Co mám dělat jinak při zadním polárním zákalu?

PŘIDAT TÉMA K TÉMATU EMAILOVÉ ALERTY

Dostávejte e-mail, když se objeví nové články na

Zadejte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu budete dostávat e-mailové zprávy.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Zadní polární katarakta představuje pro chirurga předního segmentu jednu z jedinečně náročných situací. Tento stav, dominantně dědičná porucha s variabilní expresivitou, může být spojen s intraoperačními defekty zadního pouzdra. Vzhledem k tomu, že se jedná o dominantně dědičný stav, jsou obvykle postiženy obě oči a neexistuje žádná preference pohlaví. Zadní lenticonus, podobný fyzikální jev, je však typičtější pro jedno oko, má sklon k ženám a je obvykle diagnostikován v první dekádě života. Předchozí publikace uvádějí až 26% pravděpodobnost defektního pouzdra v době operace katarakty.1 Není jasné, zda je defekt pouzdra preexistující, nebo vzniká iatrogenně v důsledku výrazného ztenčení.

Lze poznat, zda je kapsle defektní již před operací? Daljit Singh, mimořádně plodný indický chirurg, popsal znak, který podle něj svědčí o defektu pouzdra. Jeho znakem je řada satelitních minikataraktů obklopujících hlavní zadní polární plát. Podle jeho názoru vrozeně defektní pouzdro umožňuje pronikání vody do materiálu čočky a vyvolává malé sekundární zákaly. Podle mých chirurgických zkušeností se defektní pouzdro na jednom oku nejčastěji setkává s defektním pouzdrem na druhém oku. Stejně tak platí, že čím dříve v životě se u pacienta objeví příznaky, tím větší je pravděpodobnost defektního pouzdra. Naopak u starších pacientů se zadní polární kataraktou vedle nukleární nebo jiné věkem podmíněné tvorby katarakty se podle mých zkušeností defektní kapsle obvykle nevyskytují.

Většina pacientů se zadní polární kataraktou má příznaky v době, kdy začínají být presbyopičtí, protože ztráta akomodace se spojuje s vyvíjející se kataraktou v blízkosti uzlového bodu a výrazně snižuje schopnost čtení. Fyzikální nálezy většinou odpovídají zcela normálnímu vyšetření s výjimkou zadní polární plakovité katarakty, která je trojrozměrná; může mít vzhled hokejového puku (obr. 23-1). U očí se zadní polární kataraktou jsem nezaznamenal žádné další typické abnormality.

Obrázek 23-1. Klasický vzhled centrální zadní polární katarakty.

V každém případě je vzhledem k náchylnosti k defektnímu zadnímu pouzdru ve významné části případů nutné přizpůsobit operační strategii, aby se vyloučily závažné intraoperační komplikace, pokud dojde k ruptuře pouzdra. Strategie navíc připraví chirurga na řešení ruptury kapsuly za jiných okolností. Při poradenství takovému pacientovi v rámci přípravy na operaci věnuji značný čas diskusi o zvýšeném riziku a povaze komplikací. Diskusi o situaci na křesle mohu věnovat stejně času jako operačnímu řešení problému.

Zkušený chirurg by si měl vystačit s topickou/intrakamerální anestezií; vzhledem k pravděpodobnosti prodloužení operace je však třeba počítat s alternativními anesteziologickými strategiemi a být připraven přejít intraoperačně na subtenonskou infiltraci.

Úvahy o řezu a astigmatismu jsou rutinní; je však třeba dbát na vytvoření samouzavíracího řezu, aby nedocházelo k mělčení přední komory při odstraňování nástrojů. Zvláště důležitá je přední kapsulorexe. Pokud je zadní pouzdro defektní, je velmi výhodné použít zbývající přední pouzdro k zachycení optiky implantátu (obrázek 23-2). Proto musí být kapsulorexe neporušená, dobře centrovaná a o něco menší, než je velikost plánované optiky. S ohledem na parametry strojové tekutiny je vzhledem k riziku defektu zadního pouzdra vhodné během operace snížit přítok. V důsledku toho musí být také snížena rychlost aspirace a podtlak v souladu s technikou „pomalého pohybu“, kterou popsal Osher.1

Obrázek 23-2. Optické zachycení. Smyčky IOL jsou umístěny před kapsulárním vakem, zatímco optika byla záměrně posunuta za přední kapsulorexii, čímž byla vytvořena stabilní fixace.

Hlavním znakem chirurgické léčby zadní polární katarakty je vyhnout se hydrodisekci, protože hydrostatický tlak může „vyfouknout“ defektní nebo oslabené zadní pouzdro. Místo toho se k oddělení endonukleu od epinukleu a kůry používá hydrodelýza. Endonukleus je zpravidla měkký a lze jej odstranit prostou emulzifikací bez nutnosti rotace, při níž hrozí napětí zadního pouzdra. Pokud je jádro pevnější, je zpravidla úspěšnou strategií vertikální sekání a elevace jaderných polovin od epinuklea. Po odstranění endonuklea používám disperzní oftalmochirurgický přístroj (OVD) k disekci kůry a epinuklea od zadního pouzdra. Obecně používám malé alikvoty na více místech, ale nedovolím, aby se prostředek dostal k zadnímu pólu čočky. Dále používám bimanuální irigaci a aspiraci (I/A) (to poskytuje bezpečnostní faktor v případě, že se pouzdro otevře) k odstranění kortexu a epinukleu z periferního aspektu vaku pouzdra, přičemž ponechávám zadní polární destičku, dokud není veškerý ostatní materiál čočky aspirován. Tímto způsobem může v případě, že se pouzdro protrhne, do zadního segmentu spadnout jen málo nebo žádný materiál. Pokud zůstane pouzdro neporušené, je operace od tohoto okamžiku rutinní. V pouzdře však často zůstávají malé fragmenty zbytkového zákalu čočky. Ty raději ponechávám a pooperačně podle potřeby pouzdro otevřu pomocí Nd:YAG laseru.

Na druhou stranu, pokud dojde k protržení pouzdra, chirurg by neměl rychle vytahovat násadce z oka. Místo toho by měl infuzní láhev spustit, vyjmout pouze aspirační zařízení a přidat vzduch nebo OVD k udržení vytvořené přední komory, když je infuzní násadec odstraněn. Doufejme, že tato strategie zabrání přednímu pohybu sklivce a rozšíření kapsulárního defektu; to zase může umožnit chirurgovi převést defekt na zadní cirkulární kapsulorexii. Nicméně podle mých zkušeností se po prasknutí pouzdra defekt rychle rozšíří, protože pouzdro je tenčí než obvykle. V případě defektu pouzdra odstraňuji veškerou zbývající kůru bimanuálním způsobem s nízkým průtokem nebo „nasucho“; zbytková kůra, zejména je-li smíšená se sklivcem, může vyvolat dlouhodobý zánět a cystoidní makulární edém. Rovněž je nezbytné bimanuálně odstranit sklivec z přední komory; to lze usnadnit přístupem pars plana a použitím barvení sklivce triamcinolonem. Jakmile je přední segment zbaven kůry a sklivce, může být implantována nitrooční čočka podle stavu předního/zadního pouzdra. Jak bylo uvedeno výše, dávám přednost umístění IOL do ciliárního sulku a následnému zachycení optiky za předním pouzdrem. Viskoagent se odstraňuje bimanuálně buď pomocí I/A, nebo pomocí automatického vitrektoru. Stejně jako při všech operacích katarakty ponechávám oko při fyziologickém nitroočním tlaku a všechny řezy testuji fluoresceinovým barvivem, abych zajistil hermetické uzavření.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Zadní polární katarakta: predispozice k intraoperační ruptuře zadní kapsuly. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.