Chronische Beckenschmerzen

Was jeder Arzt wissen sollte

Epidemiologie und Definition chronischer Beckenschmerzen

Bis zu 20 % aller Frauen im gebärfähigen Alter leiden unter chronischen Beckenschmerzen. Da jede Patientin den Schmerz auf einzigartige Weise empfindet, muss der aufmerksame Arzt aufmerksam sein und auf subtile Hinweise achten.

Schmerzen können unangenehme sensorische oder emotionale Empfindungen sein, die mit erkennbaren Gewebeschäden verbunden sein können oder auch nicht. Sowohl physische als auch psychische Ursachen sind möglich; das komplizierte Zusammenspiel zwischen Geist und Körper muss immer berücksichtigt werden.

Üblicherweise werden sechs Monate andauernde Symptome zur Definition dieser Erkrankung herangezogen, aber das Vorgehen gegenüber dem Patienten sollte nicht von einer zeitlichen Begrenzung abhängig gemacht werden. Auch die Lokalisierung der Symptome konzentriert sich in der Regel auf das Becken, den Bauch unterhalb des Nabels, den unteren Rücken und/oder die Gesäßregion.

Es wird anerkannt, dass die körperliche Untersuchung nicht unbedingt das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines pathologischen Krankheitsprozesses widerspiegelt.

Unterleibsschmerzen können bei Frauen jeden Alters auftreten, wobei bestimmte Erkrankungen in verschiedenen Lebensabschnitten wahrscheinlicher sind.

Endometriose verursacht mit größerer Wahrscheinlichkeit Schmerzen während der reproduktiven Jahre.

Symptome, die in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus variieren, deuten auf eine hormonell bedingte Erkrankung hin, können aber auch die Auswirkungen der Hormone auf nicht-gynäkologische Erkrankungen widerspiegeln.

Demografische Daten von Frauen mit Schmerzen unterscheiden sich nicht signifikant von denen ohne Schmerzen.

Aufgrund des breiten Spektrums von Erkrankungen, die zu chronischen Beckenschmerzen bei einer Patientin beitragen können, ist es am besten, jede einzelne Patientin anhand eines organisierten Ansatzes zu untersuchen, der das gesamte Spektrum der möglichen Ursachen abdeckt.

Es ist für Patienten und Ärzte gleichermaßen verlockend anzunehmen, dass es sich bei Schmerzen in dieser Region um gynäkologische Schmerzen handelt, aber dies schließt möglicherweise die Suche nach häufigen Ursachen für nicht gynäkologische Beckenschmerzen aus und führt außerdem zu unnötigen gynäkologischen Eingriffen. Da die Patientin möglicherweise eine vorgefasste Meinung hat, dass „weibliche Probleme“ das Problem sind, und da frühere Ärzte die Annahme einer gynäkologischen Ätiologie verstärkt haben könnten, ist der kluge Kliniker, der sich bereits gut mit gynäkologischen Krankheitsprozessen auskennt, gut beraten, das Vorhandensein einer nicht-gynäkologischen Schmerzursache anzunehmen, „bis das Gegenteil bewiesen ist“.

Dies verhindert eine vorzeitige Einengung der Differentialdiagnose (siehe unten) und erleichtert eine gründliche Untersuchung.

Da gynäkologische Ursachen von Beckenschmerzen oft am besten mit einem chirurgischen Eingriff behandelt werden, hilft der erste Ausschluss nicht-gynäkologischer Erkrankungen, die Risiken und Komplikationen solcher invasiven Eingriffe zu vermeiden.

Ein vereinfachter Ansatz für die vielen möglichen Ursachen von Beckenschmerzen umfasst zwei Hauptkategorien: Gynäkologische und nicht-gynäkologische Ursachen. Die letztgenannten Erkrankungen, von denen viele nicht immer vom Gynäkologen erkannt und behandelt werden, lassen sich mit der Eselsbrücke „GUMP“ zusammenfassen. Dazu gehören Ätiologien von Beckenschmerzen, die lose, aber zweckmäßigerweise als gastrointestinale (G), urinale (U), muskuloskelettale (M) und psychiatrische (P) gruppiert werden.

Die Anamnese bei Patientinnen mit chronischen Beckenschmerzen muss sich auf das mögliche Vorhandensein von schmerzhaftem Geschlechtsverkehr konzentrieren. Dyspareunie ist oft die erste Beschwerde in einer Konstellation anderer Symptome und kann bei bis zu 20% der weiblichen Bevölkerung auftreten. In einigen Fällen ist sie die einzige schmerzbedingte Beschwerde. Eine Anamnese wiederkehrender Dyspareunie deutet auf eine wahrscheinliche pelvine Ursache für den Schmerz hin, während das Fehlen einer solchen Ursache diese Möglichkeit in Frage stellen muss.3 Insbesondere die Dyspareunie bei tiefem Druck (manchmal auch als Beulendyspareunie bezeichnet) kann sehr wohl mit einer Pathologie in den pelvinen Strukturen verbunden sein. Schmerzen beim ersten Einführen des Penis sollten auf eine andere Ätiologie hindeuten, wobei die vulväre Vestibulitis (Vestibulodynie) am häufigsten übersehen wird.

Die körperliche Untersuchung sollte umfassend und methodisch sein, um sowohl gynäkologische als auch nicht-gynäkologische Erkrankungen zu erkennen. Insbesondere sollte die Patientin aufgefordert werden, auf den Ort ihrer Schmerzen zu zeigen. Die Bauchdecke kann angespannt werden, indem man den Kopf vom Tisch hebt und/oder beide Beine anhebt, ohne die Knie zu beugen. Solche evokativen Manöver können oberflächlichere Schmerzquellen wie Triggerpunkte der Bauchdecke identifizieren.

Die Beckenuntersuchung sollte so durchgeführt werden, dass jede Komponente als separate Untersuchung behandelt wird.

• Das Abtasten des Vestibulums mit einer Q-Spitze kann die von der Patientin beschriebene Dyspareunie hervorrufen.

• Eine Untersuchung der Vagina mit dem Zeigefinger kann sich als nützlicher erweisen, um bestimmte Schmerzstellen zu identifizieren.

• Die Palpation des Beckenbodens und der vaginalen Seitenwände kann muskuläre Schmerzen aufdecken.

• Das Drehen des Fingers um 180 Grad, um die Harnröhre und den Blasenboden zu palpieren, ist nützlich, um eine harnableitende Schmerzquelle zu identifizieren.

• Die Empfindlichkeit des Gebärmutterhalses wurde in der Vergangenheit verwendet, um eine Pathologie der Adnexe zu identifizieren.

• Wenn kein Uterus vorhanden ist, kann die Empfindlichkeit der Vaginalmanschette die Manschette selbst als mögliche Schmerzquelle identifizieren.

• Die Empfindlichkeit der Gebärmutter bei der bimanuellen Palpation ist besonders nützlich, wenn der ausgelöste Schmerz die Hauptbeschwerde wiedergibt.

• Bei der Interpretation jedes Befundes von Empfindlichkeit bei der bimanuellen Untersuchung sollte die anatomische Tatsache berücksichtigt werden, dass bei diesem Manöver auch die Bauchdecke abgetastet wird.

• Auch wenn dies nicht immer der Fall ist, ist die Feststellung einer Empfindlichkeit bei der körperlichen Untersuchung, die den Schmerz des Patienten wiedergibt, ein starker Indikator dafür, dass die anatomische Quelle des Schmerzes das Organ ist, das abgetastet oder manipuliert wird.

• Der Zusammenhang zwischen der Schmerzanamnese und dem körperlichen Befund der Empfindlichkeit kann dem Arzt, der eine Operation als therapeutische Option in Betracht zieht, als nützlicher Leitfaden dienen.

Astetische Kliniker sind häufig mit dem Dilemma konfrontiert, die Symptome von Patienten mit chronischen Beckenschmerzen „in einen Topf zu werfen oder aufzuteilen“, d.h., Sie stehen vor der Herausforderung festzustellen, ob eine einzige Erkrankung die Schmerzen verursacht (Verklumpung) oder ob es mehrere Diagnosen gibt, die für das gesamte Schmerzerlebnis verantwortlich sind (Aufspaltung).

Da es nicht ungewöhnlich ist, dass ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Prozesse stattfindet, sollte der Arzt für die Möglichkeit offen bleiben, dass die Diagnose und die Behandlung einer Patientin über den zuerst identifizierten Krankheitszustand hinausgehen.

Ebenso wichtig ist es, diesen klinischen Behandlungsansatz mit der Patientin und ihrer Familie zu teilen, damit alle Beteiligten realistische Erwartungen haben.

Diagnose und Differentialdiagnose

Gebräuchliche gynäkologische Erkrankungen

• Endometriose

  Hinweise aus der Vorgeschichte- Unfruchtbarkeit, Dysmenorrhoe, ständige Schmerzen, Dyspareunie mit tiefem Schub

  Hinweise aus der körperlichen Untersuchung- zervikale Bewegungsempfindlichkeit (cmt), Empfindlichkeit der Adnexe, uterosakrale Knötchen

  Nützliche Laborwerte- keine

  Nützliche Bildgebung- keine

  Bestätigungsverfahren- Laparoskopie mit Biopsie

• Adenomyose

  Historische Hinweise- Multigravidität, Menorrhagie, Dysmenorrhoe, Dyspareunie mit tiefem Druck

  Hinweise zur körperlichen Untersuchung- leicht vergrößert, zart, Gebärmutter

  Nützliche Laboruntersuchungen- keine

  Nützliche bildgebende Verfahren- keine (MRI wird von einigen verwendet)

  Bestätigende Verfahren- Pathologische Auswertung der Hysterektomieprobe (transmurale Biopsie wird von einigen befürwortet)

• Chronische Beckenentzündung (PID)

  Historische Anhaltspunkte- akute Episoden von PID, andere Geschlechtskrankheiten, Dyspareunie mit tiefem Schub

  Hinweise zur körperlichen Untersuchung- cmt, Empfindlichkeit der Adnexe

  Nützliche Labortests- keine

  Nützliche Bildgebung- keine

  Bestätigungsverfahren: Laparoskopie

• Beckenverklebungen

  Historische Anhaltspunkte- PID, Endometriose, Beckenchirurgie, Dyspareunie mit tiefem Druck

  Hinweise zur körperlichen Untersuchung- cmt, Empfindlichkeit der Adnexe

  Nützliche Labortests- keine

  Nützliche Bildgebung- keine

  Bestätigende Verfahren: Laparoskopie

• Leiomyomata Uteri

  Anamnestische Hinweise- Menorrhagie, Metrorrhagie, Schweregefühl im Becken, Dyspareunie mit tiefem Druck

  Physikalische Untersuchungshinweise- unregelmäßiger und/oder vergrößerter Uterus; Empfindlichkeit entspricht Hauptbeschwerde

  Nützliche Laboruntersuchungen- keine

  Nützliche Bildgebung- Beckenultraschall

  Bestätigungsverfahren- keine erforderlich

• Adnexe (einschließlich funktioneller Ovarialzyste, Ovarialneoplasma, para-ovarielle Zyste, Hydrosalpinx)

  Hinweise in der Vorgeschichte- intermittierende Schmerzen, unregelmäßige Menstruation, Dyspareunie mit tiefem Druck

  Hinweise in der körperlichen Untersuchung- unempfindlicher Uterus, zarte Adnexe, tastbare Masse

  Nützliche Laborwerte- keine

  Nützliche Bildgebung- Beckenultraschall

  Bestätigungsverfahren- keine erforderlich

• Beckenstauungssyndrom

  Historische Hinweise- Multigravidität, zentraler Beckenschmerz, Dyspareunie mit tiefem Schub

  Hinweise zur körperlichen Untersuchung- unspezifische Empfindlichkeit bei bimanueller Untersuchung

  Nützliche Laborwerte- keine

  Nützliche Bildgebung- Venographie, MRT, Beckenultraschall

  Bestätigende Verfahren- diagnostische Laparoskopie, bildgebende Untersuchungen

• Vulväre Vestibulitis/Vestibulodynie

  Historische Hinweise- chronische vaginale Infektionen, Dyspareunie am Eingang, Schwierigkeiten beim Einführen eines Tampons, Blasenentleerungsstörungen

  Hinweise zur körperlichen Untersuchung- empfindlicher Bartholin- und Skene-Gang bei Palpation mit Q-Tip

  Nützliche Labortests- keine (Vaginal- und Urinkulturen nicht diagnostisch)

  Nützliche Bildgebung- keine

  Bestätigungsverfahren- Körperliche Untersuchung stellt Symptome wieder her

Gängige nicht-gynäkologische Erkrankungen

• Magen-Darm-Beschwerden (insbesondere chronische Verstopfung und Reizdarmsyndrom)

  Historische Hinweise- Schmerzen verschlimmern sich bei Verstopfung, Durchfall oder in Verbindung mit Stuhlgang, (Rom-Kriterien für IBS)

  Hinweise zur körperlichen Untersuchung- Unterbauch möglicherweise gebläht

  Nützliche Laborwerte- keine

  Nützliche Bildgebung- keine

  Nützliche Berater- Gastroenterologe

• Harnwegserkrankungen (insbesondere interstitielle Zystitis)

  Historische Hinweise- Schmerzen bessern sich beim Wasserlassen, Dysurie, Häufigkeit, Dringlichkeit, Nykturie

  Hinweise zur körperlichen Untersuchung- empfindliche Harnröhre und/oder Blase

  Nützliche Laborwerte- Urinkultur

  Nützliche Bildgebung- keine

  Nützliche Berater- Urogynäkologe oder Urologe

• Muskuloskelettale Erkrankungen- insbesondere Triggerpunkte oder muskuloskelettale Dysfunktion (einschließlich Fibromyalgie)

  Historische Hinweise- negative gynäkologische Untersuchung, Symptome ändern sich bei Haltungsänderungen, frühere Traumata

  Hinweise für die körperliche Untersuchung- örtlich begrenzte Empfindlichkeit der Muskeln beim Abtasten

  Nützliche Labortests- keine

  Nützliche Bildgebung- keine

  Nützliche Berater- Physiotherapeuten (insbesondere mit orthopädischem Fachwissen und/oder Kenntnissen in manueller Therapie)

• Psychiatrische Erkrankungen- (insbesondere Depressionen oder Opfer sexuellen Missbrauchs)

  Historische Hinweise- Anhedonie, Veränderung der Ernährung und/oder des Schlafs; Anamnestische Hinweise- keine

  Körperliche Untersuchung- keine

  Nützliche Labortests- keine

  Nützliche Bildgebung- keine

  Nützliche Berater- Psychiater, klinischer Psychologe, z.z. B. Psychiater, klinischer Psychologe, zugelassener Sozialarbeiter

Management

Gynäkologische Erkrankungen

Endometriose – Auch wenn die Diagnose nur durch direkte Visualisierung (und idealerweise histologisch durch eine Biopsie) gestellt wird, ist die Behandlung der mit Endometriose verbundenen Schmerzen oft medizinisch.

Wenn die Diagnose zum Zeitpunkt der Laparoskopie bestätigt wird, dürfte die Entfernung oder Abtragung der sichtbaren Endometriose von Vorteil sein. Da die Endometriose durch eine ständige hormonelle Stimulation angeregt wird, muss eine medikamentöse Unterdrückung der Erkrankung mit einer Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten in Betracht gezogen werden. Dazu gehören orale Kontrazeptiva (möglicherweise die kontinuierliche Verabreichung der Pille ohne Placebopillen oder pillenfreie Tage, um die Patientin amenorrhöisch zu machen), Gestagene, z. B. Medroxyprogesteronacetat, Norethindron, Megesterolacetat, GnRH-Agonisten und Danazol.

Obwohl nicht ideal, können die Umstände die empirische Verabreichung eines oder mehrerer dieser Medikamente bei vermuteter Endometriose, d. h. ohne visuelle Bestätigung, rechtfertigen. Oft muss die medikamentöse Behandlung gegen den Kinderwunsch der Patientin abgewogen werden, der eine hormonelle Behandlung ausschließt.

Wenn orale Kontrazeptiva verwendet werden, ist zu beachten, dass eine Formulierung mit einer bestimmten Art von Gestagen für eine bestimmte Patientin wirksamer sein kann als eine andere.

Eine chirurgische Behandlung ist oft erforderlich, wenn die Patientin nicht auf die medikamentöse Therapie anspricht. Selbst bei jüngeren Patientinnen kann bei ausgedehnter Endometriose die Entfernung des betroffenen Organs erforderlich sein, wobei die extirpative Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie als endgültige chirurgische Behandlung gilt. Durch die Entfernung der Eierstöcke wird im Allgemeinen davon ausgegangen, dass künftige Endometriose-bedingte Symptome beseitigt sind.

Obwohl selten, wurde über rezidivierende Endometriose nach bilateraler Oophorektomie berichtet, die wahrscheinlich mit der Östrogenersatztherapie zusammenhängt.

Adenomyose – Obwohl histologisch der Endometriose ähnlich, spricht diese Erkrankung (früher als Endometriosis interna bezeichnet) nicht auf eine hormonelle Unterdrückung an.

Die chirurgische Behandlung gilt nach wie vor als die geeignete endgültige Behandlung. Wenn die Gebärmutter nicht entfernt wird, beschränken sich die Behandlungsmöglichkeiten auf die symptomatische Behandlung, z. B. Analgetika für die Dysmenorrhoe und hormonelle Ablation der Menorrhagie.

Chronische PID – Sobald diese Diagnose feststeht, geht man davon aus, dass die Schmerzen auf die Reste wiederkehrender Entzündungen und anatomischer Verformungen zurückzuführen sind, einschließlich tubo-ovarieller Abszesse, Hydrosalpinges und pelviner Adhäsionen.

Auch wenn Antibiotika bei akuten Episoden nützlich sind, haben sie in diesen Fällen keine Wirkung. Eine chirurgische Behandlung ist notwendig, manchmal durch die Normalisierung der Anatomie (Auflösung von Verwachsungen, rekonstruktive Eileiterchirurgie usw.) und manchmal durch die Entfernung von erkranktem Gewebe. Wie bei der Endometriose kann eine Hysterektomie mit beidseitiger Salpingo-Oophorektomie erforderlich sein, auch wenn der Erhalt der Eierstockfunktion bei jungen Frauen ideal ist.

Wenn es keine dokumentierten Beweise für diese Erkrankung gibt, ist die geeignetste erste chirurgische Intervention wahrscheinlich eine diagnostische Laparoskopie mit möglicher Lyse von Adhäsionen anstelle einer extirpativen Operation, die denjenigen Patienten vorbehalten ist, deren Symptome trotz Laparoskopie fortbestehen.

Beckenadhäsionen – Da es keine medizinische Behandlung für symptomatische Beckenadhäsionen gibt, stehen Patientinnen, die Schmerzen aufgrund von Adhäsionen haben, und ihre Ärzte vor dem Rätsel, ob sie einen chirurgischen Eingriff zur Adhäsiolyse durchführen sollen, der wiederum neue Adhäsionen schaffen kann. Aus diesem Grund beginnt die Behandlung von Beckenverwachsungen mit der Vorbeugung.

Techniken wie die sorgfältige Blutstillung, die Minimierung der Gewebespannung und die atraumatische Behandlung des Gewebes können das Auftreten von späteren Verwachsungen verringern. Auch die Verwendung von Adhäsionsbarrieren hat sich als sinnvoll erwiesen, um Adhäsionen zu verhindern. Da die therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung dieser Erkrankung begrenzt sind, sollte der Arzt alle anderen vernünftigen Ursachen ausschließen, bevor er davon ausgeht, dass Verwachsungen die Ursache der Schmerzen sind, und einen chirurgischen Eingriff vornimmt.

Leiomyomata uteri – Fibrome können neben Schmerzen auch aus anderen Gründen behandlungsbedürftig sein, z. B. wegen Unfruchtbarkeit, Dyspareunie und Menorrhagie. Daher kann die Wahl der Behandlung durchaus von einer komplexen Reihe von Prioritäten bestimmt werden.

Die Entfernung von Myomen kann chirurgisch als Myomektomie oder Hysterektomie erfolgen. Die Wahl der Operationsmethode (offen, vaginal, laparoskopisch, robotergestützt) liegt außerhalb des Rahmens dieser Entscheidung, aber wenn alle Optionen zur Verfügung stehen, sollte eine Operation im Allgemeinen als letzter Ausweg vorbehalten bleiben.

Wenn es um Schmerzen geht, darf die natürliche Rolle der Menopause nicht heruntergespielt werden. Da die Myome nach der Menopause voraussichtlich schrumpfen werden, ist es denkbar, dass eine symptomatische medizinische Behandlung und andere vorübergehende Maßnahmen bis zur Menopause eingesetzt werden können. Die Schrumpfung von Myomen kann durch Embolisation der Gebärmutterarterie, GnRH-Agonisten und MR-gesteuerten Ultraschall erreicht werden.

Adnexe (einschließlich Adnexe, Ovarialneoplasma, para-ovarielle Zyste und Hydrosalpinx) – Die Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit einer Ovarialvergrößerung hängt von der Ursache der Zyste ab, d. h., Handelt es sich um eine funktionelle Ovarialzyste (Follikel- oder Gelbkörperzyste) oder um ein Neoplasma (z. B. ein reifes zystisches Teratom, auch Dermoid genannt)? Im ersten Fall kann sich die Zyste durchaus auflösen, wenn die Hormone des Fortpflanzungszyklus weiter schwanken, während im zweiten Fall die Zyste voraussichtlich persistieren wird.

Wenn kein akuter Vorfall wie eine Torsion, Ruptur oder Blutung vorliegt, ist der Versuch einer nicht-chirurgischen Behandlung nicht unvernünftig. Bleibt die Zyste während eines Zyklus bestehen oder wird sie schmerzhafter, ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt, bei dem in der Regel minimal-invasive Techniken zum Einsatz kommen.

Die Erhaltung des Eierstocks wird in der Regel der Oophorektomie vorgezogen. Selbst wenn ein Teil des Eierstocks entfernt werden muss, sollte das verbleibende normale Eierstockgewebe erhalten werden. Insbesondere bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter wird die zufällige Entfernung des ipsilateralen Eileiters nicht empfohlen, es sei denn, sie ist medizinisch notwendig oder unvermeidbar.

Eine para-ovarielle Zyste, typischerweise ein Überbleibsel des Ductus Wolffianus, ist in bildgebenden Untersuchungen oft schwer vom Eierstock zu unterscheiden. Sie reagiert nicht auf hormonelle Fluktuation oder Unterdrückung.

Eine Hydrosalpinx verändert sich nicht in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus oder der Behandlung mit Hormonen. Sie steht wahrscheinlich im Zusammenhang mit früheren Episoden von PID oder, unter weniger häufigen Umständen, manifestiert sich eine Dehnung des proximalen Eileiters nach einer Eileiterunterbindung.

Pelvic Congestion Syndrome – ähnlich wie Krampfadern in den Beinen, wurde diese Erkrankung sowohl bei Eierstock- als auch bei Beckengefäßen beschrieben.

In Anbetracht der Möglichkeiten der interventionellen Radiologie, erweiterte Gefäße selektiv und minimal-invasiv zu embolisieren, gewinnt die Möglichkeit, dass diese Diagnose die Ursache für dumpfe, schmerzende zentrale Beckenschmerzen ist, zunehmend an Aufmerksamkeit.

Der traditionelle Ansatz der Hysterektomie ist immer noch eine vernünftige Option, aber die Behandlung von Beckenstauungen bleibt umstritten. Weder eine Hysterektomie noch eine venöse Embolisation sollten ohne eine vollständige Untersuchung der häufiger auftretenden Erkrankungen durchgeführt werden.

Vulväre Vestibulitis/Vestibulodynie – die Symptome werden als Brennen, Reizung und Rauheit beschrieben, und diese Frauen berichten auch über schmerzhafte Eingangsdyspareunie, die den Koitus oft unmöglich macht. Die Ursache ist unbekannt, und es gibt keine bewährten Behandlungsmethoden, obwohl es nicht ungewöhnlich ist, dass gleichzeitig Symptome von interstitieller Zystitis, Endometriose und anderen Schmerzsyndromen auftreten. Daher kann die symptomatische Behandlung auch solche umfassen, die zur Behandlung anderer Schmerzursachen eingesetzt werden.

Die spezifische Behandlung für isolierte Fälle von vulvärer Vestibulitis umfasst die Anwendung von Gel oder Salbe zur örtlichen Betäubung des Vestibulums, neuropathische Medikamente und, wenn die Symptome nicht auf andere Modalitäten ansprechen, die chirurgische Entfernung des betroffenen Bereichs (Vestibulektomie mit Vaginalvorschub). Ernährungsumstellung, Botox-Injektionen und Verhaltenstherapie sind ebenfalls beschrieben worden.

Nicht-gynäkologische Erkrankungen

Gastrointestinales Syndrom – Das Reizdarmsyndrom tritt bei bis zu einem Drittel der Bevölkerung auf und ist bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern. Bei den Beschwerden handelt es sich meist um Durchfall, Verstopfung, Blähungen oder eine Kombination davon.

Eine anfängliche symptomatische Behandlung kann vor der Überweisung an einen Facharzt durchaus wirksam sein. Desipramin, Hyoscyamin und Dicyclomin haben sich sowohl bei Durchfall als auch bei Blähungen als nützlich erwiesen. Diphenoxylat und Loperamid sind weitere Mittel, die häufig zur Behandlung von Durchfall eingesetzt werden. Verstopfung wird unter anderem mit Ballaststoffen, Sorbit und Laktulose behandelt.

Die interstitielle Zystitis hat keine bekannte Ätiologie; daher ist die Behandlung vielfältig und zielt auf eine symptomatische Linderung ab.

Die Diagnose basiert in der Regel auf einem positiven Befund bei der Hydrodistanz-/Doppelfüllungs-Zystoskopie.

Das Verfahren selbst kann sich in einigen Fällen als therapeutisch erweisen.

Zu den weiteren Behandlungsmöglichkeiten gehören Medikamente (Pentosanpolysulfat, Antihistaminika, SSRIs, SNRIs, trizyklische Antidepressiva, Analgetika), Biofeedback, Neuromodulation, Biofeedback, Beckenbodenbehandlung, Akupunktur, Ernährungsumstellung und Blasenspülungen.

Es ist üblich, dass ein Patient mehrere Behandlungen gleichzeitig benötigt, um eine angemessene Lebensqualität zu erreichen.

Muskuloskelettale Triggerpunkte – Triggerpunkte sind hyperreizbare Muskelbündel, die überall im Körper zu finden sind, aber besonders häufig in der unteren Bauchwand. Injektionen mit einem Lokalanästhetikum in den empfindlichen Bereich können sowohl diagnostisch als auch therapeutisch wirken. Zu den Behandlungsmethoden, die typischerweise von einem erfahrenen Physiotherapeuten angewendet werden, gehören Massagetherapie, Dry Needling und/oder Akupunktur. Triggerpunkte können auch in der Beckenbodenmuskulatur zu finden sein und auf dieselbe Behandlung ansprechen, die auch anderswo angewandt wird.

Weiter verbreitete Muskelschmerzen können mit der Fibromyalgie zusammenhängen, zu deren Symptomen auch Müdigkeit, Schlafstörungen, Gelenksteifigkeit und kognitive Störungen gehören. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

Die Behandlung umfasst Medikamente (Analgetika, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Muskelrelaxantien und Dopaminagonisten), physikalische Therapie, Verhaltenstherapie und psychiatrische/psychologische Intervention.

Wie bei anderen chronischen Schmerzzuständen kann der gleichzeitige Einsatz mehrerer Modalitäten erforderlich sein.

Muskuloskelettale Dysfunktionen, die auf Haltungsanomalien wie Beinlängendiskrepanz, Hüfttorsion und symptomatischer Kypholordose beruhen, lassen sich am besten mit Physiotherapie behandeln.

Psychiatrische – klinische Depressionen werden bei bis zur Hälfte aller Patienten mit chronischen Schmerzen festgestellt. Da die beiden Erkrankungen eng miteinander verknüpft sind, muss bei der Behandlung der einen immer auch die andere untersucht werden.

Es stehen verschiedene Kategorien von Antidepressiva zur Verfügung, die jeweils mehrere Möglichkeiten bieten. Da das Ansprechen auf die Medikamente vier bis sechs Wochen dauern kann, sollten Arzt und Patient nicht mit einem schnellen Ansprechen rechnen. Keine einzelne Kategorie von Antidepressiva hat sich als wirksamer erwiesen als die anderen.

Häufig werden trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Nortriptylin, Desipramin, Imipramin), SSRIs (Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Viladozon) und SNRIs (Venlafaxin, Desvenlafaxin, Duloxetin, Milnacipran) eingesetzt. MAOIs, z. B. Phenelzin, werden seltener eingesetzt, können aber in ausgewählten Fällen wirksam sein, insbesondere bei Patienten mit atypischen Depressionen.

Die Behandlung von Symptomen im Zusammenhang mit sexuellem Missbrauch in der Kindheit oder als Erwachsener sollte am besten von speziell geschultem Personal durchgeführt werden. Da Beckenschmerzen bei dieser Patientengruppe häufig vorkommen, ist die Frage an jeden Patienten, der sich mit chronischen Beckenschmerzen vorstellt: „Wurden Sie als Kind oder Erwachsener jemals gegen Ihren Willen berührt?“ ein geeigneter Schritt, um dieses zugrunde liegende Problem zu erkennen.

Da der erste Schritt im Umgang mit dem Problem darin besteht, es zu entmystifizieren und zu identifizieren, gibt das bloße Stellen der Frage der Patientin die Erlaubnis, zu einem späteren Zeitpunkt zu antworten, der für sie angenehmer und nicht bedrohlich ist.

Komplikationen

Potenzielle Komplikationen der verschiedenen Erkrankungen im Zusammenhang mit chronischen Beckenschmerzen sind spezifisch für die zugrunde liegende Ätiologie. In den meisten Fällen sind die Komplikationen selbstlimitierend, da der Krankheitsverlauf so beschaffen ist, dass die Schmerzen untersucht und behandelt werden, bevor schwerwiegendere Folgen zu erwarten sind. So führen beispielsweise die Schmerzen der Endometriose häufig zu ihrer Diagnose und Behandlung, bevor sie zu weitreichenden anatomischen Verzerrungen führt, die eine Unfruchtbarkeit noch wahrscheinlicher machen, als wenn keine groben anatomischen Anomalien festgestellt werden.

In ähnlicher Weise sind Verwachsungen dafür bekannt, dass sie einen Darmverschluss verursachen können, aber wenn Schmerzen das vorherrschende Symptom sind, kann die Vorbeugung der gastrointestinalen Komplikation als Zusatznutzen zur Schmerzlinderung erreicht werden.

Die gynäkologischen und nicht-gynäkologischen Ursachen für chronische Beckenschmerzen sind selten die Ursache für ein dringendes Problem, sondern schleichen sich, wenn überhaupt, schleichend ein. Da die Symptome per definitionem seit langem bestehen, ist eine rechtzeitige Beurteilung und Intervention anders als bei akuten Krankheitsprozessen definiert.

Da die Behandlungsmodalitäten so unterschiedlich sind, sind die jeweiligen Komplikationen von der eingeleiteten Therapie abhängig. Von größerer Bedeutung ist das Risiko, dass die Beschwerden ignoriert oder ignoriert werden. Entscheidet sich der Arzt dafür, den Symptomen des Patienten keinen Glauben zu schenken und/oder sie zu ignorieren, kommt es unweigerlich zu einer Entfremdung, der Patient kann sich isoliert fühlen, und es entstehen weitere Auswirkungen auf die Stimmungsstörungen. Es kann therapeutisch sein, wenn der Arzt klar und deutlich zum Ausdruck bringt, dass die Beschwerden des Patienten ernst genommen und untersucht werden.

Auch wenn die spezifische Ätiologie nicht identifiziert ist, ist es ein entscheidender Teil des Behandlungsparadigmas, einen Fürsprecher im Gesundheitswesen zu haben.

Ein erwartungsvolles Management (das in keiner Weise mit dem Ignorieren der Symptome gleichzusetzen ist), medizinisches Management und Chirurgie können in diesen schwierigen Fällen eine Rolle spielen. Selbst wenn der Arzt keine intraabdominale Pathologie vermutet, kann beispielsweise eine diagnostische Laparoskopie zur Beruhigung der Patientin notwendig sein, bevor andere nicht-chirurgische Behandlungen durchgeführt werden, mit denen die Patientin weniger vertraut ist.

Prognose und Ergebnis

Wie bei anderen chronischen Erkrankungen ist es weniger wahrscheinlich, dass eine schnelle Heilung oder ein schnelles Verschwinden der Beckenschmerzen eintritt, als wenn das Problem akut wäre. Diese Tatsache sollte der Patientin und ihrem Unterstützungssystem zu Beginn der Behandlung mitgeteilt werden. Unrealistische Erwartungen seitens der Patientin oder des Leistungserbringers können die therapeutische Partnerschaft untergraben, die für einen maximalen Erfolg in diesen Fällen erforderlich ist.

Die Bestätigung der Symptome der Patientin wird manchmal übersehen, kann aber nicht genug betont werden.

Die Einbeziehung der Patientin in das Untersuchungsteam verbessert die Prognose für eine Verbesserung.

Das Zusammenspiel von Körper und Geist zu erkennen, ist für manche Patienten ein fremdes Konzept.

Es ist hilfreich zu erklären, dass, auch wenn die Beseitigung der Schmerzen das Endziel ist, das Erlernen des Umgangs mit den Schmerzen im Rahmen eines funktionellen Lebensstils eine kurzfristig erreichbare Leistung sein kann.

Keine der oben aufgeführten medizinischen, chirurgischen oder verhaltenstherapeutischen Behandlungsmethoden erzielt eine 100 %ige Erfolgsquote. Es ist beispielsweise nicht zu erwarten, dass ein einzelnes Antidepressivum bei mehr als zwei Dritteln der Patienten wirksam ist, so dass ein Wechsel der Dosis, ein Wechsel der Wirkstoffe innerhalb einer Kategorie oder ein Wechsel der Kategorie des Antidepressivums erforderlich sein kann, um den Patienten erfolgreich zu behandeln. Das Gleiche gilt auch in anderen Fällen, z. B. bei neuropathischen Medikamenten gegen Vestibulitis oder bei der hormonellen Behandlung von Endometriose.

Selbst die chirurgische Entfernung des mutmaßlich krankmachenden Organs, z. B. eine Hysterektomie oder Oophorektomie oder Vestibulektomie, ist nicht durchgängig erfolgreich. Die Angabe von Heilungsraten von höchstens 80 % für jede therapeutische Maßnahme bei chronischen Beckenschmerzen ist auf der Grundlage des Großteils der wissenschaftlichen Literatur zutreffend und ermöglicht es dem Arzt, die Patientin auf weniger als die erhofften Ergebnisse vorzubereiten.

Wenn sich die Behandlung als erfolgreich erweist, ist die Patientin dankbar und zufrieden, während sie, wenn sie nicht erfolgreich ist, zumindest vor dieser Möglichkeit gewarnt wurde. Die Garantie, dass eine bestimmte Behandlung heilend wirkt, liegt weder im Interesse des Patienten noch des Arztes.

Was ist die Evidenz für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen

Foster, DC. „Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial“. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. pp. 583-93. (Desipramin, mit oder ohne topisches Lidocain, verbesserte die Symptome der Vulvodynie, aber nicht gegenüber Placebo.)

Slocumb, JC. „Neurologische Faktoren bei chronischen Beckenschmerzen: Triggerpunkte und das abdominale Beckenschmerzsyndrom“. Am J Obstet Gynecol. Vol. 140. 1984. pp. 536-43. (Eine Injektion in die Bauchdecke kann Schmerzen beheben, von denen man zuvor annahm, dass sie auf eine Beckenpathologie zurückzuführen sind.)

Ling, FW. „Randomisierte kontrollierte Studie von Depot-Leuprolid bei Patientinnen mit chronischen Beckenschmerzen und klinischem Verdacht auf Endometriose. Studiengruppe für Beckenschmerzen. „. Obstet Gynecol. Vol. 93. 1999. pp. 51-8. (Eine Behandlung bei Verdacht auf Endometriose kann ohne visuelle Bestätigung der Erkrankung durchgeführt werden.)

Peters, AA. „Eine randomisierte klinische Studie zum Vergleich zweier verschiedener Ansätze bei Frauen mit chronischen Beckenschmerzen“. Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (Ein multidisziplinärer Ansatz zur Behandlung von Beckenschmerzen ist einem Ansatz überlegen, der sich auf gynäkologische Störungen konzentriert.)

Learman, LA. „Symptomauflösung nach Hysterektomie und alternativen Behandlungen für chronische Beckenschmerzen: Macht Depression einen Unterschied?“. Am J Obstet Gynecol. vol. 204. 2011. pp. 269(Das Vorhandensein einer klinischen Depression sollte die Durchführung einer anderen Behandlung für chronische Beckenschmerzen nicht verzögern.)

Longstreth, GF. „Reizdarmsyndrom bei Frauen mit diagnostischer Laparoskopie oder Hysterektomie. Relation to gynecologic features and outcome“. Dig Dis Sci. Vol. 35. 1990. pp. 1285(Es gibt eine hohe Prävalenz von IBS-Symptomen bei Frauen, die sich wegen Schmerzen einer gynäkologischen Operation unterziehen.)

Jamieson, DJ, Steege, JF. „The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population“. Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408(Sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte und Beckenschmerzen sind häufig miteinander verbunden.)

Summitt, RL. „Urogynecologic causes of chronic pelvic pain“. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. pp. 20-685. (Die Beurteilung von Beckenschmerzen bei Frauen sollte eine Untersuchung möglicher urologischer Ursachen einschließen.)