Chronická pánevní bolest

Co by měl vědět každý lékař

Epidemiologie a definice chronické pánevní bolesti

Chronickou pánevní bolestí trpí až 20 % všech žen v reprodukčním věku. Protože každá pacientka prožívá bolest jedinečným způsobem, musí být bystrý lékař ostražitý a naslouchat a sledovat jemné náznaky.

Bolest může být nepříjemný smyslový nebo emocionální pocit, který může, ale nemusí být spojen s identifikovatelným poškozením tkáně. Možné jsou jak fyzické, tak psychické příčiny; vždy je třeba brát v úvahu složitou souhru mezi myslí a tělem.

Pro definici tohoto stavu se běžně používá šestiměsíční trvání příznaků, ale přístup k pacientovi by neměl být závislý na časovém omezení. Stejně tak se lokalizace příznaků obvykle zaměřuje na pánev, břicho pod pupkem, dolní část zad a/nebo oblast hýždí.

Je známo, že fyzikální vyšetření nemusí nutně odrážet přítomnost či nepřítomnost patologického chorobného procesu.

Bolesti v oblasti pánve se mohou objevit u žen všech věkových kategorií, přičemž některé stavy jsou pravděpodobnější v různých obdobích života.

Endometrióza způsobuje bolesti spíše v reprodukčním věku.

Symptomy, které se mění v závislosti na menstruačním cyklu, naznačují hormonálně podmíněný stav, ale mohou také odrážet vliv, který mají hormony na negynekologické poruchy.

Demografické údaje žen s bolestmi se významně neliší od žen bez bolestí.

Vzhledem k celé škále stavů, které mohou přispívat k chronické pánevní bolesti u kterékoli pacientky, je nejlepší každého jedince vyhodnotit pomocí organizovaného přístupu, který pokrývá celé spektrum pravděpodobných možností.

Pro pacienty i lékaře je lákavé předpokládat, že bolest projevující se v této oblasti je gynekologická, ale takový postup potenciálně vylučuje nalezení běžných příčin negynekologické pánevní bolesti a také vede ke zbytečným gynekologickým zákrokům. Protože pacientka může mít předsudek, že problémem jsou „ženské problémy“, a protože předchozí lékaři mohli posílit domněnku, že jde o gynekologickou etiologii, je dobré, aby bystrý lékař, který se již dobře orientuje v gynekologických chorobných procesech, předpokládal přítomnost negynekologické příčiny bolesti, „dokud se neprokáže opak“.

Tím se předejde předčasnému zúžení diferenciální diagnózy (viz níže) a usnadní se důkladné vyšetřování.

Protože gynekologické příčiny pánevní bolesti se často nejlépe léčí chirurgicky, pomáhá první vyloučení negynekologických stavů vyhnout se rizikům a komplikacím takových invazivních zákroků.

Zjednodušený přístup k mnoha možným příčinám pánevní bolesti zahrnuje dvě hlavní kategorie: Gynekologické a negynekologické. Druhé jmenované stavy, z nichž mnohé nejsou vždy identifikovány a léčeny gynekologem, si lze zapamatovat pomocí mnemotechnické pomůcky „GUMP“. Patří sem etiologie pánevní bolesti, které jsou volně, ale vhodně seskupeny jako gastrointestinální (G), močové (U), muskuloskeletální (M) a psychiatrické (P).

Anamnéza u pacientek s chronickou pánevní bolestí musí obsahovat zaměření na možnou přítomnost bolestivého pohlavního styku. dyspareunie je často prezentující stížností v rámci konstelace dalších symptomů a může se vyskytovat až u 20 % ženské populace. V některých případech je jedinou stížností související s bolestí. Anamnéza opakované dyspareunie naznačuje pravděpodobnou pánevní příčinu bolesti, zatímco její absence musí tuto možnost zpochybnit. konkrétně dyspareunie při hlubokém tahu (někdy označovaná jako „nárazová“ dyspareunie) může dobře souviset s patologií v pánevních strukturách. Bolest při prvním zasunutí penisu by měla naznačovat alternativní etiologii, přičemž nejčastěji přehlíženou je vulvární vestibulitida (vestibulodynie).

Fyzikální vyšetření by mělo být komplexní a metodické, aby bylo možné identifikovat jak gynekologické, tak negynekologické stavy. Konkrétně by měla být pacientka požádána, aby ukázala na místo své bolesti. Palpace, povrchová i hluboká, určeného místa může pomoci odlišit svalovou bolest od nitrobřišních stavů. břišní stěnu lze napnout zvednutím hlavy ze stolu a/nebo zvednutím obou nohou bez pokrčení kolen. Takové evokační manévry mohou identifikovat povrchnější zdroje bolesti, jako jsou spoušťové body břišní stěny.

Vyšetření pánve by mělo být prováděno s tím, že ke každé složce se přistupuje jako k samostatnému hodnocení.

• Palpace vestibula Q-tipem může znovu vyvolat dyspareunii, kterou pacientka popisuje.

• Vyšetření pochvy ukazovákem se může ukázat jako užitečnější při identifikaci konkrétních míst bolesti.

• Palpace pánevního dna a bočních stěn pochvy může najít svalovou bolest.

• Otočení prstu o 180 stupňů za účelem palpace močové trubice a dna močového měchýře je užitečné při identifikaci močového zdroje bolesti.

• Citlivost pohybu děložního hrdla se v minulosti používala k identifikaci adnexální patologie.

• Při absenci dělohy může citlivost vaginální manžety identifikovat samotnou manžetu jako potenciální zdroj bolesti.

• Děložní citlivost při bimanuální palpaci je zvláště užitečná, pokud vyvolaná bolest opakuje hlavní stížnost.

• Interpretace jakéhokoli nálezu citlivosti při bimanuálním vyšetření by měla zohlednit anatomickou skutečnost, že při tomto manévru je palpována také břišní stěna.

• Ačkoli tomu tak není vždy, identifikace citlivosti při fyzikálním vyšetření, které rekonstruuje pacientovu bolest, je silným ukazatelem, že anatomickým zdrojem bolesti je orgán, který je palpován nebo s nímž je manipulováno.

• Souvislost mezi anamnézou bolesti a fyzikálním nálezem citlivosti může sloužit jako užitečné vodítko pro lékaře zvažujícího operaci jako terapeutickou možnost.

Autentičtí lékaři se běžně potýkají s dilematem „shlukování nebo rozdělování“ symptomů pacientek s chronickou pánevní bolestí, tzn, mají za úkol určit, zda bolest způsobuje jediné onemocnění (lumping), nebo zda existuje více diagnóz, které jsou příčinou celkového prožívání bolesti (splitting).

Protože není neobvyklé, že dochází ke komplexní souhře různých procesů, měl by lékař zůstat otevřený možnosti, že diagnóza a léčba pacientky může přesahovat první identifikovaný chorobný stav.

Stejně důležité je sdílení tohoto přístupu ke klinickému vedení s pacientkou a její rodinou, aby všichni zúčastnění měli realistická očekávání.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Běžná gynekologická onemocnění

• Endometrióza

  Historická vodítka – neplodnost, dysmenorea, stálá bolest, dyspareunie při hlubokém tahu

  Vodítka při fyzikálním vyšetření – citlivost pohybu děložního hrdla (cmt), adnexální citlivost, uterosakrální nodularita

  Užitečné laboratoře- žádné

  Užitečné zobrazovací metody- žádné

  Potvrzující postup- laparoskopie s biopsií

• Adenomyóza

  Historické indicie- multigravidita, menoragie, dysmenorea, hluboká dyspareunie

  Fyzikální vyšetření- mírně zvětšená, citlivá, bažinatá děloha

  Použitelné laboratoře- žádné

  Použitelné zobrazovací metody- žádné (někteří využívají MRI)

  Potvrzující postup- patologické zhodnocení vzorku z hysterektomie (někteří doporučují transmurální biopsii)

• Chronická pánevní zánětlivá nemoc (PID)

  Historická vodítka- akutní epizody PID, jiné pohlavně přenosné choroby, hluboká dyspareunie

  Fyzikální vyšetření- cmt, adnexální citlivost

  Použitelné laboratoře- žádné

  Použitelné zobrazovací metody- žádné

  Potvrzující postup: Laparoskopie

• Pánevní adheze

  Historická vodítka- PID, endometrióza, pánevní operace, hluboká dyspareunie

  Fyzikální vyšetření- cmt, adnexální citlivost

  Použitelné laboratoře- žádné

  Použitelné zobrazovací metody- žádné

  Potvrzující postup: Laparoskopie

• Leiomyomata uteri

  Historická vodítka- menoragie, metroragie, pánevní tíže, hluboká dyspareunie

  Fyzikální vyšetření- nepravidelná a/nebo zvětšená děloha; citlivost opakuje hlavní stížnosti

  Použitelné laboratorní vyšetření- žádné

  Použitelné zobrazovací vyšetření- ultrazvuk pánve

  Potvrzující postup- není nutný

• Adnexální masa (včetně funkční ovariální cysty, ovariální neoplazie, paraovariální cysta, hydrosalpinx)

  Historická vodítka- intermitentní bolest, nepravidelná menstruace, hluboká dyspareunie

  Fyzikální vyšetření- necitlivá děloha, citlivé adnexy, hmatná hmota

  Použitelné laboratorní vyšetření- žádné

  Použitelné zobrazovací vyšetření- ultrazvuk pánve

  Potvrzující postup- není třeba

• Syndrom pánevní kongesce

  Historické indicie- multigravidita, centrální pánevní bolest, hluboká dyspareunie

  Fyzikální vyšetření- nespecifická citlivost při bimanuálním vyšetření

  Použitelné laboratoře- žádné

  Použitelné zobrazovací metody- venografie, MRI, ultrazvuk pánve

  Potvrzující postup- diagnostická laparoskopie, zobrazovací vyšetření

• Vulvární vestibulitida/vestibulodynie

  Historická vodítka- chronické vaginální infekce, vstupní dyspareunie, obtíže při zavádění tamponu, dysfunkce vyprazdňování

  Fyzikální vyšetření- citlivý Bartholinův a Skeneův kanál na palpaci Q-hrotem

  Použitelné laboratorní vyšetření- žádné (vaginální a močové kultivace nediagnostické)

  Použitelné zobrazovací vyšetření- žádné

  Potvrzující postup- fyzikální vyšetření obnoví příznaky

Běžná negynekologická onemocnění

• Stavy trávicího traktu (zejména chronická zácpa a syndrom dráždivého tračníku )

  Historická vodítka- bolesti se zhoršují při zácpě, průjmem nebo spojené s pohybem střev, (Římská kritéria pro IBS)

  Fyzikální vyšetření – podbřišek případně nafouklý

  Využitelné laboratoře – žádné

  Využitelné zobrazovací metody – žádné

  Využitelní konzultanti- gastroenterolog

• Močové potíže (zejména intersticiální cystitida )

  Historická vodítka- bolest se zlepšuje při vyprazdňování, dysurie, frekvence, naléhavost, nokturie

  Fyzikální vyšetření- citlivá močová trubice a/nebo močový měchýř

  Užitečné laboratoře- kultivace moči

  Užitečné zobrazovací metody- žádné

  Užiteční konzultanti- urogynekolog nebo urolog

• Muskuloskeletální stavy- zejména trigger point nebo muskuloskeletální dysfunkce (včetně fibromyalgie)

  Historická vodítka- negativní gynekologické vyšetření, příznaky se mění s posturálními změnami, předchozí trauma

  Vodítka fyzikálního vyšetření- lokalizovaná citlivost svalů na pohmat

  Využitelné laboratoře- žádné

  Využitelné zobrazovací metody- žádné

  Využitelní konzultanti- žádné

  Využitelní konzultanti- žádné

  . fyzioterapeut (zejména se znalostí ortopedie a/nebo manuální terapie)

• Psychiatrické stavy- (zejména deprese nebo oběť sexuálního zneužívání)

  Historická vodítka- anhedonie, změna stravy a/nebo spánku; anamnéza nevhodných dotyků

  Vodítka pro fyzikální vyšetření- žádná

  Užitečné laboratoře- žádné

  Užitečné zobrazovací metody- žádné

  Užiteční konzultanti- poskytovatel duševního zdraví, např.např. psychiatr, klinický psycholog, licencovaný sociální pracovník

Management

Gynekologické stavy

Endometrióza – Přestože je diagnóza stanovena pouze přímou vizualizací (a v ideálním případě histologicky pomocí biopsie), management bolesti spojené s endometriózou je často lékařský.

Pokud je diagnóza potvrzena při laparoskopii, očekává se, že odstranění nebo ablace viditelné endometriózy bude prospěšné. Vzhledem k tomu, že endometrióza je stimulována probíhající hormonální stimulací, je třeba zvážit medikamentózní potlačení onemocnění pomocí různých možných léčebných postupů. Patří mezi ně perorální antikoncepce (případně kontinuální podávání pilulek bez placebo pilulek nebo dnů bez pilulek, aby se pacientka stala amenoreickou), progestační přípravky, např. medroxyprogesteron acetát, norethindron, megesterol acetát, agonisté GnRH a danazol.

Ačkoli to není ideální, okolnosti mohou odůvodňovat empirické podávání jednoho nebo více léků při předpokládané endometrióze, tj. bez vizuálního potvrzení. Často musí být použití medikamentózní léčby vyváženo přáním pacientky otěhotnět, což by vyloučilo použití hormonální léčby.

Pokud se používají perorální kontraceptiva, je třeba poznamenat, že je možné, že přípravek s jedním typem progestinu může být pro konkrétní pacientku účinnější než jiný.

Chirurgická léčba je často nutná v případech nereagujících na medikamentózní léčbu. I u mladších pacientek, pokud je endometrióza rozsáhlá, může být nutné odstranění postiženého orgánu, přičemž za definitivní chirurgickou léčbu se považuje exstirpační postup hysterektomie s bilaterální salpingo-ooforektomií. Odstraněním vaječníků se obecně předpokládá, že budoucí symptomy související s endometriózou byly odstraněny.

Ačkoli je to vzácné, byla zaznamenána recidiva endometriózy po oboustranné ooforektomii, která pravděpodobně souvisí s estrogenovou substituční terapií.

Adenomyóza – Ačkoli je histologicky podobná endometrióze, toto onemocnění (dříve označované jako endometrióza interna) nereaguje na hormonální supresi.

Chirurgická léčba je stále považována za vhodnou definitivní léčbu. Kromě odstranění dělohy jsou možnosti léčby omezeny na symptomatickou léčbu, např. analgetika při dysmenoree a hormonální ablace menoragie.

Chronický PID – Po stanovení této diagnózy se předpokládá, že bolest je způsobena reziduem recidivujícího zánětu a anatomické distorze, včetně tubo-ovariálních abscesů, hydrosalpingů a pánevních adhezí.

Ačkoli jsou antibiotika užitečná při akutních epizodách, nemají v těchto případech žádnou účinnost. Je nutná chirurgická léčba, někdy normalizací anatomie (lýza adhezí, tubární rekonstrukční operace atd.) a někdy odstraněním nemocné tkáně. Stejně jako u endometriózy může být nutná hysterektomie s oboustrannou salpingo-ooforektomií, přestože zachování funkce vaječníků u mladé ženy je ideální.

Pokud není tento stav zdokumentován, nejvhodnějším počátečním chirurgickým zákrokem bude pravděpodobně diagnostická laparoskopie s případnou lýzou srůstů namísto exstirpativní operace, která je vyhrazena pro pacientky, u nichž symptomy přetrvávají i přes laparoskopii.

Pánevní adheze – Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná medikamentózní léčba symptomatických pánevních adhezí, stojí pacientky, které mají pocit, že trpí bolestmi způsobenými adhezemi, a jejich lékaři před hádankou, zda provést chirurgický zákrok s cílem provést adheziolýzu, která může sama o sobě vytvořit nové adheze. Z tohoto důvodu začíná léčba pánevních adhezí prevencí.

Techniky, jako je dosažení pečlivé hemostázy, minimalizace napětí tkáně a používání atraumatické manipulace s tkání, mohou snížit výskyt následných adhezí. Bylo zjištěno, že v prevenci adhezí má své místo také používání bariér proti adhezi. Vzhledem k tomu, že terapeutické možnosti léčby tohoto stavu jsou omezené, je vhodné, aby lékař vyloučil všechny ostatní rozumné etiologie dříve, než vysloví domněnku, že příčinou bolesti jsou adheze, a přistoupí k operaci.

Leiomyomata uteri – Fibroidy mohou vyžadovat léčbu nejen z důvodů bolesti, např. neplodnosti, dyspareunie a menoragie. V důsledku toho se volba léčby může řídit komplexní řadou priorit.

Odstranění myomů lze provést chirurgicky jako myomektomii nebo hysterektomii. Volba způsobu operace (otevřená, vaginální, laparoskopická, robotická) je mimo rámec tohoto rozhodnutí, ale za předpokladu, že jsou k dispozici všechny možnosti, by měla být operace obecně vyhrazena jako poslední možnost.

Pokud se jedná o bolest, nelze minimalizovat přirozenou roli menopauzy. Vzhledem k tomu, že se očekává, že se myomy po menopauze zmenší, lze předpokládat, že až do menopauzy lze použít symptomatickou medikamentózní léčbu a další dočasné modality. Zmenšení myomů lze dosáhnout pomocí embolizace děložní tepny, agonisty GnRH a ultrazvuku pod kontrolou MR.

Adnexální masa (včetně adnexální masy, ovariálního neoplazmatu, paraovariální cysty a hydrosalpinxu) – Léčba bolesti související se zvětšením vaječníku závisí na příčině cysty, tj. na tom, zda se jedná o cystu, nebo ne, zda se jedná o funkční ovariální cystu (folikulární nebo corpus luteum) nebo o novotvar (např. zralý cystický teratom, tzv. dermoid). V prvním případě může cysta dobře ustoupit, protože hormony reprodukčního cyklu nadále kolísají, zatímco v druhém případě se očekává, že cysta bude přetrvávat.

Pokud nedojde k akutní příhodě, jako je torze, ruptura nebo krvácení, není pokus o nechirurgické řešení nerozumný. Pokud cysta přetrvává během cyklu nebo se stává bolestivější, je indikována operace, obvykle s použitím minimálně invazivních technik.

Konzervace vaječníku je obvykle preferována před ooforektomií. I když je nutné část vaječníku odstranit, zbývající normální tkáň vaječníku by měla být zachována. Zejména u žen v reprodukčním věku se nedoporučuje náhodné odstranění ipsilaterálního vejcovodu, pokud to není z lékařského hlediska nezbytné nebo nevyhnutelné.

Paravariální cystu, typicky zbytek Wolffova vývodu, je často obtížné odlišit od vaječníku pomocí zobrazovacích vyšetření. Nereaguje na hormonální fluktuaci nebo supresi.

Hydrosalpinx se nemění vzhledem k menstruačnímu cyklu nebo léčbě hormony. Pravděpodobně souvisí s předchozími epizodami PID nebo se za méně častých okolností projevuje distenzí proximálního vejcovodu po podvázání vejcovodů.

Syndrom pánevní kongesce – charakterizovaný jako podobný křečovým žilám vyskytujícím se na nohou, tento stav byl popsán jak u vaječníků, tak u pánevních cév.

Vzhledem ke schopnosti intervenční radiologie selektivně embolizovat dilatované cévy v minimálně invazivním prostředí získává možnost, že tato diagnóza je příčinou tupé, bolestivé bolesti v centrální části pánve, širší pozornost.

Tradiční přístup spočívající v hysterektomii je stále rozumnou možností, ale léčba pánevní kongesce zůstává kontroverzní. Ani hysterektomie, ani žilní embolizace by neměly být prováděny bez úplného vyšetření častěji se vyskytujících stavů.

Vulvární vestibulitida/vestibulodynie – s příznaky popisovanými jako pálení, dráždění a drásavost, tyto ženy popisují také bolestivou vstupní dyspareunii, která často znemožňuje koitus. Příčina není známa a neexistuje žádná prokázaná léčba, ačkoli nezřídka se vyskytují souběžné příznaky intersticiální cystitidy, endometriózy a dalších bolestivých syndromů. V důsledku toho může symptomatická léčba zahrnovat i ty, které se používají k léčbě jiných příčin bolesti.

Specifická léčba izolovaných případů vulvární vestibulitidy zahrnuje použití lokálního anestetického gelu nebo masti na vestibul, neuropatické léky, a pokud příznaky nereagují na jiné modality, chirurgickou excizi postižené oblasti (vestibulektomie s vaginálním posunem). Byla popsána také úprava stravy, injekce botoxu a behaviorální terapie.

Negynekologické stavy

Gastrointestinální – Syndrom dráždivého tračníku se vyskytuje až u 1/3 populace a je dvakrát častější u žen než u mužů. Stížnosti se nejčastěji týkají průjmu, zácpy, nadýmání/distenze břicha nebo jejich kombinace.

Počáteční symptomatická léčba může být účinná ještě před odesláním ke konzultantovi. Uvádí se, že desipramin, hyoscyamin a dicyklomin jsou prospěšné jak při průjmu, tak při nadýmání. Dalšími léky běžně používanými k léčbě průjmu jsou difenoxylát a loperamid. Zácpa se řeší mimo jiné vlákninou, sorbitolem a laktulózou.

Močová – intersticiální cystitida nemá žádnou známou etiologii; v důsledku toho je léčba různorodá a zaměřená na symptomatickou úlevu.

Diagnóza je obvykle založena na pozitivním nálezu při hydrodistenzní/dvojité cystoskopii.

Samotný zákrok se může v některých případech ukázat jako terapeutický.

Další léčebné modality zahrnují léky (pentosan polysulfát, antihistaminika, SSRI, SNRI, tricyklická antidepresiva, analgetika), biofeedback, neuromodulaci, biofeedback, léčbu pánevního dna, akupunkturu, úpravu stravy a výplachy močového měchýře.

Bývá běžné, že pacient potřebuje k dosažení přiměřené kvality života více léčebných postupů současně.

Muskuloskeletální – spoušťové body jsou nadměrně dráždivé svalové svazky, které se nacházejí po celém těle, ale zvláště časté jsou v dolní části břišní stěny. Injekce s lokálním anestetikem do citlivé oblasti mohou být diagnostické i terapeutické. Mezi léčebné metody, které obvykle používá fyzioterapeut s odbornou způsobilostí, patří masážní terapie, suchá jehla a/nebo akupunktura. Spouštěcí body se mohou nacházet také ve svalstvu pánevního dna a mohou reagovat na stejnou léčbu, jaká se používá jinde.

Rozsáhlejší svalová bolest může souviset s fibromyalgií, jejíž příznaky zahrnují také únavu, poruchy spánku, ztuhlost kloubů a kognitivní dysfunkce. (Diagnostická kritéria American College of Rheumatology)

Léčba zahrnuje léky (analgetika, antidepresiva, antikonvulziva, svalová relaxancia a agonisty dopaminu), fyzikální terapii, behaviorální terapii a psychiatrickou/psychologickou intervenci.

Stejně jako u jiných chronických bolestivých stavů může být zapotřebí použití více modalit současně.

Muskuloskeletální dysfunkce založené na posturálních abnormalitách, jako je diskrepance délky nohou, torze ilií a symptomatická kyfolordóza, lze nejlépe zvládnout pomocí fyzikální terapie.

Psychiatrická – klinická deprese se vyskytuje až u poloviny všech pacientů s chronickou bolestí. Protože jsou tyto dva stavy úzce propojeny, vyžaduje léčba jednoho z nich vždy nutnost zhodnocení druhého.

K dispozici je několik kategorií antidepresiv, z nichž každá má několik možností. Vzhledem k tomu, že reakce na léky může trvat až čtyři až šest týdnů, neměli by lékař ani pacient očekávat rychlou odpověď. Nebylo prokázáno, že by některá kategorie antidepresiv byla účinnější než ostatní.

Běžně používanou volbou jsou tricyklická antidepresiva (amitriptylin, nortriptylin, desipramin, imipramin), SSRI (fluoxetin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram, viladozon) a SNRI (venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran). MAOI, např. fenelzin, se používají méně často, ale ve vybraných případech mohou být účinné, zejména u pacientů s atypickou depresí.

Léčbu symptomů souvisejících s anamnézou sexuálního zneužívání v dětství nebo v dospělosti nejlépe zvládnou osoby se speciálním výcvikem. Vzhledem k tomu, že pánevní bolest se u této skupiny pacientů vyskytuje běžně, je vhodným krokem k identifikaci tohoto základního problému dotaz na každého pacienta, který se dostaví s chronickou pánevní bolestí: „Dotýkali se vás někdy proti vaší vůli, ať už v dětství nebo v dospělosti?“.

Protože prvním krokem při řešení problému je jeho demystifikace a identifikace, pouhé položení otázky dává pacientce povolení odpovědět později, což pro ni může být příjemnější a neohrožující.

Komplikace

Potenciální komplikace různých stavů souvisejících s chronickou pánevní bolestí jsou specifické pro základní etiologii. Ve většině případů jsou komplikace samy o sobě omezující, protože povaha průběhu onemocnění je taková, že k vyhodnocení a léčbě bolesti se přistupuje dříve, než jsou pravděpodobné závažnější následky. Například bolest při endometrióze často vede k její diagnostice a léčbě dříve, než dojde k rozsáhlému anatomickému narušení, které by mohlo způsobit, že neplodnost bude ještě pravděpodobnější, než když není patrná žádná hrubá anatomická abnormalita.

Podobně je známo, že adheze mohou potenciálně způsobit střevní obstrukci, ale pokud je přítomným příznakem bolest, lze prevence gastrointestinální komplikace dosáhnout jako vedlejšího přínosu k úlevě od bolesti.

Gynekologické i negynekologické příčiny chronické pánevní bolesti jsou zřídka příčinou emergentního problému, ale naopak jsou zákeřné ve svém průběhu, pokud vůbec existují. Vzhledem k tomu, že symptomy jsou z definice dlouhodobé, včasné posouzení a intervence jsou definovány s časovou osou odlišnou od akutních chorobných procesů.

Protože jsou léčebné modality tak rozmanité, jejich příslušné komplikace jsou idiosynkratické pro zahájenou terapii. Větší význam má riziko ignorování nebo podcenění stížnosti. Pokud se lékař rozhodne nevěřit a/nebo ignorovat pacientovy příznaky, dochází k nevyhnutelnému odcizení, pacient se může cítit izolován a vznikají další důsledky pro poruchy nálady. Pro lékaře může být terapeutické, když jasně verbalizuje, že pacientovy stížnosti bere vážně a bude se jimi zabývat.

I když není zjištěna specifická etiologie, je přítomnost obhájce zdravotní péče důležitou součástí léčebného paradigmatu.

V těchto obtížných případech může hrát roli jak léčba očekáváním (která se v žádném případě nepodobá ignorování příznaků), tak léčba lékařská i chirurgická. Například i v případě, že lékař nemá podezření na nitrobřišní patologii, může být nezbytná diagnostická laparoskopie k uklidnění pacientky před zavedením jiných nechirurgických léčebných postupů, s nimiž je pacientka méně obeznámena.

Prognóza a výsledek

Stejně jako v případě jiných chronických onemocnění je méně pravděpodobné, že dojde k rychlému vyléčení nebo odstranění pánevní bolesti, než kdyby byl problém akutní. Tato skutečnost by měla být pacientce a jejímu podpůrnému systému sdělena na začátku léčby. Nerealistická očekávání ze strany pacientky nebo poskytovatele mohou v těchto případech podkopat terapeutické partnerství potřebné k dosažení maximálního úspěchu.

Potvrzení pacientčiných příznaků je někdy přehlíženo, ale nelze je dostatečně zdůraznit.

Připojení pacientky k vyšetřovacímu týmu zlepšuje prognózu zlepšení.

Uvědomění si vzájemného působení mysli a těla je někdy pro některé pacienty cizím pojmem.

Je užitečné vysvětlit, že i když je odstranění bolesti konečným cílem, naučit se zvládat bolest v rámci funkčního životního stylu může být krátkodobě dosažitelnějším úspěchem.

Žádný z výše uvedených lékařských, chirurgických nebo behaviorálních způsobů léčby nedosahuje 100% úspěšnosti. Například u žádného jednotlivého antidepresiva se nepředpokládá účinnost u více než přibližně dvou třetin pacientů. k úspěšné léčbě pacienta může být nutná změna dávek, změna přípravků v rámci kategorie nebo změna kategorie antidepresiv. Totéž platí i v jiných případech, např. u neuropatických léků na vestibulitidu nebo hormonální léčby endometriózy.

Všeobecně úspěšné není ani chirurgické odstranění předpokládaného postihujícího orgánu, např. hysterektomie nebo ooforektomie či vestibulektomie. Uvádění míry vyléčení jakéhokoli terapeutického zákroku u chronické pánevní bolesti, která nepřesahuje 80 %, je jednak přesné na základě většiny vědecké literatury, jednak umožňuje lékaři připravit pacientku na méně než nadějné výsledky.

Pokud se léčba ukáže jako úspěšná, pacientka je vděčná a spokojená, zatímco pokud úspěšná není, byla na tuto možnost alespoň upozorněna. Zaručovat, že určitá léčba bude léčebná, není v nejlepším zájmu ani pacienta, ani lékaře.

Jaké jsou důkazy pro konkrétní léčebná a léčebná doporučení

Foster, DC. „Perorální desipramin a lokální lidokain u vulvodynie: randomizovaná kontrolovaná studie“. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. s. 583-93. (Desipramin s topickým lidokainem nebo bez něj zlepšil příznaky vulvodynie, ale ne oproti placebu)

Slocumb, JC. „Neurologické faktory u chronické pánevní bolesti: spoušťové body a syndrom abdominální pánevní bolesti“. Am J Obstet Gynecol. sv. 140. 1984. s. 536-43. (Injekce do břišní stěny může vyřešit bolest, o které se dříve myslelo, že je způsobena pánevní patologií)

Ling, FW. „Randomizovaná kontrolovaná studie depotního leuprolidu u pacientek s chronickou pánevní bolestí a klinickým podezřením na endometriózu. Studijní skupina pro pánevní bolest. „. Obstet Gynecol. sv. 93. 1999. s. 51-8. (Léčba podezření na endometriózu může být zahájena i bez vizuálního potvrzení onemocnění.)

Peters, AA. „A randomized clinical trial to compare two different approaches in women with chronic pelvic pain“ (Randomizovaná klinická studie k porovnání dvou různých přístupů u žen s chronickou pánevní bolestí). Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. s. 740-4. (Multidisciplinární přístup k pánevní bolesti je lepší než přístup zaměřený na gynekologické poruchy.)

Learman, LA. „Řešení symptomů po hysterektomii a alternativní léčbě chronické pánevní bolesti: má deprese vliv?“. Am J Obstet Gynecol. sv. 204. 2011. s. 269(Přítomnost klinické deprese by neměla oddalovat zavedení jiné léčby chronické pánevní bolesti.)

Longstreth, GF. „Irritable bowel syndrome in women having diagnostic lapaoscoy or hysterectomy“ (Syndrom dráždivého tračníku u žen po diagnostické lapaoskopii nebo hysterektomii). Vztah ke gynekologickým rysům a výsledkům“. Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. s. 1285(U žen podstupujících gynekologickou operaci pro bolest je vysoká prevalence příznaků IBS)

Jamieson, DJ, Steege, JF. „The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population“ (Souvislost sexuálního zneužívání se stížnostmi na pánevní bolest u populace v primární péči). Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. s. 1408(Sexuální zneužívání v anamnéze a pánevní bolest jsou běžně spojeny.)

Summitt, RL. „Urogynekologické příčiny chronické pánevní bolesti“. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. s. 20-685. (Hodnocení pánevní bolesti u žen by mělo zahrnovat vyšetření možných urologických příčin)

.