná. Protože se tyto 2 infekce často vyskytují společně, je nejlepší vždy léčit obě. Obě infekce se projevují vaginálním výtokem, přičemž kapavka může způsobit i bolestivý absces v oblasti stydkých pysků.

Poznámka Kapavka je způsobena bakterií Neisseria gonorrhoea a vede k zánětu děložního hrdla. Diagnóza se potvrzuje Gramovým barvením nebo kultivací.

3-18 Jaké jsou nebezpečné komplikace způsobené kapavkou a chlamydiovou infekcí?

Kapavka i chlamydiová infekce se mohou rozšířit do vejcovodů a způsobit silné bolesti břicha. Jedná se o nebezpečnou komplikaci, která vyžaduje urychlené odeslání do nemocnice.

Infekce způsobená gonoreou i chlamydiemi se může rozšířit do vejcovodů a způsobit závažné komplikace.

3-19 Co je bakteriální vaginóza?

Bakteriální vaginóza je častou příčinou opakovaného vaginálního výtoku. Výtok má typický „rybí“ zápach, zejména po pohlavním styku nebo během menstruace. Bakteriální vaginóza se obvykle nepřenáší pohlavním stykem.

Výtok při bakteriální vaginóze má rybí zápach.

Poznámka Bakteriální vaginóza je způsobena přemnožením Gardnerella vaginalis a dalších anaerobních bakterií, které vytlačují normální poševní flóru. Vaginální pH je vyšší než 4,5, místo aby bylo kyselé. Normální kyselé pH potlačuje růst normálních poševních organismů.

3-20 Jak se diagnostikuje cervicitida?

Diagnostikovat cervicitidu není snadné bez interního vyšetření. Pacientky si obvykle stěžují na poševní výtok a mohou mít bolesti při pohlavním styku (dyspareunie) nebo při vnitřním vyšetření. Léčba vaginálního výtoku by proto měla zahrnovat jak vaginitidu, tak cervicitidu.

Cervicitida je obvykle způsobena infekcí kapavkou nebo chlamydiemi.

Poznámka Při vyšetření pomocí spekula se infikovaný děložní čípek jeví červený a oteklý se žlutým výtokem.

3-21 Jaký je syndromový management žen s abnormálním vaginálním výtokem?

Management by měl léčit všechny běžné příčiny vaginální a cervikální infekce. Proto se obvykle používá kombinace léků. Výběr léků závisí na tom, zda je pacientka sexuálně aktivní či nikoli.

1. Pokud neměla v posledních 3 měsících žádný vaginální sex, měla by být léčena metronidazolem 2 g v jedné dávce. Je důležité, aby 24 hodin po podání dávky nepila žádný alkohol, protože kombinace metronidazolu a alkoholu způsobuje silnou nevolnost a zvracení.
2. Pokud měla v posledních 3 měsících pohlavní styk, je třeba zvážit přítomnost jiných organismů a měla by být léčena kombinací:
   • Jednorázovou dávkou metronidazolu 2 g perorálně
   • Jednorázovou dávkou cefiximu 400 mg perorálně
   • Doxycyklinem 100 mg 12 hodin po dobu 7 dnů. Pokud je těhotná nebo kojí, měl by se místo toho použít amoxycilin 500 mg 8hodinově po dobu 7 dnů
   • Její sexuální partner by měl být léčen stejnými dávkami cefiximu a doxycyklinu
3. Pokud má hustý bílý výtok nebo je její vulva zarudlá a svědí, měla by také dostat:
   • Jednu tabletu klotrimoxazolu 500 mg zavedenou vaginálně nebo (pokud je podráždění pochvy silné) klotrimoxazolový vaginální krém aplikovaný dvakrát denně až do 3 dnů po vymizení příznaků
4. Pokud příznaky přetrvávají, měla by se vrátit za 7 dní:
   • Pokud zarudnutí vulvy a svědění neustoupí, zopakujte podávání klotrimoxazolu a vyšetřete ji na diabetes.
   • Pokud má stále vaginální výtok, ale nemá zarudnutí a svědění vulvy, odešlete ji do nemocnice k dalšímu vyšetření a léčbě.

Je důležité poskytnout správnou léčbu ženám, u kterých se objeví syndrom vaginálního výtoku.

Poznámka Kapavka se léčí cefiximem, chlamydie doxycyklinem, trichomonády a bakteriální vaginóza metronidazolem a kandidy klotrimazolem.

3-22 Jaké jsou nebezpečné příznaky u ženy s vaginálním výtokem?

• Bolest v podbřišku
• Břišní útvar
• Ústní teplota 38 °C nebo vyšší

Každý z těchto příznaků naznačuje akutní pánevní zánětlivé onemocnění.

Poznámka Bolest při pohybu děložního hrdla při vaginálním vyšetření také naznačuje akutní pánevní zánětlivé onemocnění. Může být přítomna strážní nebo odrazová citlivost podbřišku.

3-23 Co je akutní pánevní zánětlivé onemocnění?

Akutní pánevní zánětlivé onemocnění je infekce horních cest pohlavních. Obvykle je komplikací infekce dolních pohlavních orgánů způsobené kapavkou nebo chlamydiemi. Pacienti se mohou projevovat horečkou, bolestí břicha a útvarem v břiše. Infekce se může rozšířit do pobřišnice (peritonitida) nebo dokonce způsobit sepsi a rozšířit se do dalších částí těla. To může být smrtelné, a proto je třeba urychleně zahájit léčbu.

U žen s vaginálním výtokem je velmi důležitá anamnéza bolesti v podbřišku nebo horečky.

Bolest v podbřišku a horečka jsou důležitými příznaky nebezpečí u žen s vaginálním výtokem.

3-24 Jak by měla být žena s akutním pánevním zánětem léčena ambulantně?

Měla by dostat všechny následující přípravky:

• Ceftriaxon 250 mg jako jednorázovou intramuskulární injekci
• Orální doxycyklin 100 mg 12 hodin po dobu 14 dnů. Pokud jste těhotná nebo kojíte, použijte místo toho perorální amoxicilin 500 mg 8hodinově po dobu 14 dnů
• Orální metronidazol 400 mg 12hodinově po dobu 14 dnů

Poznámka Ačkoli většina protokolů uvádí 14denní léčbu, mělo by být dostatečné 10 dnů doxycyklinu pro chlamydie a 7 dnů metronidazolu pro anaerobní bakterie.

3-25 Které ženy by měly být odeslány do nemocnice?

Ženy by měly být neodkladně odeslány do nemocnice, pokud:

• Jsou vážně nemocné nebo mají známky peritonitidy (silná citlivost břicha)
• Mají břišní masu nebo teplotu v ústech 38 °C nebo vyšší
• Nevykazují zlepšení po 72 hodinách. ambulantního ošetření
• Mohou být těhotné nebo nedávno porodily či potratily

Je velmi důležité vždy provést těhotenský test u žen, které se dostaví s bolestí v podbřišku. Pokud je těhotná, může se jednat o mimoděložní těhotenství, hrozící potrat nebo těhotenskou komplikaci, jako je septický potrat nebo poporodní děložní sepse.

Poznámka Zánět slepého střeva nebo závažná infekce močových cest mohou rovněž způsobit horečku, bolesti břicha a závažné onemocnění.

U žen s bolestmi v podbřišku vždy proveďte těhotenský test.

3-26 Jaké dlouhodobé komplikace může způsobit akutní pánevní zánětlivé onemocnění?

Pánevní zánětlivé onemocnění může zvýšit riziko mimoděložního těhotenství nebo neplodnosti v důsledku poškození vejcovodů, i když je adekvátně léčeno.

Poznámka Kapavka a chlamydiová infekce jsou důležitými příčinami neplodnosti a mimoděložního těhotenství.

Genitální vředy

3-27 Jaký je klinický obraz genitálních vředů?

Ženy si obvykle stěžují, že mají na genitálu vřed nebo bolák. Vředy nebo boláky mohou být jednotlivé nebo mnohočetné, malé nebo velké, velmi bolestivé nebo vůbec nebolestivé. Jednotlivý vřed nemusí být zřejmý, pokud nejsou stydké pysky pečlivě vyšetřeny.

Pacientky s vředy na genitáliích mohou mít také tříselné otoky (zvětšené lymfatické uzliny v tříslech).

Při léčbě pacientek s vředy na genitáliích se používá také syndromový přístup. Klinický obraz genitálních vředů však často napovídá, o jaký původce se jedná. Proto je užitečné dozvědět se více o typických projevech.

3-28 Jaké jsou běžné infekce, které se projevují genitálními vředy?

• Syfilis
• Herpes
• Chancroid

Poznámka Méně často lymphogranuloma venereum (způsobená Chlamydia trachomatis) a granuloma inguinale (způsobená Calymmatobacterium granulomatis) způsobují genitální vředy, často s výraznou inguinální lymfadenopatií. Lymfatické uzliny se mohou rozpadat a hnisat.

Syfilis, herpes a chankroid se projevují genitálními vředy.

3-29 Jak se typicky projevuje syfilis?

Syfilis je pohlavně přenosná infekce, která se obvykle projevuje jako nebolestivý, pevný vřed někde na genitálu. Brzy poté se mohou objevit nebolestivé otoky v obou tříselných oblastech.

Po 6 až 8 týdnech může následovat generalizovaná kožní vyrážka nebo ploché, vlhké bradavice (condyloma lata) na genitáliích. Pacient se také může celkově cítit špatně.

U některých pacientů se syfilidou se však typické příznaky a projevy nemusí vyskytovat nebo mohou zůstat klinicky v pořádku po mnoho let.

Poznámka Syfilis je způsobena bakterií Treponema pallidum. U primární syfilis (první stadium syfilis) se 2 až 4 týdny po infekci objeví vřed (chancre). Pokud se neléčí, může následovat sekundární syfilis s horečkou, makulární vyrážkou, plochými genitálními bradavicemi a celkovým onemocněním. Tyto léze se nesmí zaměňovat s genitálními bradavicemi způsobenými lidským papilomavirem. Bez léčby může po mnoha letech následovat terciární syfilis s kardiálním a neurologickým onemocněním.

3-30 Jak se potvrzuje klinická diagnóza syfilis?

K vyšetření na syfilis lze použít testy VDRL nebo RPR. Pokud jsou pozitivní, musí být potvrzeny rychlým testem na syfilis, testem TPHA nebo FTA. Pokud jsou screeningový i potvrzující test pozitivní, pacient má syfilis.

Pozitivní test VDRL naznačuje syfilis.

Všichni pacienti s pohlavně přenosnou chorobou by měli být vyšetřeni na syfilis.

Poznámka Testy VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) a RPR (Rapid Plasma Reagin) mohou být stále negativní u pacientů s primární syfilis, ale ne se sekundární syfilis. Testy Rapid syphilis, TPHA (Treponema pallidum hemaglutination assay) a FTA (Fluorescent Treponema Antibody Absorption) zůstávají pozitivní po celý život i po úspěšné léčbě syfilis. Primární a sekundární syfilis se léčí jednou intramuskulární injekcí benzathin penicilinu 2,4 milionu jednotek. Při alergii na penicilin se léčí erytromycinem 500 mg 4krát denně po dobu 14 dnů.

3-31 Jaký je typický obraz herpetických vředů?

Herpes je pohlavně přenosná infekce, která se projevuje mnoha malými, velmi bolestivými vředy na genitáliích. Může se také objevit bolestivý oboustranný otok třísel a pacient se celkově cítí špatně. Vředy se začnou hojit po 1 až 3 týdnech.

U některých žen dochází k opakovaným záchvatům genitálního oparu, které začínají jako svědění nebo pálení a následně se objeví bolestivé vředy, které se po týdnu až dvou zhojí. Opakované herpetické vředy se mohou objevit, i když ženy v poslední době neměly pohlavní styk.

Genitální herpes se projevuje mnoha malými, velmi bolestivými vřídky.

Poznámka Genitální herpes je způsoben virem Herpes simplex a projevuje se několik dní po infekci. Diagnóza se obvykle stanoví klinicky a léčí se analgetiky a perorálním aciklovirem 400 mg 8 hodin po dobu 7 dnů. Léze musí být rovněž udržovány v čistotě a suchu. Úlevu od bolesti lze zajistit paracetamolem a v případě přítomnosti sekundární infekce přidat také erytromycin 500 mg 4krát denně po dobu 7 dnů. Problémem mohou být opakované ataky genitálního oparu, které se mohou objevit po dlouhé době od první infekce.

3-32 Jaký je typický projev chankroidu?

Chankroid je pohlavně přenosná infekce, která se projevuje mnohočetnými bolestivými papulami (pupínky) na zevních genitáliích. Ty se brzy rozpadají ve vředy, které mohou být bolestivé nebo nebolestivé. Při dotyku snadno krvácejí. O několik dní až týdnů později se může na jedné straně vytvořit bolestivý, červený tříselný otok (bubo). Může se z něj stát absces.

Poznámka Chancroid je způsoben Haemophilus ducreyi. Diagnóza se obvykle stanoví klinicky. Léčba je ciprofloxacin 500 mg 12 hodin po dobu 3 dnů. Fluktuující inguinální otok by měl být aspirován.

3-33 Jaký je syndromový postup u žen s genitálními vředy?“

Pacientka i její partner by měli být léčeni následujícími přípravky:

• Benzatinový penicilin 2. Penicilinová infekce.4 miliony jednotek intramuskulární injekcí v jedné dávce
• Erytromycin 500 mg 6 hodin po dobu 7 dnů
• Acyklovir 400 mg 8 hodin po dobu 7 dnů

Pokud je pacientka alergická na penicilin, nahraďte benzathinový penicilin ciprofloxacinem 500 mg perorálně 12 hodin po dobu 3 dnů.Pokud se objeví bolestivý, červený tříselný otok (bubo), léčíme také tříselný otok.

Pokud nedojde ke zlepšení nebo se příznaky po 7 dnech zhorší, odešlete k dalšímu vyšetření a léčbě.

Poznámka Syfilis se léčí penicilinem, zatímco herpes se léčí aciklovirem. Ženy, u kterých je syfilis diagnostikována v těhotenství, by měly dostat 3 dávky benzathinového penicilinu v týdenních intervalech. Pokud jsou na penicilin alergické, léčí se erytromycinem 500 mg 6 hodin po dobu 4 týdnů.

Tříselný otok

3-34 Jaký je klinický obraz tříselného otoku

Tříselná bulka nebo otok v třísle (v místě spojení horní části nohy s břichem). Při palpaci je často teplý, bolestivý a citlivý. Otok může být pouze na 1 straně nebo může být na obou stranách. Obvykle je otok pevný a je přítomen pouze několik dní. Někdy je otok měkký (kolísá) a může tvořit absces nebo vypouštět hnis.

Poznámka Otok je způsoben 1 nebo více zanícenými tříselnými lymfatickými uzlinami. Tyto uzliny mohou otékat také v důsledku infekce chodidla nebo nohy, po které je třeba pátrat.

3-35 Jaké jsou běžné příčiny tříselného otoku spojeného s genitálními vředy?

• Syfilis způsobuje nebolestivý tříselný otok, obvykle na obou stranách
• Herpes způsobuje pevný, bolestivý tříselný otok, obvykle na obou stranách
• Chancroid způsobuje bolestivý, červený tříselný otok (bubo), který se může stát abscesem, obvykle pouze na 1 straně

U některých pacientů však nemusí být projev typický. Proto se při léčbě používá syndromový přístup

Poznámka Dalšími příčinami jsou lymfogranuloma venereum a granuloma inguinale.

3-36 Jaký je syndromový přístup k léčbě tříselného otoku spojeného s genitálním vředem?

Syndromová léčba by měla být podána u genitálního vředu. Pokud je přítomno bubo, pacientka i její partner by měli být navíc léčeni oběma následujícími přípravky:

• Ciprofloxacin 500 mg 12 hodin po dobu 3 dnů
• Doxycyklin 100 mg 12 hodin po dobu 14 dnů. Pokud je žena těhotná, použijte erytromycin 500 mg 6hodinově po dobu 14 dnů.

Poznámka Ciprofloxacin, doxycyklin a erytromycin léčí Haemophilus ducreyi.

3-37 Mohou se genitální infekce přenést na plod nebo novorozence?

Syfilis může postihnout plod a způsobit narození mrtvého plodu nebo závažné onemocnění novorozence. Kapavka i chlamydiová infekce mohou způsobit zánět spojivek novorozence.

Jiné sexuálně přenosné virové infekce

3-38 Může infekce HIV způsobit genitální syndromy?

Ne. HIV je velmi důležitá sexuálně přenosná infekce, ale nezpůsobuje vaginální výtok ani genitální vředy. Častým časným klinickým příznakem onemocnění HIV je generalizované zvětšení lymfatických uzlin.

Protože se často přenáší řada genitálních infekcí současně, pokud je diagnostikována 1, vždy pátrejte po dalších. Proto je vhodné vyšetřit všechny ženy s genitální infekcí na HIV, protože budou vystaveny zvýšenému riziku.

3-39 Mohou genitální syndromy zvýšit riziko infekce HIV?

Infekce dolních pohlavních cest projevující se vaginálním výtokem a genitálními vředy usnadňují HIV vstup do těla a infekci ženy. Riziko infekce HIV zvyšují genitální syndromy.

3-40 Může být hepatitida způsobena sexuálně přenosnou infekcí?

Ano. Virus hepatitidy B se obvykle přenáší pohlavním stykem u dospělých a je důležitou příčinou hepatitidy i rakoviny jater. Všechny děti by měly být proti infekci virem hepatitidy B očkovány.

3-41 Co jsou genitální bradavice?

Běžně se mohou vyskytovat bradavice na vulvě. Jsou způsobeny virem bradavic, který se může šířit pohlavním stykem. Malé běžné bradavice se léčí nanesením 20% tinktury roztoku podofylinu přímo na bradavici a jejím smytím po 4 hodinách. Opakujte každý týden, dokud bradavice nezmizí. Dbejte na to, aby se podofylin nedostal na normální kůži, protože se může vstřebat. Ženy s velkými bradavicemi (více než 10 mm) by měly být odeslány k léčbě.

Ploché, vlhké, hnisavé bradavice jsou známkou sekundární syfilis.

Svědění v pubické oblasti

3-42 Kteří parazité mohou způsobovat svědění v pubické oblasti?

Dvě časté příčiny svědění v pubické oblasti jsou:

• Vši: Malá bílá vajíčka (hnidy) lze pozorovat přichycená na ochlupení. Na postiženou oblast naneste 25% benzylbenzoát na 24 hodin a poté smyjte. Oblečení a ložní prádlo vyperte v horké vodě.
• Zákožka svrabová: Vyrážka způsobená škrábáním. Aplikujte 25% benzylbenzoát od krku dolů po dobu 24 hodin. Oblečení a ložní prádlo vyperte v horké vodě a poté vyžehlete.

Vši i svrab se mohou přenášet z člověka na člověka těsným kontaktem.

Poradenství ženám s pohlavně přenosnými infekcemi

3-43 Jak lze pohlavně přenosným infekcím předcházet?

Důležitou součástí léčby žen s genitálními infekcemi je prevence dalších infekcí u nich samotných a jejich partnera či partnerů. Všechny pacientky proto potřebují poradenství, aby se snížilo riziko recidivy a riziko šíření infekce na další osoby. Je velmi důležité, aby podstoupila kompletní léčbu a aby až do ukončení léčby neměla pohlavní styk.

Nejlepším způsobem prevence genitálních infekcí je úplná abstinence od pohlavního styku, sex pouze s 1 neinfikovaným partnerem nebo vždy používání kondomu (Abstain, Be faithful, Condomise). Sex s více partnery je nebezpečná praktika a je velmi důležitým rizikovým faktorem pro vznik pohlavně přenosných infekcí. Je třeba o tom diskutovat bez odsuzování a zároveň propagovat bezpečnější sexuální praktiky.

3-44 Měli by být léčeni i partneři infikovaných žen?

Ano. Pokud se u ženy objeví pohlavně přenosná genitální infekce, musí být léčen i její partner nebo partneři, a to bez ohledu na to, zda mají či nemají příznaky nebo známky genitální infekce. Výtok z močové trubice a bolest při močení jsou důležitými příznaky genitální infekce u mužů. Léčba partnera bez příznaků by se měla řídit klinickým obrazem ženy. Partneři s příznaky by měli být léčeni podle syndromového přístupu pro muže. Žena by neměla mít se svým partnerem pohlavní styk, dokud nejsou oba plně léčeni.

Je důležité, aby se partneři léčili také na pohlavně přenosné infekce.

Akutní infekce močových cest

3-45 Co je to infekce močových cest?

Močové cesty se skládají z ledvin, močovodů, močového měchýře a močové trubice. Infekce kterékoli části močových cest se nazývá infekce močových cest (UTI).

3-46 Co způsobuje infekce močových cest?

Infekce močových cest obvykle způsobují bakterie běžně se vyskytující ve střevech. Nejčastější bakterií způsobující infekci je E. coli (Escherichia coli).

3-47 Jsou infekce močových cest časté?

Ano. Jsou časté zejména u žen. Důvodem je pravděpodobně to, že ženy mají kratší močovou trubici než muži, a proto se bakterie snáze dostanou do močového měchýře.

3-48 Jaké jsou běžné typy akutních infekcí močových cest?

Existují 2 běžné typy akutní infekce močových cest:

• Akutní cystitida
• Akutní pyelonefritida

Poznámka Akutní cystitida a akutní pyelonefritida se také nazývají nekomplikované infekce močových cest. UTI se stává komplikovanou, pokud se vyskytne u pacientů, kteří jsou katetrizováni, mají abnormální močové cesty nebo pokud vyústí v sepsi (často se septickým šokem). Těžká sepse má vysokou úmrtnost 20-40 %. Nebezpečná je také infekce močových cest v těhotenství a screening a léčba infekce močových cest musí být součástí předporodní péče.

3-49 Co je akutní cystitida?

Infekce močového měchýře. Jedná se o nejčastější formu infekce močových cest. Ačkoli se obvykle jedná o jednorázovou cystitidu, mohou se vyskytnout i opakované ataky cystitidy. Příležitostně se infekce může stát chronickou.

Poznámka Chronická cystitida může být způsobena tuberkulózou nebo bilharzií.

Akutní cystitida je častá u žen.

3-50 Jaký je klinický obraz akutní cystitidy?

Žena je celkově v pořádku, ale stěžuje si na:

• Dysurie (bolest nebo nepříjemné pocity při močení)
• Frekvence (nutnost častého močení)
• Nokturie (nutnost vstávat v noci, aby se vymočila)
• Nokturie (nutnost vstávat v noci, aby se vymočila). moči)
• Nurgence (náhlá potřeba naléhavého vymočení)
• Hematurie (krev v moči)

Při vyšetření může být přítomna citlivost nad močovým měchýřem.

3-51 Jak se stanoví klinická diagnóza akutní cystitidy?

Diagnózu akutní cystitidy lze stanovit na základě klinického vyšetření. U žen, které si stěžují na dysurii, frekvenci, nokturii a urgence a které nemají abnormální vaginální výtok, lze s jistotou diagnostikovat akutní cystitidu.

Akutní cystitidu lze diagnostikovat klinicky.

Pokud je k dispozici, lze provést test moči na pyurii (hnis v moči) a bakteriurii. K potvrzení klinické diagnózy akutního zánětu močového měchýře však není třeba provádět test na přítomnost bílých krvinek (leukocytární esteráza) a bakterií (dusitany) v moči.

Poznámka Test na přítomnost bílých krvinek (leukocytární esteráza) a bakterií (dusitany) v moči. Pozitivní výsledky naznačují zánět močových cest, ale negativní testy zánět močových cest nevylučují.

3-52 K čemu slouží kultivace moči?

Kultivace moči potvrzuje přítomnost bakterií v moči a jejich citlivost na antibiotika. Kultivace moči by měla být provedena u žen s podezřením na akutní pyelonefritidu nebo opakované infekce močového měchýře, ale není nutná u žen s akutní cystitidou.

Při odesílání moči na kultivaci je důležité odebrat čistý záchytný vzorek moči uprostřed proudu.

3-53 Jaká je léčba akutní cystitidy?

Akutní nekomplikovaná cystitida by měla být léčena krátkým cyklem perorálních antibiotik. Hlavním účelem je rychlé zlepšení příznaků, protože i bez antibiotik infekce obvykle odezní. Kromě toho by ženy měly být povzbuzovány, aby pily hodně vody.

Existuje několik antibiotik, která jsou vhodná pro léčbu akutní cystitidy. V mnoha nemocnicích existují pokyny, které je třeba konzultovat, aby se zajistilo použití správného přípravku a zabránilo se vzniku rezistence na antibiotika. Obvyklým doporučením je použití perorálního ciprofloxacinu 500 mg v jednorázové dávce.

3-54 Co je příčinou recidivující akutní cystitidy?

• Rekurentní zánět močového měchýře je obvykle způsoben bakteriemi, které jsou rezistentní vůči antibiotiku podanému při první epizodě, ale může se jednat i o reinfekci stejným organismem.
• Rekurentní zánět močového měchýře je poměrně častý u jinak zdravých, sexuálně aktivních žen. Příznaky zánětu močového měchýře se často projeví během několika hodin po pohlavním styku, kdy se bakterie mohou dostat z kůže do močové trubice a infikovat močový měchýř.
• Rekurentní zánět močového měchýře může postihnout i starší ženy.

3-55 Jaký je postup při rekurentním zánětu močového měchýře?

Ženy s rekurentním zánětem močového měchýře vyžadují kultivaci moči, aby bylo možné určit typ bakterie a zajistit podání správného antibiotika. Ženy s opakovanými epizodami by měly být pokud možno odeslány ke specialistovi.

Riziko opakované cystitidy lze snížit:

• Vylučováním moči brzy po pohlavním styku, aby se vypláchl močovod
• Důležité je dbát na hygienu po odchodu stolice. Ženám je třeba doporučit, aby se utíraly směrem dozadu a ne dopředu. To pomáhá zabránit kontaminaci kůže v okolí vulvy střevními bakteriemi.
• Pomoci může nošení bavlněných kalhotek namísto syntetických
• Vyhýbání se vaginálním výplachům, deodorantům nebo sprejům, protože ty narušují přirozenou vaginální flóru a mohou mít za následek abnormální výtok
• Předpokládá se, že pití brusinkové šťávy pomáhá snižovat výskyt infekcí močového měchýře

Poznámka Opakované infekce močových cest, které nereagují na standardní léčbu, mohou naznačovat vrozenou abnormalitu močových cest.

3-56 Jaké příznaky naznačují akutní pyelonefritidu?

Většina pacientů s akutní pyelonefritidou má závažné celkové příznaky:

• Horečka s teplotou nad 38° a rigorem (třesavkou)
• Bolest v zádech a bolest v boku (bolest nad oblastí ledvin)
• Nevolnost a zvracení
• S příznaky akutní cystitidy nebo bez nich

3-57 Jaké fyzikální příznaky se obvykle vyskytují u pacienta s akutní pyelonefritidou?

Žena je akutně nemocná.

• Obvykle má vysokou pyrexii a tachykardii. Při rigiditě však může být teplota normální.
• Při vyšetření břicha může být citlivá nad jednou nebo oběma ledvinami. Může být také citlivá při lehké perkusi nad jedním nebo oběma ledvinnými úhly (vzadu nad ledvinami).

3-58 Jaký je postup u pacientky s akutní pyelonefritidou?

• Žena musí být pokud možno přijata do nemocnice. To je důležité u těhotných žen, u kterých se běžně objevují komplikace.
• Jestliže je to možné, musí být odebrán vzorek moči s čistým záběrem ve středním proudu pro mikroskopické vyšetření, kultivaci a stanovení citlivosti, aby se potvrdila klinická diagnóza, identifikovaly bakterie a určilo antibiotikum volby.
• U pacientů s vysokou teplotou by měla být rovněž odebrána kultivace krve, protože se může jednat o septikemii.
• Měla by být zahájena intravenózní infuze přípravku Plasmalyte B nebo Ringerova laktátu a rychle podán 1 litr během 2 hodin. Poté by měl být každých 8 hodin podán 1 litr přípravku Maintelyte.
• Je třeba rychle podat širokospektrá antibiotika. Mnoho nemocnic má pokyny pro léčbu a je třeba se s nimi seznámit. Obvyklé doporučení je cefuroxim 750 mg intravenózně 8 hodin, dokud pacient nemá normální teplotu po dobu 24 hodin. Poté perorální cefuroxim 250 mg dvakrát denně, dokud není ukončena 10denní kúra antibiotik. Mnoho bakterií způsobujících pyelonefritidu je nyní rezistentních vůči ampicilinu.
• Petidin 100 mg se podává intramuskulárně při silné bolesti, zatímco paracetamol (Panado) 2 tablety pro dospělé lze použít při středně silné bolesti.
• Paracetamol (Panado) 2 tablety pro dospělé se spolu s vlažnými houbami používá ke snížení vysoké teploty.

Poznámka Pokud je bakteriální kultivace z moči pozitivní, může být nutné změnit antibiotikum v závislosti na citlivosti bakterií.

Všechny ženy s akutní pyelonefritidou během těhotenství musí být přijaty do nemocnice k léčbě širokospektrým antibiotikem intravenózně.

3-59 Proč je akutní pyelonefritida závažnou infekcí?

Protože může dojít k závažným komplikacím:

• Septický šok
• Perinefrický absces (absces v okolí ledviny)
• Anémie

Septický šok se obvykle projevuje pokračující hypotenzí navzdory dostatečnému množství intravenózních tekutin. Rovněž nedochází k rychlému zlepšení klinických příznaků akutní pyelonefritidy během prvních 72 hodin antibiotické léčby. Pokud je diagnostikován septický šok, musí být okamžitě podáno 80 mg intravenózního gentamicinu a následně každých 8 hodin dalších 80 mg. Gentamicin musí být přidán k jakémukoli jinému již podanému antibiotiku. Pacientka musí být rovněž převezena do nemocnice 3. stupně.

Případová studie 1

Mladá žena přichází na kliniku primární péče s týdenní anamnézou urážlivého žlutého vaginálního výtoku. Celkově je v pořádku a nedávno navázala nový sexuální vztah se starším mužem, který měl v posledních 2 letech řadu partnerů. Stěžuje si také na svědění ochlupení.

Jaká je vaše klinická diagnóza?

Má genitální infekci, která se projevuje abnormálním vaginálním výtokem spolu se svěděním ochlupení, pravděpodobně způsobeným parazitem.

Proč se u ní tento problém objevil?

Vaginální výtok je pravděpodobně způsoben sexuálně přenosnou infekcí, jako je kapavka nebo chlamydie. Nakazila se od svého nového sexuálního partnera, který se zase mohl nakazit od předchozího partnera.

Jaký je nejlepší způsob léčby abnormálního vaginálního výtoku?

Měl by se použít syndromový přístup. Ten zajistí, že organismus nebo organismy způsobující infekci budou správně léčeny. Popis jejího vaginálního výtoku naznačuje kapavku nebo infekci chlamydiemi nebo obojí. Výtok může být způsoben i jiným organismem.

Jakou léčbu by měl dostat vaginální výtok?

Měla by být léčena jednorázovou perorální dávkou metronidazolu a cefiximu a také perorálním doxycyklinem 12 hodin po dobu 7 dnů. Pokud vaginální výtok nezmizí, měla by se vrátit za 7 dní. Její partner by měl být také léčen.

Jací 2 parazité mohou způsobovat pubický svrab?

Vši a svrab.

Jaká je léčba pubických vší nebo svrabu?

Měla by být léčena místně 25% benzylbenzoátem.

Jaké poradenství musí dostat?

Jí i jejímu partnerovi by mělo být poskytnuto poradenství o způsobech prevence dalších pohlavně přenosných genitálních infekcí. Měli by být také vyšetřeni na syfilis a infekci HIV.

Případová studie 2

Starší obézní žena udává 2 týdny hustý bílý poševní výtok. Stěžuje si také na silné svědění pochvy. Při vyšetření jsou její stydké pysky velmi červené. Od smrti svého manžela před 5 lety neměla žádný sexuální vztah.

Jaká je pravděpodobná příčina jejího vaginálního výtoku?

Pravděpodobně kandidóza, která obvykle způsobuje dráždivý hustý bílý výtok. Vzhledem k tomu, že již mnoho let neměla pohlavní styk, nebude se jednat o pohlavně přenosnou infekci.

Je to běžná příčina vaginálního výtoku?

Ano. Často je mírná a způsobuje jen málo problémů. Někdy vaginální kandidóza následuje po léčbě antibiotiky.

Jak by měla být tato žena léčena?

Vaginálním klotrimoxazolem. Vzhledem k tomu, že v poslední době neměla pohlavní styk, nepotřebuje žádnou další léčbu.

Může mít tato žena nějaké onemocnění?

Diabetes se může projevit závažnou nebo opakovanou vaginální kandidózou. Může být také HIV pozitivní.

Jaké další infekce běžně způsobují vaginální výtok?

Trichomonální infekce a bakteriální vaginóza. Zatímco trichomonální infekce se obvykle šíří pohlavním stykem, bakteriální vaginóza se často vyskytuje u žen, které nemají sexuální vztah.

Jaká infekce způsobuje poševní výtok s rybím zápachem a jak se léčí?

Bakteriální vaginóza. Léčí se pomocí syndromového přístupu s více antibiotiky.

Případová studie 3

Komerční sexuální pracovnice přichází s řadou malých, velmi bolestivých vředů na vulvě. Celkově se necítí dobře a má také bolestivé otoky třísel na obou stranách.

Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza?“

Genitální herpes, což je sexuálně přenosná infekce.

Může to také způsobit tříselný otok?

Ano. herpes obvykle způsobuje bolestivý tříselný otok.

Může to být syfilis?

Velmi nepravděpodobné, protože syfilitický vřed je obvykle pevný, jediný a není bolestivý. Inguinální otok při syfilidě také není bolestivý. Bylo by však vhodné tuto ženu vyšetřit na syfilis, protože u jednoho pacienta se často vyskytuje více než 1 pohlavně přenosná choroba.

Jaký test se používá pro vyšetření na syfilis.

Test VDRL nebo RPR.

Jak by měla být léčena?

Syndromovým přístupem ke genitálnímu vředu. Ten spočívá v podání jedné intramuskulární dávky benzathinového penicilinu a 7denní perorální léčbě erytromycinem i acyklovirem. Pokud se po 7 dnech nezlepší, odešlete ji k dalšímu vyšetření a léčbě.

Která genitální infekce způsobuje bolestivé červené zduření třísla?

Tato infekce se nazývá bubo a je způsobena chankroidem. Z tříselného otoku se může stát absces.

Případ 4

Žena se žlutým vaginálním výtokem za poslední týden přichází s 1denní anamnézou horečky a bolesti břicha.

Jaký je její klinický problém?

Má pravděpodobně infekci dolních pohlavních cest, která se rozšířila do horních pohlavních cest.

Jak se tato komplikace nazývá?

Akutní pánevní zánětlivé onemocnění. Tito pacienti mohou vážně onemocnět, pokud se infekce rozšíří do pobřišnice a způsobí zánět pobřišnice.

Jak se léčí?

Jednou dávkou ceftriaxonu spolu se 14denním perorálním podáváním doxycyklinu a metronidazolu. Vážně nemocní pacienti nebo pacienti, u kterých nedojde k odpovědi po 72 hodinách léčby, musí být odesláni do nemocnice k dalšímu vyšetření a léčbě.

Jaké jsou chronické komplikace tohoto onemocnění?

Ektopické těhotenství, neplodnost a chronické bolesti břicha.

Může HIV způsobit genitální infekci?

Ne, ale genitální výtok nebo vřed zvyšuje riziko infekce, pokud má žena pohlavní styk s HIV pozitivním partnerem.

Jak lze snížit riziko genitální infekce?

Zdržet se pohlavního styku, mít pohlavní styk pouze s 1 neinfikovaným partnerem a vždy používat kondom.

Které genitální infekce mohou vést k infekci novorozence?

Syfilis, kapavka a chlamydie.

Případová studie 5

Mladá, sexuálně aktivní žena se dostaví na místní kliniku a stěžuje si na bolest při močení a nutkání močit častěji než obvykle, zejména v noci. Celkově je v pořádku, nemá horečku ani vaginální výtok.

Jaká je nejpravděpodobnější klinická diagnóza?

Akutní cystitida, protože obvyklými příznaky jsou dysurie, frekvence a nokturie. Jedná se o běžný stav u sexuálně aktivních žen.

Mohla by mít akutní pyelonefritidu?

To by bylo velmi nepravděpodobné, protože ženy s akutní pyelonefritidou jsou obvykle nemocné s vysokou horečkou. Často mají bolesti a citlivost v oblasti ledvin.

Potřebuje tato žena nějaké speciální vyšetření?

Ne, protože akutní cystitida je obvykle klinická diagnóza. Analýza moči pomocí dipsticku má jen malou hodnotu při rozhodování, zda léčit, či nikoliv. Vzorek moči ze středního proudu na kultivaci je indikován pouze v případě, že máte podezření, že pacientka trpí akutní pyelonefritidou.

Mohou být tyto příznaky způsobeny vaginální infekcí?

To je nepravděpodobné, protože nemá žádný vaginální výtok.

Jaká léčba je nutná?

Obvykle se používá orální ciprofloxacin 500 mg v jednorázové jednorázové dávce.

Jak lze u této ženy snížit riziko akutního zánětu močového měchýře?

• Vylučování moči brzy po pohlavním styku k vypláchnutí močovodu
• Důležité je dbát na hygienu po odchodu stolice. Ženám je třeba doporučit, aby se utíraly směrem dozadu, nikoli dopředu.
• Vyhněte se vaginálním výplachům, deodorantům nebo sprejům, protože narušují přirozenou vaginální flóru a mohou mít za následek abnormální výtok

.