Akutní krize s uzavřeným úhlem pohledu

Akutní krize s uzavřeným úhlem si zaslouží zvláštní zmínku, protože je jednou z mála skutečných naléhavých situací ve světě glaukomu. Ze všech forem glaukomu má glaukom s uzavřeným úhlem mnohem větší šanci způsobit trvalou ztrátu zraku než glaukom s otevřeným úhlem a akutní krize (často nazývaná akutní záchvat) pravděpodobně představuje velkou část tohoto poškození. Mechanismus, jakým k němu dochází, byl popsán v předchozí části (Proč glaukom buď není, nebo není – co z vás dělá podezřelého z uzávěru úhlu?) viz část Proč glaukom buď není, nebo není. Dochází k němu u osob s úhlovým uzávěrem za situace, kdy je pohyb vodního moku zezadu do přední části duhovky zablokován natolik, že tlak za duhovkou ji tlačí proti síťce a zastavuje veškerý odtok vodního moku (obrázek 7). Oční tlak může stoupnout až na hodnoty jako 70 milimetrů rtuti (oproti normálním 15). To je tak vysoká hodnota, že k trvalému poškození gangliových buněk v optickém nervu dochází během několika dnů až týdnů, nikoliv mnohem déle a pomaleji jako u typického glaukomu.

Je to náhlé zvýšení tlaku, které způsobuje závažné příznaky záchvatu. Spojení mezi žaludkem a okem způsobuje, že záchvat je nejen nejhorší bolestí, jakou si lidé pamatují, ale také způsobuje nevolnost a zvracení. Někdy jsou žaludeční potíže tak výrazné, že lidé jdou na pohotovost a personál tomu věnuje pozornost a myslí si, že jde o zánět slepého střeva, než si uvědomí, že příčinou je oko. Akutní záchvat bývá také chybně diagnostikován jako migréna.

Oční příznaky akutní krize jsou bolest, špatné vidění v postiženém oku, zarudnutí bílé části a větší a nepravidelný tvar zornice. Více než 90 % akutních krizí se týká pouze jednoho oka, ale u jedné osoby z 10 se vyskytuje na obou očích. Abychom zjistili, zda se problém týká jednoho nebo druhého oka, měli bychom si jedno oko zakrýt a poté si druhé zakrýt rukou. V rozrušení z bolesti na takové jednoduché věci často zapomínáme.

Jednou z věcí, která krizi spouští, je mít zornici rozšířenou na polovinu. K tomu dochází při stresu, vzrušení, pobytu na tmavém místě (např. v tlumeně osvětlené restauraci) nebo při působení léků, které zornici rozšiřují. K tomu někdy dochází během celkové anestezie, protože lék, který rozšiřuje zornici (atropin), podávají anesteziologové. Pokud máte po operaci v celkové anestezii silnou bolest oka, nechte se ihned vyšetřit očním lékařem. Akutní záchvaty mohou být také způsobeny mnoha podávanými tabletami, které mohou rozšiřovat zornici a zároveň vám pomáhají například při inkontinenci, potížích s dutinami a nachlazení horních cest dýchacích. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv ve svých upozorněních na léky na „glaukom“ nerozlišuje různé druhy glaukomu, takže pokud máte podezření na úhlový zákal, který neprošel iridotomií, zavolejte svému očnímu lékaři, než začnete užívat některý z těchto léků. Většinou se dozvíte, že je možné je užívat. Po provedení iridotomie můžete kterýkoli z těchto léků bezpečně užívat. Posledním typem léků, které mohou způsobit akutní krizi, jsou léky používané v ordinaci očního lékaře k rozšíření zornice pro vyšetření vnitřku oka. V průběhu let jsme se s tím setkali několikrát a pacienti, kteří dostali dilatační kapky a mají bolesti v noci na vyšetření a zejména do následujícího rána, by se měli ihned vrátit na kontrolu. Existuje skupina léků, které mohou způsobit velmi neobvyklou formu akutního uzavření úhlu u lidí, kteří jinak nebyli tímto rizikem ohroženi (nemají malé oči ani jiné rizikové faktory pro uzavření úhlu). Jedním z takových léků je topiramát, pilulka proti bolesti hlavy, která se používá také při epilepsii. Další skupinou léků, které to mohou způsobit, jsou některá antibiotika a některé léky proti úzkosti(viz část Může být léčba horší než nemoc?).

Pokud si myslíte, že máte akutní krizi s uzavřením úhlu, jděte do ordinace oftalmologa (lékaře, který se zabývá chirurgií a laserovou chirurgií) nebo na pohotovost, o které jste si jisti, že má oftalmologa na telefonu. Ve většině metropolitních oblastí je určeno „oční traumatologické“ centrum, kde by byla k dispozici okamžitá a odpovídající péče. Nejezděte tam sami, nechte se odvézt nebo si vezměte taxi.

Okamžitá léčba akutní krize ji většinou vyřeší během první hodiny. Tlak se snižuje buď očními kapkami, nebo vypuštěním malého množství vody z oka. Zní to hrozivě, ale necítíte to a okamžitě to zmírní bolest. Někdy se k zahájení snižování tlaku používá laser, kterým se ošetří vnější část duhovky, aby se oddálila od mřížky a vodní voda mohla rychleji odtékat (laserová iridoplastika). Naprostá většina krizí se zmírní, jakmile je do duhovky umístěn otvor pomocí laseru (obrázek 17). Nejčastěji používaný laser se nazývá neodym-YAG laser. Lze jej zaměřit dovnitř oka a vytvořit tak otvor do duhovky, aniž by se provedl řez nebo otvor v oční stěně (rohovce). Je zde mírný pocit, že se něco děje, ale obvykle je nutná pouze anestezie očními kapkami. K vytvoření otvoru o průměru menším než 1 milimetr může být zapotřebí několik podání laseru. To stačí ke zmírnění většiny krizí. Příležitostně se u velmi silných duhovek používá druhý typ laseru (tzv. kontinuální vlnový laser nebo dioda), aby se vše ztenčilo před proniknutím neodym-YAG. Kvalitní centra mají k dispozici oba typy laserů. Otvor je obvykle dostatečně malý, aby jej ostatní z běžné společenské vzdálenosti neviděli. Ti, kteří se dostanou do vzdálenosti 6 palců od vašeho obličeje na dostatečně dlouhou dobu, aby viděli otvor v duhovce, jsou lidé, kteří vás znají natolik dobře, že se soustředí na jiné věci. Někdy se zpočátku udělá malá dírka a o měsíc později se zvětší.

Druhému oku by se měla udělat dírka také, i když většina osob chce počkat asi den a pokusit se obnovit vidění na prvním oku. Odkládat to na delší dobu je opravdu špatný nápad.

Pokud krize trvá déle než jeden den (a během té doby jste si jí nemuseli být vědomi) nebo pokud v minulosti předcházely malé záchvaty, které vedly k tomuto, samotná laserová iridotomie vše nevyléčí. V úhlu mohou zůstat jizvy, které nezmizí, což vede k tomu, že oční tlak zůstane vysoký. Může již dojít k poškození struktury zrakového nervu a funkce zorného pole, takže vidění již nikdy nebude zcela normální. Zákal v oční čočce (katarakta) může být již přítomen nebo se může vyvinout poměrně rychle po iridotomii v důsledku předchozího vysokého tlaku.

Někteří navrhují, že odstranění čočky (operace katarakty) by bylo dobrou léčbou akutní krize. Vzhledem k tomu, že příčinou krize je závažné zablokování pohybu tekutiny mezi duhovkou a čočkou, je to správné tvrzení, ale odstranění čočky a její nahrazení umělou nitrooční čočkou operací uprostřed akutní krize je velmi obtížné. O to by se měli pokoušet jen ti nejzkušenější kataraktoví chirurgové, kteří pracují v centru s rozsáhlým vybavením pro operace sítnice a sklivce uvnitř oka. V některých případech se akutní krizi nepodaří přerušit laserovou iridotomií ani léky – to si pak vyžádá formy glaukomové operace (viz oddíl Operace glaukomu).

Neobvyklý typ glaukomu se vyskytuje u některých očí, které zdánlivě mají typickou akutní krizi, ale nereagují na standardní laserovou iridotomii, přičemž tlak zůstává vysoký. Lékař uvidí některé zvláštní stopy, že došlo k tomuto stavu, který se nazývá maligní glaukom. Maligní glaukom dostal své jméno proto, že se s ním obtížně bojuje; nemá nic společného s rakovinou. Dokonce se někdy vyskytuje i u osob, které nejsou ohroženy typickým uzavřením úhlu. Mechanismus spočívá v tom, že v oku dochází k propadu gelu zvaného sklivec, který vyplňuje zadní dvě třetiny oční dutiny, směrem dopředu. Nejlepším vysvětlením v současné době je, že proces začíná, stejně jako typický úhlový uzávěr, rozšířením cévnatky a u těchto lidí se sklivec zhroutí dopředu v důsledku tlaku za ním. Léčba začíná laserovou iridotomií, ale pak jsou k vyléčení potíží zapotřebí další typy očních kapek, perorální a intravenózní léky a často i chirurgický zákrok k vytvoření kanálu přes sklivcový gel.