Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance（意義不明の非定型扁平上皮細胞）。 Bethesda分類とHuman Papillomavirusとの関連性

Abstract

はじめに。 意義不明の異型扁平上皮細胞（ASCUS）患者を細胞診レビューと微生物学的薬剤の存在により解析し、コルポスコピーと半期ごとの追跡調査を考慮することである。 方法 ASCUSを有する女性103名をレビューし、正常/炎症性、ASCUS、低悪性度扁平上皮内病変（LSIL）、高悪性度扁平上皮内病変（HSIL）に分類し直した。 ASCUSが確認された場合、反応性または腫瘍性ASCUS、ASC-US、ASC-Hにサブクラス分けされ、Regione Emilia Romagna Screening Protocolが作成された。 患者はコルポスコープ検査を受け、Candida sp.、細菌性膣炎、Trichomonas vaginalis、ヒトパピローマウイルス（HPV）の検査を実施した。 結果 ASCUSは70/103例（67.9%）に認められ、反応性ASCUS38例（54.2%）、腫瘍性ASCUS32例（45.71%）、ASC-US62例（88.5%）、ASC-H8例（11.41%）であった。 ASCUS（Regioneプロトコル）、それぞれ1～5：15（21.4%）、19（27.1%）、3（27.1%）、16（22.8%）および1（1.4%）。 ASC-H患者の生検では、ASC-USと比較して子宮頸部上皮内新生物（CIN）II/IIIの症例数が多い（）。 高リスクHPV検査とCIN II/IIIの存在は，ASC-USよりもASC-Hでより頻繁である（）。 結論 ASC-Hは臨床的に重要な疾患と関連している。 ASC-US患者のコルポスコピーのトリアージにおける高リスクHPV陽性は、CINの増加と関連している

1. はじめに

パパニコロウがパップスメアを発表して以来（1943年）、細胞診に付随する診断を表すために様々な用語が使われてきた。 1988年に提唱されたベセスダ分類（1991年に改訂）は、子宮頸部の上皮内扁平上皮病変（SILS）の生物学的挙動を反映したものである。 この分類法は、異常な扁平上皮細胞を4つのグループに細分化するものである。 (1) 重要性の乏しい非定型扁平上皮細胞（ASCUS）; (2) 軽度の異形成／子宮頸部上皮内新生物（CIN）Iおよびヒトパピローマウイルス（HPV）に関連した細胞変化を含む低悪性度扁平上皮内病変（LSILS）; (3)。 (3) 高悪性度扁平上皮内病変（HSIL）：中等度異形成/CIN II、高度異形成、carcinoma in situ/CIN IIIを含む (4) 扁平上皮癌。

ASCUS診断は、その意義と適切な使用に関して、混乱と論争を引き起こしてきた。 米国では毎年200万人以上の女性が子宮頸・膣の細胞診でASCUSの診断を受けている。 これらの女性の理想的な臨床追跡は非常に議論の多いところであり、どの管理および治療戦略が最善であるかについては疑問が残る。

検査室間の比較では、ASCUS の診断頻度は 1.6% から 9% と差があることが示されている。 Gerberらの研究では、総患者数29,827人のうち5%(1,387人)にASCUSが検出された 。 Lee らは、49,882 件の腫瘍細胞診のうち 1,035 件が ASCUS と診断され、その頻度は 2%であったと報告している . 一部の著者によれば、ASCUS の頻度は LSIL の頻度の 2～3 倍を超えないことが望ましいとされている。

GuerriniらはRegione Emilia Romagna Screening Protocol (1997)が推奨する形態学的基準を用いて、ASCUS診断の定義をより明確にすることを試みている。 ASCUSのレベル1〜3の症例は、生検でのCINの存在に関連する、より充実したコルポスコピー所見に相当するため、この細分化により治療経過が改善された。

2001年に発表された新しいBethesda reclassificationでは、ASCUSに関して大きな変更があった。 この分類は2つのカテゴリーに細分化された。 ASC-US（atypical squamous cells of undetermined significance）は反応性変化とLSILの区別が難しいことを反映し，ASC-H（atypical squamous cells, cannot rule out a high grade lesion）は未熟反応性形質転換とHSIL間の鑑別診断ができることを反映している 。 Morinらは、ASCUSを有する女性360人の生検の22.2％にCINが存在し、16.1％がCIN I、5.3％がCIN II/IIIであったことを示した .

HPVに関する研究は、ASCUSやその他の細胞学的変化を持つ患者の評価の一部を形成し始めている 。 HPVの生体分子検査を加えることで、ASCUSの女性におけるCINの検出感度は、細胞診を繰り返すよりも高くなる。 一方、ASCUS の女性で HPV の検査が陰性であれば、コルポスコピーの必要回数を減らし、不必要な生検を減らすことができる . HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study) は、反射的な結果を伴う HPV 検査で、30 歳から 60 歳の女性における隣接下 CIN の診断に、細胞診の繰り返しと比較して高い感度を示すことが明らかになった .

患者の予後に関するASCUSの形態変化の強さの正しい解釈、所見の意義、適切な臨床経過はまだ明らかにされていない。 そこで本研究では，（1）ルーチンのパパニコロウ検査におけるASCUS診断と他のASCUSの形態学的分類の変動を評価し，（2）炎症を引き起こす微生物学的因子を解析し，（3）ASCUS患者のコルポスコピーに基づくトリアージにおけるHPV検査の使用を評価することを目的とした。

2. 材料と方法

2.1. 研究デザイン

2003年1月から2007年12月にかけて、Triângulo Mineiro連邦大学の婦人科・産科部門のウォークインクリニックで前向き研究が行われた。 研究の前半では，ASCUSと診断された女性は，4名の医療細胞病理医が行うルーチン検査で子宮頸・膣細胞診による評価を受けた。 細胞診所見はトリアージに使用され、患者登録の順序は、施設の細胞病理サービスのパップスメア登録の系列順序に従った。

コルポスコピーサービスに運ばれたASCUSと診断された患者には、本研究とその目的について説明した。 参加に同意した者は、Triângulo Mineiro連邦大学の倫理委員会によって承認されたインフォームドコンセントの条件に署名した。 細胞診でASCUSと診断された女性、妊娠していない女性、検査中に出血していない女性、過去30日間に抗生物質、殺菌剤、膣クリームを内服していない女性、少なくとも2日間性的禁欲をしている女性、SILまたは子宮頸部処置の既往がない女性、

2.2 研究の対象者となった。 方法

2.2.1. 臨床的方法

年齢、習慣、ライフスタイル（パリティ、パートナー数、初潮年齢、喫煙状況）、使用した避妊法、性感染症歴に関する情報が最初に収集された

2.2.2. 微生物学的および生化学的方法

上記のデータを提供した後、患者は婦人科検診、コルポスコピーを受け、微生物学的因子とHPVの研究のために子宮頸管材料をハイブリッド捕捉法で採取した。 サンプル採取には、以下に述べるようなさまざまな手順が用いられた。 トリコモナス膣炎を検索するために，膣のフォルニクス基底部からスワブで材料を採取し，その分泌物をスライドグラスに載せた． 生理食塩水を滴下してカバースリップを置き、光学顕微鏡で移動性微生物と鞭毛性微生物の検索を行った（新鮮な検査）。 Candida属菌の検索は、綿棒で腟内を採取し、Sabouraud Agar培地を入れたシャーレに播種し、菌の発育を確認した。 細菌性膣炎の検索には、Amselらによって提唱された臨床基準を用いた：(1)膣壁に付着する均一な膣分泌物、(2)膣pH4.5以上、(3)膣分泌物に10%水酸化カリウム溶液を加えた後に特有の臭いがある、(4)グラム色塗抹標本の中に「手がかり細胞」が認められること、であった。 上記4項目のうち3項目が認められれば、診断の確定に十分であると考えられた。 pHの測定は，綿棒を用いて膣分泌物を採取し，蒸留脱イオン水1mLを入れた滅菌試験管に導入することによって行った。 診察終了後、膣分泌物を検査室に持参し、セントロン社のpHメーター（pH0〜14）を用いて膣内のpHを測定した。 この測定には、試験管の内容物を使用した。 ボルテックスで約10秒間均質化した後、綿棒を取り出し、その先端に電極を取り付けたpH測定器のフラスコに導入した。 pHの定量はその場でデジタルで行われた。 この作業は、各サンプルを採取してから1時間以内に行われた。 ヒトHPVを検索するために、最初にDigeneハイブリッドキャプチャーキットの構成品である専用ブラシで子宮内膜および子宮外膜材料を採取し、材料の入った専用のチューブに入れて保存し、-20℃の温度で冷凍保存された状態で維持した。 採取期間の終了後、十分な数のサンプルが得られた時点で、チューブを解凍し、ハイブリッドキャプチャー技術に従って分析した。

Hybrid Capture
化学発光には、シグナル増幅付きのマイクロプレート システム機Hybrid Capture II System DML 2000 ブランドを使用した。 HPV検出キットは18種類のウイルスを2種類のプールに分けたものである。 低リスクウイルス用のプローブには6，11，42，43，44型が含まれ，このウイルス群の約70％を占めた。 高リスクのウイルスについては、16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型のプローブがあり、このウイルス群の約99%に相当するものであった。 HPVの検出感度は1pg/mLで、0.1コピーに相当するとのこと。 2002年に提案されたBarcelona分類法を用いて所見を記述した。 すなわち、検体は正常コルポスコピー所見（原形扁平上皮、柱状上皮、正常変質部）と異常コルポスコピー所見（酢白上皮、斑点、モザイク、白斑、ヨード陰性部、異型血管）に分けられ、後者は認められた変化の強度により軽変と重変に細分化された。 試薬は3％氷酢酸水溶液、ルゴール液、重亜硫酸ナトリウムを用いた。

細胞診・組織診
第二段階として、定期検査で細胞病理医がASCUSと診断した患者の塗抹標本を、同じ細胞病理医が本研究の著者と共同で再検討し、正常・炎症性細胞診、ASCUS、LSIL、HSILに再分類した。 ASCUSの診断が確認された場合、その症例はおそらく反応性かおそらく腫瘍性（ベセスダ1988-1991）のいずれかに、さらにベセスダ2001規範に従って、ASC-USまたはASC-Hにサブ分類された。 ASCUSの症例は、Regione Emilia Romagna Screening Protocolの勧告に従って、形態的変化により新たに以下のグループに分類された：成熟-中間型細胞質を持つ異型扁平上皮細胞（ASCUS 1）、異型扁平上皮細胞（ASCUS 2）、傍角化症を伴う異型扁平上皮細胞（ASCUS 3）、反応性異型細胞（ASCUS 4）および萎縮した異型扁平上皮（ASCUS 5）.
細胞診塗抹標本はパパニコロウ法で着色し，形態学的基準である両性，核周囲ハロー，角化不全，核基準（2核化，多核化），核・細胞質関係の増加，異所性，高色度，核異型，核破砕に基づき評価された。 また、生検は、本研究の著者と共同で、同じ病理学者が検討し、再分類を行った。 患者は6ヵ月後に新たに細胞診とコルポスコピーによる評価を受けた。 結果は、細胞学的およびコルポスコピックな基準、おそらく反応性の性格のASCUSとおそらく異形成の性格のASCUS、ASC-US、ASC-Hの患者における感染およびHPVを引き起こす微生物の存在を比較して分析された

2.2.3. 統計解析

統計解析にはGraphPad InStatプログラム、バージョン3.0が使用された。 結果はFisherの正確検定を用いて、有意水準5％未満（）で比較した。 結果

2003年1月1日から2007年12月31日の間に、婦人科・産科の細胞病理サービスでは46,362件のPap smearが実施された。 このうち、41,349人（89.18％）が細胞診で腫瘍性変化陰性、2,309人（4.98％）がASCUS、265人（0.57％）がAGUS（意義不明の非定型腺性変化）、1,760人（3.79％）がLSIL、551人（1.18％）がCIN II/III 、128人が侵入頸部がんという診断であった。 この検診は日和見的なもので、Uberaba（ブラジル、ミナスジェライス州）の一部地域と近隣の町を対象としている。 711>

最初にASCUSと診断された女性103人が無作為に選ばれ、評価された。 平均年齢は35.76歳（範囲：18～50歳）であった。 103人中、32人（31％）が喫煙者であった。 避妊具の使用については、40人（38.83％）が卵管結紮を受け、30人（29.12％）がホルモン法を使用、3人（2.91％）がコンドームのみを使用、1人（0.97％）が子宮内装置を使用、29人（28.15％）がいかなる避妊具も使用せず、であった。 女性の性的パートナーの平均人数は2.15人（範囲、1〜10人）であった。 最初の性的関係の平均年齢は17.62歳（範囲、12-27歳）、最初の妊娠の平均年齢は19.67歳（範囲、12-31歳）であった。 16人（15.53％）が無配偶者、60人（58.25％）が1〜3人の子供、27人（26.21％）が3人以上の子供を持っていた。

これらASCUSの初診例全103例のスライドを、本研究の著者と同じ検者がプロトコルに沿って様々な変化を評価しながらレビューした。 103例中，70例（67.96％）が2回目の読影でASCUSと確定され，30例（29.12％）が正常/炎症性塗抹標本，2例（1.94％）がLSIL，1例（0.97％）がHSILと再判定された。 ASCUS70例のうち、38例（54.28％）がおそらく反応性のASCUS、32例（45.71％）がおそらく腫瘍性のASCUSに再分類され（Bethesda, 1991）、62例（88.57％）がASC-US、8例（11.41％）がASC-Hと再分類された（Bethesda, 2001）。 再評価時にSILと診断された患者は結果の報告から除外した。

本研究で再評価された患者のうち100名のCandida sp.、細菌性膣炎、T. vaginalisの微生物検査の結果を表1に示す。 感染症（細菌性膣炎，Candida sp.，T.vaginalis）の有無については，probable reactive ASCUSとprobable neoplastic ASCUSの比較では統計的有意差を認めなかった． しかし、ASCU-US群とASC-H群との間の感染の有無に関しては、統計的に有意な差が観察された。

コルポスコピック所見は表2であった。 コルポスコピーは扁平上皮接合部を見ることができない場合、不満足とされた。 おそらく反応性群とおそらく腫瘍性群のコルポスコピー異常所見の有無を比較すると、統計的に有意な差が認められ、腫瘍性群でより多くの異常所見が観察された。 同じグループで主要なコルポスコピック所見のみを評価した場合にも、その差は有意であり、おそらく新生物と思われる変化でより多く観察された。 ベセスダ2001分類による細胞診を受けた患者のコルポスコピー所見を分析したところ、ASC-H群ではASC-US群に比べ有意に多くのコルポスコピー異常所見が認められた。 主要なコルポスコピック所見についても同様の比較を行ったところ、ASC-US群に比べASC-H群で有意に多くの発生が認められました。

細胞診の結果ASCUSと診断された70人のうち、30人（42.8％）が生検を受けた。 このうち5人（16.6％）がHPVに感染しており，9人（30％）がCIN（CIN I 3人，CIN II 3人，CIN III 3人），16人（53.3％）が正常生検であった。 HPV感染は，腫瘍性ASCUSと思われる4例と反応性ASCUSと思われる1例で認められた。ベセスダ2001分類では，HPV感染5例はすべて生検を受けたASC-US患者であった。 CIN Iの3例は、probable reactive ASCUS（Bethesda 1991）およびASC-US（Bethesda 2001）患者の生検で認められたものであった。 CIN IIはreactive ASCUSの1例とprobable neoplastic ASCUSの2例に認められ、2001年の分類では、CIN IIの全例がASC-Hの患者の生検に認められました。 3例のCIN IIIの診断はすべて、腫瘍性ASCUSおよびASC-H群の患者においてなされた。 正常/炎症性細胞診の患者30人のうち、8人が生検を受け、CIN Iが1例、HPV感染が1例認められた。

コルポスコープ検査で変化が認められた患者に対して行われた生検の解剖病理学的結果を表3に示す。 正常/炎症性ASCUS群、おそらく反応性ASCUS群、おそらく腫瘍性ASCUS群の間で変化の有無を比較したところ、統計的に有意な差は認められなかった。 次に、再確認されたASCUS（）の症例は、Regione Emilia Romagna Screening Protocolの勧告に従って以下のようにサブクラス分けされた。 ASCUS 1 15例（21.4%）、ASCUS 2 19例（27.1%）、ASCUS 3 19例（27.1%）、ASCUS 4 16例（22.8%）、ASCUS 5 1例（1.42%）であった。 生検の結果、CIN II/IIIはASCUS 1で3例、ASCUS 2で2例、ASCUS 4で1例であった。 ASCUS 3と5ではCIN II/IIIは認められませんでした。 Regione Emilia Romagna に従って分類されたコルポスコピック所見の結果を分析したところ、統計的に有意な群間差は認められなかった。

生検の結果をベセスダ2001による細胞診と照らし合わせて再評価したところ（表4）、ASC-Hの患者群では、正常/炎症性細胞診のグループに比べ、CIN II/IIIの頻度が高いことが分かった。 ASC-H患者の生検では、ASC-USのグループに比べ、CIN II/IIIの症例数が多かった。 CIN II/III所見を形態学的ASCUS群間で比較すると、ASC-H患者ではASCUS 1およびprobable neoplastic ASCUSの患者よりも有意に高い頻度が認められた。 細胞診でprobably neoplastic ASCUS、ASC-H、ASCUS 1（Regioneエミリア・ロマーニャ分類）と診断された症例について、生検時のCIN II/III（存在・無）の分布を見ると、27/5（84.3％/15.6）、12/5（80/20）、3/5（37.5/62.5）、それぞれ、ベセスダ1991、おそらく腫瘍性ASCUS、レジョネ・エミリア・ロマーニャ、ASCUS 1、ベセスダ2001、ASC-H、であり、それぞれ、ベセスダ2001、ASC-H対ASCUS 1、おそらく腫瘍性ASCUS（フィッシャーの正確検定）であった。

ASCUSと最初に診断された100例におけるHybrid capture testに関して、高リスクHPV DNAの存在は、ASCUSが再確認された女性19例（27.1%）と再診で正常細胞診の8例（26.6%）で検知された。 ASC-US群に比べ、ASC-H群では高リスクHPV感染の頻度が高かった。 初診時ASCUSと診断され、再診時に細胞診が正常/炎症性、ASC-US、ASC-Hと再分類された患者におけるHybrid Capture法によるDNA/高リスクHPV実験（陰性/高リスクHPV-、％）の結果、22/8（73.3/26.6），48/14（77.4/22.6），3/5（37.5/62.5）， それぞれ正常，ASC-US，ASC-Hであり，高リスクHPVについてはASC-USに対しASC-Hであった（Fisherの正確検定）． 高悪性度CINの6例では，コルポスコピーによる生検後，5例（83.3％）でHybrid Capture法による高リスクHPV陽性が確認された． ASC-US、ASC-H、正常・炎症性生検と高リスクHPVの有無、高悪性度病変の生検の相関を表5に示す。 ASC-US群に比べ、ASC-H群では高リスクHPV陽性患者の生検でCIN II/IIIの割合が高いことがわかった。

ASCUSと診断された計70名の患者のうち、検討の結果、生検でCIN IIまたはIIIを示したため、6名が治療のために腫瘍科に転科された。 残りの64例のうち、7例はフォローアップに来なかった。 ASCUSと診断された57名のうち、半年後のフォローアップで細胞診が正常/炎症性でコルポスコピーも正常だったのは43名、ASC-USでコルポスコピーも正常だったのは7名、LSIL（CIN I 4例、HPV 3例；CIN Iはすべて指示生検で証明）7例であった。 このうち、CIN IとIIは全例が初回生検で診断された。 CIN Iの4例のうち、3例は腫瘍性ASCUSと思われる最初のグループからで、1例は反応性ASCUSと思われるグループからであった。 2001年の分類では、CIN Iは全例ASC-US群に属していた。 HPVを有する3人の患者のうち、1人は最初のprobably neoplastic ASCUS群から、2人はprobably reactive群からであり、3人ともASC-US群に属していた。

細胞学的再分類でASCUSの診断が確定しなかった30人の患者のうち、追跡調査は行わなかった。 半年ごとのフォローアップでは、25名（83.3％）がコルポスコープ検査も正常、細胞診も正常・炎症性、3名がASC-USであった。 再分類時に正常/炎症性細胞診と診断された患者の半期追跡ではCINの症例はなかった。 考察

ASCUSの診断は明確に定義された細胞診パターンに依存するだけでなく、多くの主観的基準にも依存している 。 ASCUSの解釈の再現性は50％以下である． 我々のサービスでは、ASCUSの細胞診の数はLSISの1.3倍の頻度に相当し、全細胞診の4.98%に相当することが確認された。 文献によると、ASCUSの頻度は2％から7％の間である。 ASCUSと確定診断された女性では、20％の症例で生検の変化が認められ、そのうちの11.4％はHPV/CIN I、8.6％はCIN II/IIIであった。 いくつかの研究では、ASCUS患者の5-10%にCIN II/IIIの併存が報告されており、本研究と同様の結果であった。 ASCUS患者を2年間追跡調査したRocheとSpicerは、HPV/CIN Iが18％、CIN II/IIIが15％であったと報告している。 Eltabbakh らは、ASCUS 患者の新生物の頻度は 15.9％であると報告している 。 私たちのグループがASCUSの女性1,244人を対象に行った先行研究では、CIN Iが60.3％、CIN II/IIIが17.46％、浸潤性新生物が6.3％であることが明らかになりました . したがって、ASCUSの女性にもCINや浸潤性病変が起こりうるので、これらの患者には新しい細胞診やコルポスコピー、厳密な追跡調査を検討すべきであると結論づけられた

我々の研究でASCUSと診断されたすべての患者は、審査の結果、腫瘍性病変と考えられるもの（45．この結果は、我々のグループの過去の研究結果（ASCUS細胞診の結果、腫瘍性ASCUSが45.4％、反応性ASCUSが54.5％と推定される）とほぼ同じであった。 文献上の他の研究でも、この細分化が行われている。 Guerrini らは、ASCUS と診断された 107 例を再分類し、78.5%がおそらく反応性、21.5%がおそらく腫瘍性であることを明らかにした。 明確に定義された基準がないことと、診断が主観的であることが、このばらつきの原因であると思われる。 Regione Emilia Romagnaに基づく再分類後、我々の所見では、ASCUS 1症例の20%、ASCUS 2症例の10.5%、ASCUS 4症例の1%、ASCUS 3および5症例のいずれにもCIN II/IIIが存在することが示された。 ASCUS 1の患者の生検ではCIN II/IIIの頻度が高く、Guerriniらと同様の所見を認めた。

細胞診でASC-Hと診断された女性は、ASC-USの女性よりもCIN II/IIIとの関連が高いことが示されている 。 Barrethらは、細胞診でASC-Hと診断された女性517人を調査し、子宮頸癌の存在が2.9%、in situ腺癌が1.7%、CIN II/IIIが65.6%であることを明らかにした 。 別の研究では、ASC-H を有する女性 85 例がコルポスコピーを受け、変化部の生検を組織学的に分析し、52 例 (61.2%) に CIN II と III が、7 例 (8.2%) に浸潤癌が発見された . 同様の結果が我々の研究でも得られ、ASC-Hに分類された患者のCIN II/IIIのレベルは62.6％であることが確認された。 パパニコロウ検査におけるASC-Hの診断は、臨床的に重要な疾患のリスクと関連しており、これらの症例ではコルポスコピーによる生検が適切な対応策であると考えるべきであろう。

我々はCIN II/IIIのより良い診断のために，Bethesda 1991，Bethesda 2001，Regione Emilia Romagnaの分類の比較を実施した。 文献上、これら3つの分類法を比較した先行研究は見つからなかった。 解析を行ったところ、ASC-Hの症例では、probable neoplastic ASCUSやASCUS 1の症例よりもCIN II/IIIの頻度が高いことが確認された。 しかしながら、我々の研究の限界は、CIN II/IIIの症例数が少ないことである。

高リスクHPV DNAの検出は、細胞診の異常結果を補完するのに有用であると考えられており、ASCUSの女性において、HPV陽性群の存在は、これらの女性の大部分において有意な病変が見つからないにもかかわらず、CIN II/IIIおよび子宮頸がんを見つける機会を大幅に増やすと考えられる。 そのため、ASCUS の女性には HPV DNA の検査を実施し、コルポスコピーによる生検は高リスクの HPV が存在する場合にのみ推奨し、その他の女性にはより保守的な治療を行うよう推奨する著者もいる。 SrodonらはBethesda 2001システムに従って分類されたASCUSの患者を調査し、ASC-Hの女性の67％、ASC-USの女性の45％にHPVが存在することを発見した 。 ハイブリッドキャプチャーによる高リスク HPV の存在を評価したところ、Kurman と Solomon は ASC-US 症例の 14.2% と ASC-H 症例の 66.6% に存在することを見出した …。 我々の研究では、ASC-US患者の22.5％、ASC-H患者の62.5％に高リスクのHPVが認められた。 ASC-USとASC-Hの細胞診を比較すると、高リスクのHPV DNAの存在は後者で統計的に大きく、臨床的に重要な疾患の検出におけるこの部門の重要性が強調された。 高悪性度CIN II/IIIの7.14％がASC-USのHPV陽性女性であることが分かった。 さらに、HPV陽性ASC-US患者のCIN II/IIIは、HPV陰性ASC-US群（高悪性度CIN症例なし）よりも高率であることがわかった。 HPV 陽性 ASC-US 女性の 7.14% に CIN II/III が認められたことは、HPV 検査が ASC-US 患者のコルポスコピー検査のトリアージに使用できること、HPV 陽性は CIN の確率の上昇と関連している可能性があることを示唆している。 ASC-H の診断は、特に発癌性 HPV を伴う場合、臨床的に重要な病変のリスク上昇と関連するようである。 HPV 陽性検査、HSIL 細胞診、コルポスコピーで高グレードの印象を受けた女性では、組織学的 CIN II が見つかるリスクが高いため、病変の切除が適応となる可能性がある . 液状細胞診のような他の方法では、パップスメアと比較して HSIL の診断に高い有効性を示すことはない。 実際、子宮頸がん予防の最前線は、ワクチン接種によるHPV持続感染の予防や、日和見検診や組織検診によるHPV検査である。

本研究で得られたデータは、ベセスダ2001プロトコルによるASCUS細分化とハイブリッド捕捉検査の両方の有用性を確認する重要なものであると考える。 我々は、ASC-USの初回細胞診で診断の確認を行い、もしその結果であれば、2つの戦略をとることを提案する。 (1）HPV検査を実施すること、（2）高リスクHPV所見が陽性であれば、コルポスコピーまたは半年ごとの細胞診によるフォローアップを実施することです。 ASC-US 診断の見直しにより正常と判定された症例では、6 ヵ月後に新たに細胞診を実施することを提案する。 この所見は、Chenらによって得られたデータと一致している。彼らの所見も、特にパップスメアを行ったことのないASC-USの細胞診は、子宮頸がん、それも最も侵攻性の高い種類のがんに発展する可能性が非常に高いという結論につながるものであった。 ASC-Hに関する別の研究では、HPV DNA検査は組織学的CIN II/IIIに対して非常に高い陰性的中率を示し、40歳以上の女性では100％に達することが示されました。 2006年のコンセンサスガイドラインによると、20歳以上のASC-US女性には、高リスク型HPVのDNA検査プログラム、子宮頸部細胞診の繰り返し、コルポスコピーがすべて許容される方法である …

この研究により、レビュー時のASCUSの診断における観察者間の一致度は67.96%であったと結論付けることができる。 感染症の頻度はASC-H群よりASC-US群で高く、コルポスコピック異常所見の頻度は反応性ASCUS群およびASC-US群より腫瘍性ASCUS群およびASC-H群でそれぞれ高かった。 コルポスコピー適応のASC-US患者のトリアージに用いられるHPV検査陽性は、CINを発見する確率の上昇と関連しているようである。

謝辞

国立科学技術開発審議会（Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq）およびミナスジェライス州の研究支援財団（Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, また、本研究で使用したビデオコルポスコープの入手に協力いただいたSociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU（ウベラバ医学外科学会）に感謝する。