Atypické dlaždicové buňky neurčitého významu:

Abstrakt

Úvod. Analýza pacientek s atypickými dlaždicovými buňkami neurčitého významu (ASCUS) prostřednictvím cytologického vyšetření a přítomnosti mikrobiologických agens s přihlédnutím ke kolposkopii a pololetnímu sledování. Metody. Bylo přezkoumáno 103 žen s ASCUS a provedena reklasifikace: normální/zánětlivá, ASCUS, skvamózní intraepiteliální léze nízkého stupně (LSIL) nebo skvamózní intraepiteliální léze vysokého stupně (HSIL). Pokud se ASCUS potvrdil, byl subklasifikován na reaktivní nebo neoplastický ASCUS, ASC-US nebo ASC-H; a Regione Emilia Romagna Screening Protocol. Pacientky podstoupily kolposkopické vyšetření a byl proveden test na Candida sp., bakteriální vaginózu, Trichomonas vaginalis a lidský papilomavirus (HPV). Výsledky. Po přezkoumání byl ASCUS diagnostikován u 70/103 (67,9 %), přičemž se jednalo o 38 (54,2 %) reaktivních ASCUS a 32 (45,71 %) neoplastických ASCUS; 62 (88,5 %) ASC-US a 8 (11,41 %) ASC-H. ASCUS (Regione Protocol), resp. 1-5: 15 (21,4 %), 19 (27,1 %), 3 (27,1 %), 16 (22,8 %) a 1 (1,4 %). Vyšší počet případů cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) II/III v biopsiích pacientek s ASC-H ve srovnání s ASC-US (). Test na vysoce rizikové HPV a přítomnost CIN II/III jsou častější u ASC-H než u ASC-US (). Závěry. ASC-H je spojena s klinicky významným onemocněním. Vysoce rizikový HPV pozitivní stav při třídění ke kolposkopii pacientek s ASC-US je spojen se zvýšeným výskytem CIN.

1. Úvod

Od doby, kdy Papanicolaou zavedl Pap stěr (1943), se pro popis doprovodných cytologických diagnóz používá řada termínů . Bethesda klasifikace navržená v roce 1988 (revidovaná v roce 1991) odráží biologické chování dlaždicových intraepiteliálních lézí (SILS) děložního hrdla . Toto klasifikační schéma rozděluje abnormální dlaždicové epitelové buňky do čtyř skupin: (1) atypické dlaždicové buňky podhodnoceného významu (ASCUS); (2) dlaždicové intraepiteliální léze nízkého stupně (LSILS), zahrnující lehkou dysplazii/cervikální intraepiteliální neoplazii (CIN) I, jakož i buněčné změny spojené s lidským papilomavirem (HPV); (3) dlaždicové intraepiteliální léze vysokého stupně (HSIL), zahrnující středně těžkou dysplazii/CIN II, těžkou dysplazii a karcinom in situ/CIN III; (4) dlaždicobuněčný karcinom.

Diagnóza ASCUS způsobila zmatek a kontroverze, pokud jde o její význam a vhodné použití . Více než 2 miliony žen ve Spojených státech každoročně obdrží diagnózu ASCUS při cervikovaginální cytologii . Ideální klinické sledování těchto žen je velmi kontroverzní a přetrvávají pochybnosti o tom, které kontrolní a léčebné strategie jsou nejlepší .

Srovnání mezi laboratořemi ukázalo, že diagnostická frekvence ASCUS se pohybuje od 1,6 % do 9 % . Gerber a kol. ve své studii zjistili ASCUS u 5 % (1 387) z celkového počtu 29 827 pacientek . Lee et al. uvedli 1 035 diagnóz ASCUS z 49 882 provedených onkologických cytologií, což představuje 2% frekvenci . Podle některých autorů by frekvence ASCUS neměla překročit 2- až -3násobek frekvence LSIL .

Guerrini et al. se pokusili lépe definovat diagnózu ASCUS pomocí morfologických kritérií doporučených ve screeningovém protokolu Regione Emilia Romagna (1997) . Toto rozdělení zlepšilo průběh léčby, protože případy ASCUS na úrovni 1 až 3 odpovídaly podstatnějším kolposkopickým nálezům, které souvisejí s přítomností CIN v biopsii .

Nová reklasifikace Bethesda vydaná v roce 2001 obsahovala zásadní změnu týkající se ASCUS. Kategorie byla rozdělena do dvou kategorií: ASC-US (atypické dlaždicové buňky neurčitého významu), která odráží obtíže při rozlišování mezi reaktivními změnami a LSIL, a ASC-H (atypické dlaždicové buňky, nelze vyloučit high-grade lézi), která odráží diferenciální diagnózu mezi nezralou reaktivní metaplazií a HSIL . Morin et al. prokázali přítomnost CIN u 22,2 % biopsií 360 žen s ASCUS, přičemž 16,1 % mělo CIN I a 5,3 % CIN II/III .

Výzkum HPV začal formovat část hodnocení pacientek s ASCUS a dalšími cytologickými změnami . Přidání biomolekulárního testu na HPV zvyšuje citlivost detekce CIN u žen s ASCUS oproti opakované cytologii . Na druhou stranu negativní test na HPV u žen s ASCUS může snížit počet nutných kolposkopií a omezit počet zbytečných biopsií . Ve studii HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study) bylo zjištěno, že testování HPV s reflexními výsledky je vysoce citlivé pro diagnostiku subj ektové CIN u žen ve věku 30 až 60 let ve srovnání s opakovanou cytologií .

Správnou interpretaci intenzity morfologických změn ASCUS s ohledem na prognózu pacientky, význam nálezů a vhodný klinický postup je třeba teprve objasnit. Cílem této studie proto bylo (1) zhodnotit rozdíly v diagnóze ASCUS při rutinním Papanicolaouově vyšetření a dalších morfologických klasifikacích ASCUS, (2) analyzovat mikrobiologická agens, která způsobují zánět, a (3) zhodnotit využití HPV testů při třídění pacientek s ASCUS na základě kolposkopie.

2. Materiály a metody

2.1. Design studie

Prospektivní studie byla provedena na klinice walk-in gynekologicko-porodnického oddělení Federální univerzity Triângulo Mineiro v období od ledna 2003 do prosince 2007. V první části studie byly ženy s diagnózou ASCUS hodnoceny cervikovaginální cytologií při rutinním vyšetření prováděném čtyřmi lékařskými cytopatology. Cytologické nálezy byly použity při třídění a pořadí vstupu pacientek se řídilo pořadím sérií registrací stěrů z papily v cytopatologické službě instituce.

Pacientky s diagnózou ASCUS, které byly převezeny na kolposkopickou službu, byly informovány o studii a jejím účelu. Ty, které souhlasily s účastí, podepsaly podmínky informovaného souhlasu schváleného etickou komisí Federální univerzity Triângulo Mineiro. Ženy se staly součástí studie, pokud splnily kritéria pro zařazení do studie: diagnóza ASCUS na základě cytologického vyšetření; nebyly těhotné; během vyšetření nekrvácely; v posledních 30 dnech neužívaly perorální antibiotika, fungicidy ani vaginální krémy; nejméně dva dny sexuálně abstinovaly; v anamnéze neměly žádný předchozí zákrok na SIL nebo děložním čípku.

2.2. Ženy, které se účastnily studie, byly zařazeny do studie. Metody

2.2.1. Klinické metody

Na počátku byly shromážděny informace o věku, zvyklostech a životním stylu (parita, počet partnerů, věk sexarche, věk prvního těhotenství a kuřácký status), používaných antikoncepčních metodách a anamnéze pohlavně přenosných chorob.

2.2.2. Mikrobiologické a biochemické metody

Po poskytnutí výše uvedených údajů pacientky podstoupily gynekologické vyšetření, kolposkopii a odběr cervikovaginálního materiálu pro studium mikrobiologických agens a HPV technikou hybridního záchytu. K odběru vzorků byly použity různé postupy popsané níže. Pro vyhledávání Trichomonas vaginalis byl odebrán materiál ze spodiny poševního fornixu pomocí tamponu a sekret byl umístěn na skleněné sklíčko. Po přidání kapek fyziologického roztoku a přiložení krycího sklíčka na vzorek bylo provedeno vyhledávání pohyblivých a bičíkatých mikroorganismů pomocí optické mikroskopie (čerstvé vyšetření). Pro vyhledávání Candida sp. byl odebrán vaginální materiál pomocí tamponu a proveden výsev do Petriho misky obsahující kultivační médium Sabouraud Agar, kde byl ověřen růst houby. K pátrání po bakteriální vaginóze byla použita všeobecně uznávaná klinická kritéria původně navržená Amselem et al : (1) homogenní poševní sekret, který ulpívá na poševních stěnách, (2) poševní pH vyšší než 4,5, (3) přítomnost charakteristického zápachu po přidání 10% roztoku hydroxidu draselného k poševnímu sekretu a (4) přítomnost „záchytných buněk“ v Gramově barevném nátěru. Přítomnost 3 ze 4 výše uvedených kritérií byla považována za dostatečnou pro stanovení diagnózy. Měření pH se provádělo odebráním vaginálního materiálu pomocí tamponu a jeho následným zavedením do sterilní zkumavky obsahující 1 ml destilované deionizované vody. Materiál byl na konci konzultace odnesen do laboratoře a vaginální pH bylo změřeno pomocí určeného digitálního pH metru značky Sentron, který používá stupnici pH od 0 do 14 . Pro toto stanovení byl použit obsah zkumavky. Po homogenizaci ve víru po dobu asi 10 sekund byl tampon vyjmut a vložen do baňky pH-metru, na jejímž konci byla umístěna elektroda. Kvantifikace pH byla provedena digitálně na místě. Tento postup probíhal nejdéle 1 hodinu po odběru každého vzorku. Pro vyhledávání lidských HPV byl endocervikální a ektocervikální materiál nejprve odebrán speciálním kartáčkem, který je součástí soupravy pro hybridní záchyt Digene, a umístěn do vlastní zkumavky obsahující materiál pro jeho uchování a poté uchováván zmrazený při teplotě -20 °C. Na konci období sběru, jakmile byl získán dostatečný počet vzorků, byly zkumavky rozmrazeny a analyzovány podle technik hybridního záchytu.

Hybridní záchyt
Pro chemiluminiscenci byl použit přístroj Hybrid Capture II System značky DML 2000 microplate system se zesílením signálu. Níže popsané informace a metodika byly převzaty z návodu k použití poskytnutého výrobcem produktu (Digene of Brazil) a jsou v souladu s dříve popsanými technikami .
Sada použitá k detekci HPV měla 18 virových typů seskupených do dvou poolů sond. Sondy pro virus s nízkým rizikem zahrnovaly typy 6, 11, 42, 43 a 44, což představuje přibližně 70 % této virové skupiny. Pokud jde o vysoce rizikový virus, systém obsahoval sondy pro typy 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 a 68, což představuje přibližně 99 % této virové skupiny. Podle dodavatele je citlivost mikrosondy pro HPV 1 pg/ml, což odpovídá 0,1 kopie viru.

Kolposkopické vyšetření
Po odběru materiálu podstoupily pacientky videokolposkopii se snímáním obrazu. K popisu nálezů bylo použito barcelonské klasifikační schéma , navržené v roce 2002. Stručně řečeno, vzorky byly rozděleny do dvou tříd: normální kolposkopické nálezy (původní dlaždicový epitel, sloupcový epitel a normální transformační zóna) a abnormální kolposkopické nálezy (acetobílý epitel, skvrnitý, mozaikovitý, leukoplasie, jód-negativní zóna a atypické cévy), přičemž druhá kategorie se dělila na menší nebo větší změny v závislosti na intenzitě pozorovaných změn. Ke kolposkopii byla použita tato činidla: vodný roztok 3% ledové kyseliny octové, Lugolův roztok a disiřičitan sodný. Při pozorování změn byla pacientkám následně provedena cílená biopsie pomocí Gaylorových-Medinových kleští.

Cytologické hodnocení a histopatologie
V druhém kroku byly stěry pacientek s původní diagnózou ASCUS, kterou stanovili cytopatologové při rutinním vyšetření, přezkoumány a reklasifikovány stejnými cytopatology ve spolupráci s autorem této studie jako normální/zánětlivá cytologie, ASCUS, LSIL nebo HSIL. Pokud byla při revizi potvrzena diagnóza ASCUS, byl případ subklasifikován jako pravděpodobně reaktivní nebo pravděpodobně neoplastický (Bethesda 1988-1991) a rovněž podle norem Bethesda 2001 jako ASC-US nebo ASC-H. Případy ASCUS byly nově subklasifikovány podle morfologických změn podle doporučení screeningového protokolu Regione Emilia Romagna do následujících skupin: atypické dlaždicové buňky se zralou cytoplazmou intermediárního typu (ASCUS 1), metaplastické atypické dlaždicové buňky (ASCUS 2), atypické dlaždicové buňky s parakeratózou (ASCUS 3), reaktivní atypické buňky (ASCUS 4) a atypické dlaždicové buňky s atrofií (ASCUS 5).
Citologický stěr byl obarven technikou Papanicolaou a hodnocen podle morfologických kritérií amfofilie, perinukleární halo, dyskeratóza, jaderná kritéria (binukleace, multinukleace), zvýšení poměru jádro/cytoplazma, anizokaryóza, hyperchromázie, jaderné atypie a karyorexe. Biopsie byly rovněž přezkoumány a reklasifikovány stejným patologem ve spolupráci s autorem této studie. Pacientky podstoupily po 6 měsících nové cytologické a kolposkopické hodnocení. Výsledky byly analyzovány porovnáním cytologických a kolposkopických kritérií, přítomnosti mikrobiologických agens, která způsobují infekci, a HPV u pacientek s ASCUS pravděpodobně reaktivního charakteru a ASCUS pravděpodobně dysplastického charakteru, ASC-US a ASC-H.

2.2.3.

. Statistická analýza

Pro statistickou analýzu byl použit program GraphPad InStat, verze 3.0. Program GraphPad InStat, verze 3.0, byl použit pro statistickou analýzu. Výsledky byly porovnány pomocí Fisherova přesného testu s hladinou významnosti menší než 5 % ().

3. Výsledky

V období od 1. ledna 2003 do 31. prosince 2007 bylo cytopatologickou službou gynekologicko-porodnického oddělení provedeno 46 362 Pap stěrů. Z toho u 41 349 (89,18 %) byla cytologie na onkologické změny negativní, u 2 309 (4,98 %) byla diagnostikována diagnóza ASCUS, u 265 (0,57 %) diagnóza AGUS (atypické žlázové změny podměrečného významu), u 1 760 (3,79 %) diagnóza LSIL, u 551 (1,18 %) CIN II/III a u 128 (0,27 %) invazivní karcinom děložního hrdla. Screening je oportunní a zahrnuje některé oblasti města Uberaba (Minas Gerais, Brazílie) a některá sousední města. Obsluhovaná populace má nízký socioekonomický status.

Náhodně bylo vybráno a vyhodnoceno celkem 103 žen s počáteční diagnózou ASCUS. Jejich průměrný věk byl 35,76 let (rozmezí 18-50 let). Ze 103 účastnic bylo 32 (31 %) kuřaček. Z hlediska užívání antikoncepce podstoupilo 40 (38,83 %) podvázání vejcovodů, 30 (29,12 %) užívalo hormonální metody, 3 (2,91 %) používaly pouze kondom, 1 (0,97 %) nitroděložní tělísko a 29 (28,15 %) neužívalo žádnou formu antikoncepce. Průměrný počet sexuálních partnerů žen byl 2,15 (rozmezí 1-10). Průměrný věk jejich prvního sexuálního vztahu byl 17,62 let (rozmezí 12-27 let) a průměrný věk jejich prvního těhotenství byl 19,67 let (rozmezí 12-31 let). Šestnáct žen (15,53 %) bylo nullipary, 60 (58,25 %) mělo jedno až tři děti a 27 (26,21 %) více než tři děti.

Sklíčka všech 103 těchto počátečních případů ASCUS byla přezkoumána stejným vyšetřovatelem společně s autorem této studie, který hodnotil různé změny podle protokolu. Ze 103 případů bylo 70 (67,96 %) potvrzeno jako ASCUS při druhém čtení; 30 (29,12 %) bylo překlasifikováno jako normální/zánětlivé stěry, 2 (1,94 %) jako LSIL a 1 (0,97 %) jako HSIL. Ze 70 případů ASCUS bylo 38 (54,28 %) překlasifikováno jako ASCUS pravděpodobně reaktivní povahy a 32 (45,71 %) jako ASCUS pravděpodobně neoplastické povahy (Bethesda, 1991); 62 (88,57 %) bylo překlasifikováno jako ASC-US a 8 (11,41 %) jako ASC-H (Bethesda, 2001). Pacientky s diagnózou SIL při revizi byly z vykazování výsledků vyloučeny.

Výsledky mikrobiologických vyšetření na Candida sp., bakteriální vaginózu. a T. vaginalis u 100 pacientek přehodnocených v této studii jsou uvedeny v tabulce 1. Při srovnání přítomnosti infekce (bakteriální vaginóza, Candida sp. a T. vaginalis) mezi skupinou s pravděpodobným reaktivním ASCUS a pravděpodobným neoplastickým ASCUS nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. Byl však zjištěn statisticky významný rozdíl, pokud jde o přítomnost infekce mezi skupinami s ASCU-US a ASC-H.

Kolposkopické nálezy jsou uvedeny v tabulce 2. Kolposkopie byla považována za neuspokojivou, pokud nebylo možné vidět skvamokolumnární spojení. Při porovnání přítomnosti abnormálních kolposkopických nálezů ve skupině pravděpodobně reaktivní a pravděpodobně neoplastické byl zjištěn statisticky významný rozdíl, přičemž více abnormálních nálezů bylo pozorováno ve skupině neoplastické. Když byly porovnány stejné skupiny, ale hodnotily se pouze hlavní kolposkopické nálezy, rozdíl zůstal významný a byl větší ve skupině se změnami, které byly pravděpodobně neoplastické. Analýza kolposkopických nálezů u pacientek s cytologickým vyšetřením podle klasifikace Bethesda 2001 odhalila významně více abnormálních kolposkopických nálezů ve skupině ASC-H než ve skupině ASC-US. Podobné srovnání hlavních kolposkopických nálezů rovněž odhalilo významně vyšší výskyt ve skupině ASC-H oproti skupině ASC-US.

Ze 70 pacientek s ASCUS po revizi cytologie podstoupilo 30 (42,8 %) biopsii. Pět z nich (16,6 %) bylo infikováno HPV, 9 (30 %) mělo CIN (3 CIN I, 3 CIN II a 3 CIN III) a 16 (53,3 %) mělo normální biopsii. HPV infekce byla přítomna u 4 pacientek s pravděpodobným neoplastickým ASCUS a u 1 pacientky s pravděpodobným reaktivním ASCUS; v klasifikaci Bethesda 2001 se všech 5 případů HPV týkalo pacientek s ASC-US, které byly podrobeny biopsii. Tři případy CIN I byly přítomny v biopsiích pacientek s pravděpodobným reaktivním ASCUS (Bethesda 1991) a ASC-US (Bethesda 2001). CIN II byl přítomen u 1 pacientky s reaktivním ASCUS a u 2 pacientek s pravděpodobným neoplastickým ASCUS; v klasifikaci z roku 2001 byly všechny případy CIN II přítomny v biopsiích pacientek s ASC-H. Všechny tři případy CIN III byly diagnostikovány u pacientek ve skupinách s neoplastickým ASCUS a ASC-H. Ve skupině 30 pacientek s normální/zánětlivou cytologií byla u 8 pacientek provedena biopsie, která v 1 případě odhalila CIN I a v 1 případě HPV infekci.

Anatomopatologické výsledky biopsií provedených u pacientek se změnami zjištěnými při kolposkopickém vyšetření jsou uvedeny v tabulce 3. Při porovnání přítomnosti změn mezi skupinami normální/zánětlivý, pravděpodobně reaktivní ASCUS a pravděpodobně neoplastický ASCUS nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly. Znovupotvrzené případy ASCUS () byly následně subklasifikovány podle doporučení protokolu screeningu regionu Emilia Romagna následovně: 15 případů ASCUS 1 (21,4 %), 19 případů ASCUS 2 (27,1 %), 19 případů ASCUS 3 (27,1 %), 16 případů ASCUS 4 (22,8 %) a 1 případ ASCUS 5 (1,42 %). Výsledky biopsií prokázaly 3 případy CIN II/III u pacientek s ASCUS 1, 2 případy u pacientek s ASCUS 2 a 1 případ u pacientek s ASCUS 4. U pacientek s ASCUS 2 byly zjištěny 2 případy CIN II/III. U pacientek s ASCUS 3 a 5 nebyl zjištěn žádný případ CIN II/III. Při analýze výsledků kolposkopických nálezů klasifikovaných podle regionu Emilia Romagna nebyly zjištěny statisticky významné skupinové rozdíly.

Při přehodnocení výsledků biopsií oproti cytologiím podle Bethesdy 2001 (tabulka 4) jsme zjistili vyšší frekvenci CIN II/III ve skupině pacientek s ASC-H ve srovnání se skupinou s normální/zánětlivou cytologií. V biopsiích pacientek s ASC-H byl vyšší počet případů CIN II/III oproti skupině s ASC-US. Při porovnání nálezů CIN II/III mezi skupinami s morfologickým ASCUS jsme zjistili významně vyšší četnost u pacientek s ASC-H než u pacientek s ASCUS 1 a u pacientek s pravděpodobně neoplastickým ASCUS. Distribuce případů CIN II/III (chybí/přítomno – , %) při biopsii ve vztahu k cytologickým diagnózám pravděpodobně neoplastický ASCUS, ASC-H a ASCUS 1 (klasifikace Regione Emilia Romagna) ukázala 27/5 (84,3 %/15,6), 12/5 (80/20) a 3/5 (37.5/62,5), respektive Bethesda 1991, pravděpodobně neoplastický ASCUS, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 a Bethesda 2001, ASC-H, přičemž a , respektive Bethesda 2001, ASC-H versus ASCUS 1 a pravděpodobně neoplastický ASCUS (Fisherův přesný test).

Pokud jde o test hybridního záchytu u 100 případů s původní diagnózou ASCUS, přítomnost vysoce rizikové HPV DNA byla zjištěna u 19 (27,1 %) žen s znovu potvrzeným ASCUS a u 8 (26,6 %) žen s normální cytologií po revizi. Ve skupině ASC-H byla zjištěna vyšší četnost vysoce rizikové HPV infekce ve srovnání se skupinou ASC-US. Výsledky experimentu DNA/vysoce rizikové HPV (negativní/vysoce rizikové HPV – , %) pomocí techniky hybridního záchytu u pacientek s původní diagnózou ASCUS, u nichž byla při revizi překlasifikována cytologie na normální/zánětlivou, ASC-US a ASC-H, ukázaly, že 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5), resp. normální, ASC-US a ASC-H cytologie, přičemž , ASC-H oproti ASC-US pro vysoce rizikové HPV (Fisherův přesný test). Ze 6 případů CIN vysokého stupně bylo po biopsii řízené kolposkopií (ze 100 případů hodnocených ve studii) 5 (83,3 %) pozitivních na vysoce rizikové HPV pomocí techniky hybridního záchytu. Tabulka 5 uvádí korelace mezi ASC-US, ASC-H a normálními/zánětlivými biopsiemi a přítomností vysoce rizikových HPV a biopsií lézí vysokého grade. Zjistili jsme větší podíl CIN II/III v biopsiích pacientek s pozitivním testem na vysoce rizikové HPV ve skupině ASC-H než ve skupině ASC-US.

Z celkového počtu 70 pacientů s diagnózou ASCUS bylo po přezkoumání 6 pacientů předáno k léčbě na onkologické pracoviště, protože biopsie vykazovaly CIN II nebo III. Ze zbývajících 64 případů se 7 nedostavilo na kontrolní vyšetření. Z 57 pacientek s diagnózou ASCUS mělo 43 při pololetní kontrole normální/zánětlivou cytologii a normální kolposkopii, 7 mělo ASC-US a normální kolposkopii a 7 mělo LSIL (4 CIN I a 3 HPV; přičemž všechny případy CIN I byly prokázány cílenou biopsií). Z toho všechny případy CIN I a II byly diagnostikovány při první biopsii. Ze 4 případů CIN I pocházely 3 z první skupiny s pravděpodobným neoplastickým ASCUS a 1 ze skupiny s pravděpodobně reaktivním ASCUS. Na základě klasifikace z roku 2001 patřily všechny případy CIN I do skupiny ASC-US. Ze 3 pacientů s HPV pocházel 1 z původní skupiny s pravděpodobně neoplastickým ASCUS a 2 ze skupiny s pravděpodobně reaktivním ASCUS; všichni 3 patřili do skupiny ASC-US.

Z 30 pacientů, u nichž nebyla při cytologické reklasifikaci potvrzena diagnóza ASCUS, nebylo provedeno žádné sledování. Při pololetním sledování mělo 25 (83,3 %) pacientek normální kolposkopické vyšetření a normální/zánětlivou cytologii a 3 pacientky měly ASC-US. Při pololetním sledování u pacientek, které měly při reklasifikaci normální/zánětlivou cytologickou diagnózu, nebyl zaznamenán žádný případ CIN.

4. Diskuse

Diagnóza ASCUS závisí nejen na přesně definovaných cytologických vzorcích, ale také na mnoha subjektivních kritériích . Reprodukce interpretace ASCUS je nižší než 50 % . Zjistili jsme, že počet cytologických diagnóz ASCUS na našem pracovišti odpovídá 1,3× frekvenci LSIS, tj. 4,98 % všech provedených cytologií. Četnost ASCUS se v literatuře pohybuje od 2 % do 7 % . Současné výsledky z naší služby ukazují frekvenci ASCUS slučitelnou s očekáváním Bethesdy.

U žen s potvrzenou diagnózou ASCUS byly změněné biopsie nalezeny ve 20 % případů, přičemž 11,4 % z nich byly HPV/CIN I a 8,6 % CIN II/III. Některé studie uvádějí současný výskyt CIN II/III u 5-10 % pacientek s ASCUS , což jsou výsledky podobné výsledkům z naší studie. Roche a Spicer, kteří sledovali pacienty s ASCUS po dobu 2 let, uvádějí 18 % případů s HPV/CIN I a 15 % s CIN II/III . Eltabbakh a kol. zjistili 15,9% frekvenci neoplazie u pacientek s ASCUS . Předchozí studie provedená naší skupinou hodnotící 1 244 žen s ASCUS odhalila CIN I v 60,3 %, CIN II/III v 17,46 % a invazivní neoplazii v 6,3 % případů . Byl tedy učiněn závěr, že u žen s ASCUS se mohou vyskytnout CIN nebo invazivní léze, a proto by u těchto pacientek měla být zvážena nová cytologie nebo kolposkopie a důsledné sledování.

Všechny pacientky v naší studii s diagnózou ASCUS byly po přezkoumání překlasifikovány na léze pravděpodobně neoplastické povahy (45 .7 %) nebo pravděpodobné reaktivní povahy (54,2 %), což je výsledek zcela podobný předchozí práci naší skupiny (45,4 % pravděpodobný neoplastický ASCUS a 54,5 % pravděpodobný reaktivní ASCUS po přezkoumání cytologií ASCUS) . Toto dělení provedly i další studie v literatuře. Guerrini et al. reklasifikovali 107 pacientů s diagnózou ASCUS a zjistili, že 78,5 % z nich je pravděpodobně reaktivních a 21,5 % pravděpodobně neoplastických . Tuto variabilitu může vysvětlovat absence přesně definovaných kritérií a také subjektivita diagnózy. Po reklasifikaci podle regionu Emilia Romagna naše výsledky ukázaly přítomnost CIN II/III u 20 % případů ASCUS 1, 10,5 % případů ASCUS 2, 1 % případů ASCUS 4 a u žádného případu ASCUS 3 a 5 . Pozorovali jsme vyšší frekvenci výskytu CIN II/III v biopsiích pacientek s ASCUS 1, což je podobné zjištění jako u Guerriniho a kol .

U žen s cytologickou diagnózou ASC-H byla prokázána vyšší asociace s CIN II/III než u žen s ASC-US . Barreth et al. zkoumali 517 žen s cytologickou diagnózou ASC-H a zjistili 2,9% přítomnost karcinomu děložního hrdla, 1,7% s adenokarcinomem in situ a 65,6% s CIN II/III . V jiné studii bylo 85 žen s ASC-H podrobeno kolposkopii a histologické analýze biopsií z oblastí změn, přičemž v 52 (61,2 %) případech byl zjištěn CIN II a III a v 7 (8,2 %) případech invazivní karcinom . Podobné výsledky byly zjištěny i v naší studii, která ověřila úroveň 62,6 % CIN II/III u pacientek klasifikovaných jako ASC-H. Diagnóza ASC-H při vyšetření Papanicolaou je spojena s rizikem klinicky významného onemocnění a biopsie řízená kolposkopií by měla být v těchto případech považována za správný postup.

Provedli jsme srovnání klasifikací Bethesda 1991, Bethesda 2001 a Regione Emilia Romagna pro lepší diagnostiku CIN II/III. V literatuře jsme nenašli žádnou předchozí studii, která by tyto tři klasifikační systémy srovnávala. Při provádění analýzy jsme pozorovali vyšší frekvenci výskytu CIN II/III v případech ASC-H než v případech pravděpodobného neoplastického ASCUS a ASCUS 1. Nicméně omezením naší studie je nízký počet případů CIN II/III.

Předpokládá se, že detekce vysoce rizikové HPV DNA je užitečná pro doplnění abnormálního cytologického výsledku a že u žen s ASCUS může přítomnost HPV pozitivní skupiny podstatně zvýšit šance na nález CIN II/III a karcinomu děložního hrdla, i když u většiny těchto žen nejsou nalezeny významné léze . Někteří autoři proto doporučují provádět testování na přítomnost HPV DNA u žen s ASCUS , zatímco biopsie pod kontrolou kolposkopie se doporučuje pouze v případě přítomnosti vysoce rizikových HPV, zatímco u ostatních žen se postupuje konzervativněji .

Různé studie prokázaly rozdíl v přítomnosti HPV DNA při porovnání cytologií ASC-US a ASC-H . Srodon a kol. studovali pacientky s ASCUS klasifikované podle systému Bethesda 2001 a zjistili přítomnost HPV u 67 % žen s ASC-H a 45 % žen s ASC-US . Při hodnocení přítomnosti vysoce rizikových HPV pomocí hybridního záchytu Kurman a Solomon zjistili jejich přítomnost u 14,2 % případů ASC-US a 66,6 % případů ASC-H . V naší studii jsme nalezli vysoce rizikové HPV u 22,5 % pacientek s ASC-US a 62,5 % pacientek s ASC-H . Při porovnání cytologií ASC-US a ASC-H byla přítomnost vysoce rizikové HPV DNA statisticky významně vyšší u druhého z nich, což poukazuje na význam tohoto rozdělení při detekci klinicky významného onemocnění.

Srodon et al. hodnotili přítomnost HPV a CIN vysokého stupně u pacientek s ASC-US a ASC-H a zjistili CIN II/III u 10,2 % HPV pozitivních pacientek s ASC-US a u 5,9 % HPV negativních pacientek s ASC-US . Zjistili jsme, že 7,14 % případů CIN II/III vysokého stupně bylo u HPV pozitivních žen s ASC-US. Dále jsme zjistili vyšší výskyt CIN II/III u HPV-pozitivních pacientek s ASC-US než ve skupině HPV-negativních pacientek s ASC-US (žádný případ CIN vysokého stupně). Přítomnost CIN II/III u 7,14 % HPV pozitivních žen s ASC-US naznačuje, že HPV test by mohl být využit při třídění pacientek s ASC-US ke kolposkopii a že HPV pozitivita může být spojena se zvýšenou pravděpodobností výskytu CIN. Zdá se, že diagnóza ASC-H je spojena se zvýšeným rizikem klinicky významných lézí, zejména pokud je spojena s onkogenními HPV. Excize léze může být indikována, protože riziko nálezu histologické CIN II bylo vysoké u žen s HPV pozitivními testy, HSIL cytologií a vysokostupňovým nálezem při kolposkopii . Jiné metody jako cytologie děložního hrdla na bázi tekutin nevykazují větší účinnost v diagnostice HSIL ve srovnání s Pap stěry . Hranicí prevence karcinomu děložního hrdla je vlastně prevence perzistujících HPV infekcí pomocí očkování nebo HPV testování s využitím oportunního nebo organizovaného screeningu .

Domníváme se, že údaje získané v této studii poskytují důležité potvrzení užitečnosti jak dělení ASCUS podle protokolu Bethesda 2001, tak hybridního záchytného testu. Navrhujeme, aby vstupní cytologie ASC-US byla přezkoumána za účelem diagnostického potvrzení, a pokud obstojí, aby se postupovalo podle dvou strategií: (1) měl by být proveden HPV test a (2) v případě pozitivního nálezu vysoce rizikových HPV by měla být provedena kolposkopie nebo půlroční kontrola s cytologií. V případech, které jsou po přezkoumání diagnózy ASC-US klasifikovány jako normální, doporučujeme provést novou cytologii po 6 měsících. Toto zjištění je v souladu s údaji získanými Chenem et al. , jejichž nálezy rovněž vedou k závěru, že cytologie ASC-US, zejména bez předchozího Pap stěru, se s velkou pravděpodobností vyvine v karcinom děložního hrdla, a to nejagresivnějšího typu. Jiná studie o ASC-H ukázala, že vyšetření HPV DNA má extrémně vysokou negativní prediktivní hodnotu pro histologický CIN II/III, která u žen starších 40 let dosahuje 100 % . Na základě konsenzuálních doporučení z roku 2006 jsou program testování DNA na vysoce rizikové typy HPV, opakované cytologické vyšetření děložního hrdla nebo kolposkopie přijatelnými metodami pro léčbu žen starších 20 let s ASC-US .

Tato studie umožňuje učinit závěr, že míra shody mezi pozorovateli v diagnostice ASCUS při revizi byla 67,96 %. Četnost infekce byla vyšší u pacientek s ASC-US než u pacientek ve skupině ASC-H a četnost abnormálních kolposkopických nálezů byla vyšší ve skupinách neoplastického ASCUS a ASC-H než ve skupinách reaktivního ASCUS a ASC-US. Pozitivní HPV test, který se používá při třídění pacientek s ASC-US pro indikaci ke kolposkopii, je zřejmě spojen se zvýšenou pravděpodobností detekce CIN.

Poděkování

Poděkování patří Národní radě pro vědecký a technologický rozvoj (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) a Nadaci pro podporu výzkumu státu Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) za pomoc při financování rozvoje tohoto výzkumu a děkujeme Lékařské a chirurgické společnosti města Uberaba (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) za pomoc při pořízení videokolposkopu použitého v této studii.