Důkazy o:

Jak častá je poloha koncem pánevním?

Poloha koncem pánevním (dole první) se vyskytuje u 3 až 4 % těhotenství v termínu. Poloha koncem pánevním je častější před termínem porodu – 25 % dětí je koncem pánevním před 28. týdnem, ale do 32. týdne je koncem pánevním pouze 7 % dětí. Naprostá většina dětí s polohou koncem pánevním ve Spojených státech (USA) se nyní rodí plánovaným císařským řezem (tabulka 1). Použití bezpečného postupu, který pomáhá otočit miminka do polohy hlavou dolů (tzv. hlavičkové polohy), může pomoci snížit počet císařských řezů (Lannie & Seeds 2012).

Co je to zevní hlavičková verze?

Zevní = zvenčí, hlavová = hlavou napřed, verze = otočení

Zevní hlavová verze je, když ošetřovatel položí ruce na vnější stranu břicha matky a otočí dítě do polohy hlavou dolů. Tomuto postupu se také říká ECV, verze nebo „ruce na břicho“ (Lannie & Seeds 2012).

Tady je několik statistik, které jsme sestavili z údajů Centra pro kontrolu nemocí. Jak můžete vidět, během roku 2016 se v USA narodilo 152 183 dětí v poloze koncem pánevním, což je 3,9 % všech dětí. Z toho 93 % se narodilo císařským řezem. Počet známých porodů koncem pánevním tvořil 11 % všech císařských řezů v roce 2016.

Tabulka 1: Poloha koncem pánevním a způsob porodu v USA, 2016

Předběžné údaje za rok 2016 z osobní korespondence ze dne 13. září 2017 s Anne Driscoll, Ph.D., z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí

Poznámka: Tyto statistiky nám neříkají, kolik z nich bylo předčasných porodů nebo porodů dvojčat. Také způsob porodu a poloha nebyly vždy uvedeny v rodném listě. Nepřesnost údajů v porodních listech je dobře známa. Z údajů například vyplývá, že 199 dětí narozených koncem pánevním se narodilo s vakuovou asistencí, což při porodu koncem pánevním není možné. Tato tabulka nám tedy neposkytuje dokonalý obraz o tom, kolik jednočetných dětí je při porodu v poloze koncem pánevním – ale spíše nám dává přibližnou představu.

Kolik těhotných s dětmi v poloze koncem pánevním má verzi?

Obrátili jsme se na CDC, abychom získali nejnovější údaje v USA (tabulka 2). V roce 2016 podstoupilo zákrok zevní hlavičkové verze 11 158 osob, což je přibližně 0,3 % všech osob, které rodily. Jak je vidět v tabulce níže, přibližně 6 221 (55,8 %) verzí bylo úspěšných. Z těchto úspěšných verzí pokračovalo 4 229 (68,0 %) osob ve spontánním vaginálním porodu. Naopak neúspěšných verzí bylo v roce 2016 4 937 (44,2 %) a většina těchto lidí pokračovala v porodu císařským řezem (4 356, tj. 88,2 %).

Tabulka 2: Úspěšnost či neúspěšnost verzí a způsob porodu v USA, 2016

Tabulka vytvořena pro www.evidencebasedbirth.com. Předběžné údaje za rok 2016 z osobní korespondence ze dne 13. září 2017 s Anne Driscoll, Ph.D., z Centers for Disease Control and Prevention.

Je možné, že verze je nedostatečně využívaný postup. V australské studii pouze 66 % těhotných o verzi někdy slyšelo a většina z nich (87 %) se o verzi dozvěděla z knih nebo od rodiny/přátel – nikoli od poskytovatelů péče. Pouze 39 % účastníků uvedlo, že by se rozhodli pro verzi, pokud by se jim narodilo dítě koncem pánevním, a 22 % nebylo rozhodnuto. Účastníci, kteří nechtěli verzi, uvedli, že měli obavy ohledně účinnosti a bezpečnosti pro dítě (Raynes-Greenow et al. 2004).

V roce 2017 se jiná australská studie zabývala více než 32 000 lidmi, kteří měli jednočetné těhotenství s koncem pánevním ≥36 týdnů v letech 2002-2012 (Bin et al. 2017). Pouze 10,5 % z této skupiny se pokusilo o verzi. Celých 67,2 % se o verzi nepokusilo, přestože byli podle australských praktických doporučení považováni za dobré kandidáty pro tento zákrok. Podle praktických pokynů bylo 22,3 % skupiny označeno za příliš rizikové pro provedení zákroku. Autoři poznamenávají, že není jasné, zda nízká míra pokusů o verzi souvisí s tím, že poskytovatelé péče verzi nenabízejí, nebo s tím, že těhotné tento zákrok odmítají.

V nizozemské studii vyšetřovatelé odhadli, že v Nizozemsku podstoupila verzi méně než polovina osob, které měly v termínu porodu dítě v poloze koncem pánevním. Přibližně 20-30 % z nich verzi odmítlo a rozhodlo se místo toho pro plánovaný císařský řez. Odhaduje se, že 4 až 33 % těhotných nemá od poskytovatelů péče možnost podstoupit verzi (Vlemmix et al. 2010).

Možná, že poskytovatelé péče v USA nenabízejí verzi tak snadno, protože ji zdravotní pojišťovny (včetně Medicaid) považují za součást běžné, rutinní prenatální péče (osobní korespondence, Johannson, 2017). Tento postup však není ničím jiným než rutinním. Zevní hlavičková verze vyžaduje čas a prostředky, zejména s ohledem na možnou potřebu léků (a v některých případech epidurálu) a potřebu testů před a po zákroku a sledování pohody.

Jsou zevní hlavičkové verze účinné pro snížení rizika císařského řezu?“

Mnoho lidí se domnívá, že počet císařských řezů je v USA vyšší, než je nutné, a že bychom měli hledat způsoby, jak celkový počet snížit. Vzhledem k tomu, že děti narozené koncem pánevním se téměř vždy rodí císařským řezem, obnovil se zájem o pokusy o verze, které by zvýšily šanci na vaginální porod (ACOG, 2016). Verze jsou také nákladově efektivní ve srovnání s plánovaným císařským řezem (Tan et al. 2010).

V přehledu Cochrane Hofmeyr et al. (2015) zkombinovali výsledky osmi randomizovaných, kontrolovaných studií s 1 308 účastníky, kterým byla náhodně přiřazena buď zevní hlavičková verze, nebo žádná léčba. Kvalita studií byla smíšená. Za účelem kontroly kvality studií se výzkumníci podívali na výsledky jak s méně kvalitními studiemi, tak bez nich. Když tak učinili, výsledky zůstaly stejné.

Obecně vědci zjistili, že pokus o zevní hlavovou verzi v termínu porodu snižuje relativní riziko porodu koncem pánevním o 58 % a snižuje relativní riziko císařského řezu o 43 %. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v dalších výsledcích, včetně skóre podle Apgarové, přijetí novorozence nebo úmrtí dítěte. Studie se nezabývaly spokojeností matek (Hofmeyr et al. 2015).

Je důležité poznamenat, že pět z osmi studií v tomto přehledu proběhlo v letech 1981 až 1991, tedy v době, kdy byly vaginální porody koncem pánevním častější. Od zveřejnění studie „Term Breech Trial“ v roce 2000 se vaginální porody koncem pánevním staly extrémně vzácnými a většina dětí koncem pánevním se rodí plánovaným císařským řezem. Proto je možné, že pokud by se tyto studie dnes zopakovaly, mohlo by provedení zevní verze hlavičky vést k ještě většímu snížení rizika císařského řezu.

Úspěšná zevní verze hlavičky může mít pro jednotlivce významný osobní přínos tím, že někomu pomůže vyhnout se velké břišní operaci, a verze může mít přínos i na úrovni populace tím, že sníží celkový počet císařských řezů. Pokud by se každý, kdo má v termínu porodu dítě v poloze koncem pánevním, pokusil o verzi, pak by přibližně polovina z nich byla úspěšná. Z těch, kterým se to podařilo, by asi tři čtvrtiny nakonec porodily vaginálně. To znamená, že více než třetina lidí s těhotenstvím koncem pánevním by se mohla vyhnout císařskému řezu, kdyby se všichni pokusili o verzi. Vzhledem k tomu, že 3 až 4 % všech těhotenství v termínu jsou těhotenství koncem pánevním, snížil by se celkový počet císařských řezů o 1 až 2 %. Je zřejmé, že ne všechny osoby s těhotenstvím koncem pánevním v termínu jsou vhodnými kandidáty pro tento zákrok a některé by jej odmítly, takže skutečné snížení počtu císařských řezů nemusí být tak výrazné. Je však důležité si uvědomit, že skutečný přínos ve snížení počtu císařských řezů u těhotenství koncem pánevním přichází později v dalších těhotenstvích, protože většina z nich by byla opakovanými císařskými řezy.

Jaká jsou rizika zevní hlavičkové verze?

Velikosti vzorků z již zmíněného Cochranova přehledu byly příliš malé na to, aby poskytly přesný obraz o vzácných rizicích zevní hlavičkové verze. Abychom se mohli podívat na rizika, musíme se podívat na systematické přehledy observačních studií. v roce 2008 Grootscholten et al. shromáždili výsledky 84 studií, které zahrnovaly 12 955 účastníků. Zahrnuli pouze studie, které informovaly o komplikacích při pokusech o verzi u jednoho dítěte provedených po 36. týdnu těhotenství. Průměrná úspěšnost otočení dítěte z polohy koncem pánevním byla 58 %. Celková míra komplikací byla 6 % a míra závažných komplikací (abrupce placenty nebo porod mrtvého plodu) byla 0,24 %. Z 12 955 případů se narodilo 12 mrtvých dětí a dvě z těchto úmrtí souvisela s touto verzí. Ostatní úmrtí nesouvisela se zevní verzí nebo byla nevysvětlitelná. Nevysvětlitelné porody mrtvého plodu byly diagnostikovány 10 až 31 dní po provedení verze. K odloučení placenty došlo u 0,18 % účastnic (11 odloučení z 12 955 verzí) a 10 z těchto odloučení vedlo k akutnímu císařskému řezu (Grootscholten et al. 2008).

Další komplikace zahrnovaly výhřez pupečníku (0,18 %), dočasné abnormální srdeční frekvence plodu (4,7 %), vaginální krvácení (0,34 %) a prasknutí vody (0,22 %). Na každých 286 verzí připadal jeden urgentní císařský řez. Souhrnně vědci zjistili, že zevní hlavičková verze je bezpečná, ale doporučili, aby se verze prováděla v prostředí, kde lze v případě potřeby provést urgentní císařský řez.

Je provedení verze bolestivé?

Potenciální bolest nebo nepohodlí při zevní hlavové verzi může odradit více lidí od pokusu o tento zákrok. Několik studií se ptalo matek na jejich zkušenosti během pokusu o verzi a po něm. Výzkumníci z velké fakultní nemocnice v Nizozemsku provedli studii na 249 osobách, které se pokoušely o verzi (Truijens et al. 2014). Před pokusem o provedení verze vědci strávili asi 30 minut rozhovory s účastníky o příznacích deprese a strachu z postupu provedení verze. Bezprostředně po zákroku jiný výzkumník (který byl k předchozímu rozhovoru slepý) hodnotil vnímání bolesti u každého účastníka.

Zjistili, že nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím vnímání bolesti bylo to, zda se při provádění verze podařilo dítě otočit, nebo ne. Jinak řečeno, lidé, kteří měli úspěšnou verzi, uváděli výrazně menší bolest než lidé s neúspěšnými pokusy o verzi. Průměrný pokus o verzi trval necelé čtyři minuty a pohyboval se v rozmezí od necelé minuty do 16 minut. Jak se dalo očekávat, lidé, kteří podstoupili delší procedury, uváděli větší bolest. Důležitým poznatkem však je, že délka procedury – ani žádný jiný faktor – zcela nevysvětluje, proč lidé s neúspěšnými pokusy o verzi uváděli větší bolest. Zdá se, že negativní emoce, které následují po neúspěšném výsledku, nezávisle ovlivňují to, jak velkou bolest si člověk vybavuje. Údaje z rozhovorů před verzí ukázaly, že deprese a strach také nezávisle ovlivňují vnímání bolesti. To znamená, že lidé, kteří mají známky deprese nebo očekávají, že zákrok bude bolestivý, ho budou s větší pravděpodobností skutečně považovat za bolestivý ve srovnání s lidmi, kteří na zákrok nejdou bez známek deprese nebo strachu.

V Austrálii vědci provedli rozhovory s 16 prvorodičkami a šesti zkušenými matkami, které se pokusily o verzi, ale verze se jim nepodařila úspěšně otočit dítě (Watts et al. 2016). Matky pokračovaly buď plánovaným císařským řezem (45 %), nebo plánovaným vaginálním porodem koncem pánevním (55 %). Na otázku, jak se při pokusu o verzi cítily, většina odpověděla, že zákrok byl bolestivý. Některé osoby uváděly, že bolest trvala ještě nějakou dobu poté, co byly doma. Téměř polovina dotázaných (46 %) uvedla, že by se v budoucím těhotenství o verzi nepokoušela. Je důležité si uvědomit, že dotazovaní lidé neměli úspěšnou verzi, a jak jsme viděli ve studii z Nizozemska, výsledek pokusu o verzi může výrazně ovlivnit vnímání bolesti člověkem. Autoři dospěli k závěru, že pokus o verzi by měl být pouze jednou z více možností, které mohou těhotné s termínovým koncem pánevním zvažovat – mezi další možnosti patří plánovaný císařský řez nebo vaginální porod koncem pánevním.

Některé terapie lze použít ke snížení nepohodlí při pokusu o verzi. Španělská studie srovnávala 300 osob, které dostaly plyn (směs oxidu dusného a kyslíku v poměru 50:50) počínaje třemi minutami před pokusem o verzi, se 150 osobami, které plyn při zákroku nedostaly (Burgos et al. 3013). Nebyly zjištěny žádné rozdíly v míře komplikací, míře císařského řezu nebo úspěšnosti verze, ale lidé, kteří dostali plyn, o 49 % méně často uváděli silnou bolest při zákroku.

Studie v Číně náhodně přiřadila 72 prvorodičkám během pokusu o verzi intravenózní (IV) podání remifentanilu a 72 prvorodičkám intravenózní podání fyziologického roztoku (placebo) (Wang et al. 2017). Remifentanil je syntetický opioid, který se někdy používá k tlumení bolesti během porodu. Zjistili, že osoby, které dostaly remifentanil, uváděly menší bolest bezprostředně po zákroku a větší spokojenost při dotazu 10 minut po verzi. Zjistili také rozdíl v úspěšnosti verze mezi skupinami – u lidí, kteří dostali remifentanil, byla úspěšnost 57 % a u skupiny s placebem 39 %. Co se týče komplikací, nebyly zjištěny žádné rozdíly. Dřívější studie také zjistily, že remifentanil snižuje bolest při pokusech o verzi, ale zjištění jsou rozporuplná, pokud jde o to, zda zvyšuje úspěšnost verze, či nikoliv.

Nedávný přehled zjistil, že lidé, kteří dostávají epidurál, spinál nebo kombinaci obou, uvádějí menší bolest a nepohodlí než ti, kteří je nedostávají (1,2 % oproti 9,3 %) (Magro-Malosso et al. 2016). Někteří vědci se domnívají, že důvodem, proč se ukázalo, že léky proti bolesti zvyšují úspěšnost verze, je to, že léky proti bolesti mohou pomoci udržet břišní svaly matky uvolněné, což může poskytovateli péče umožnit snadnější otáčení dítěte (Carvalho & Bateman 2017).

Kdy je nejlepší doba pro provedení verze?

Existují dvě základní doby, kdy se můžete rozhodnout pro provedení verze: před termínem (34. až 37. týden) nebo v termínu (>37. týden). V největší randomizované kontrolované studii, která porovnávala verze před termínem a v termínu, vědci zjistili, že provedení verze před termínem zvyšuje šanci, že dítě bude při porodu hlavičkou dolů (59 % oproti 51 %). Zjistili však také, že provedení časné verze nesnižuje riziko provedení císařského řezu. Existují také důkazy, že provedení verze před termínem může zvýšit riziko předčasného porodu (Hutton et al. 2011). Při pozdější analýze dat vědci zjistili, že nižší gestační věk byl prediktorem úspěchu při verzi u osob, které rodily již dříve, ale že důležitějším prediktorem úspěchu bylo, pokud se dítě stále vznášelo nad pánví (ještě nesestoupilo do pánve) (Hutton et al. 2017).

Přehled Cochrane z roku 2015 kombinoval pět studií, které zkoumaly verze prováděné před termínem. Přehledu dominovala velká studie Hutton et al. z roku 2011, takže není překvapivé, že výsledky odpovídají výsledkům této studie. Recenzenti Cochrane došli k závěru, že verze provedená mezi 34. a 36. týdnem skutečně vede k většímu počtu dětí, které jsou v době porodu hlavičkou dolů, ve srovnání s verzí v gestačním stáří ≥ 37 týdnů. Snížení prezentace hlavičky při porodu však nevedlo k celkovému snížení počtu císařských řezů. Na základě těchto zjištění se první pokus o verzi obvykle plánuje v gestačním stáří ≥ 37 týdnů (Lim & Lucero 2017). Lidé by měli se svými poskytovateli péče prodiskutovat potenciální výhody a rizika časné verze – zvážit větší pravděpodobnost úspěšné verze před 37. týdnem oproti vzácné komplikaci porodu předčasně narozeného dítěte.

Existují nějaké techniky, které zvyšují pravděpodobnost úspěšné verze?

Výzkumníci zkoumali několik technik, které by mohly zvýšit šanci na úspěch verze. Zatím se zdá, že nejpřínosnější technikou je použití léků, které zabraňují porodním kontrakcím (známé také jako tokolýza). V přehledu Cochrane vědci zkombinovali výsledky 28 studií s více než 2 700 účastníky, kterým byla náhodně přidělena samotná verze nebo verze s další technikou, jako je tokolýza nebo podání epidurálu (Cluver et al. 2015). U účastnic, kterým byla náhodně přidělena tokolytika (léky zabraňující kontrakcím) během verze, byla o 23 % nižší pravděpodobnost, že skončí případným císařským řezem pro polohu koncem pánevním, než u těch, které tokolýzu nedostaly. U účastnic, které dostaly tokolýzu, byla také o 68 % vyšší pravděpodobnost, že se jim narodí děti s polohou hlavičkou napřed na začátku porodu.

V Cochranově přehledu měly účastnice, kterým byl během verze náhodně přidělen epidurál nebo spinál (v kombinaci s tokolýzou), o 39 % vyšší pravděpodobnost úspěšné verze (Cluver et al. 2015). Mezi účastnicemi s epidurálem a bez něj nebyly zjištěny rozdíly v žádném z dalších výsledků, například v prezentaci hlavičky na začátku porodu nebo v míře císařských řezů, ale počet účastnic studie (279 osob) nemusel být dostatečně velký, aby bylo možné zjistit účinek. Novější metaanalýza shromáždila devět randomizovaných studií (934 osob), které se zabývaly vlivem epidurálů a spinálů na výsledky po verzi (Magro-Malosso et al. 2016). Zjistili, že účastníci, kteří dostali epidurál, spinál nebo kombinaci spinál-epidurál, měli vyšší míru úspěšné verze ve srovnání s účastníky, kteří dostali intravenózní analgezii nebo žádnou léčbu (58 % oproti 43 %). Ve skupině s epidurálním/spinálním výkonem byla také vyšší míra prezentace hlavičky na začátku porodu (55 % oproti 40 %) a vyšší míra vaginálního porodu (54 % oproti 45 %). Účastnice v obou skupinách rovněž dostaly tokolýzu. Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly v míře výskytu komplikací. Někteří poskytovatelé péče nedoporučují epidurál a spinál při pokusech o verzi, protože to vede k mnohem delšímu a komplikovanějšímu postupu.

Jedna malá studie zjistila, že vibroakustická stimulace (aplikace zvuku do břicha rodičky) vedla k úspěšným verzím u 86 % účastnic (19 z 22) ve srovnání s 8 % účastnic (jedna z 12) v placebové skupině, která dostávala pouze zvuk do ruky sestry (Johnson & Elliott 1995). Současné důkazy jsou příliš slabé na to, aby bylo možné vyvozovat závěry o účinnosti této techniky. Zaslouží si však další výzkum ve větších studiích, protože je levná, neinvazivní a nemá žádné známé vedlejší účinky.

Existují nějaké další faktory, které mohou ovlivnit úspěšnost verzí?

Jeden z našich revizních lékařů na základě svých zkušeností zjistil, že existují tři důležité faktory pro úspěšný zákrok s verzí (osobní korespondence, Morris, 2017):

1. Lékař, který věří v přínosy zákroku a je zkušený v jeho provádění
2. Dobřeinformovaná pacientka, která je zároveň motivována vyhnout se prvnímu, a tedy i následnému císařskému řezu
3. Ochota lékaře upustit od zákroku, pokud vyžaduje větší než obvyklé množství manipulace nebo dítě zákrok netoleruje

Studie se zabývaly také faktory specifickými pro jednotlivce a těhotenství, které mohou ovlivnit úspěšnost verzí. Výzkumníci, kteří provedli randomizovanou studii srovnávající časné a pozdní verze, použili údaje z této studie (a dřívější pilotní studie) ke studiu faktorů, které ovlivňují úspěšnost verzí (Hutton et al. 2017). Z 1 253 osob, které podstoupily verzi, bylo 742 prvorodiček a 511 osob, které rodily již dříve. Verze byla považována za úspěšnou – což znamená, že se dítě okamžitě otočilo a v době porodu bylo stále hlavičkou – u 33 % prvorodiček a 61 % zkušených rodiček. Celkem 11 % účastnic se pokusilo o více než jednu verzi. Všimněte si, že v USA není standardní praxí pokoušet se o další verzi v pozdější den po neúspěšném pokusu o verzi (osobní korespondence, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) zjistili, že s vyšší úspěšností verzí jsou silně spojeny následující faktory:

• Porod předchozích dětí
• Jestliže se dítě nezapojuje do pánve (popisuje se jako plovoucí nebo ponořené)
• Jestliže ošetřující osoba může při palpaci snadno nahmatat hlavičku dítěte (souvisí s polohou dítěte i tělesným tukem matky)

Další faktory, které v menší míře zvyšují pravděpodobnost úspěchu verze, jsou:

Podle Huttonové je pravděpodobnost úspěchu verze vyšší než u předchozích porodů:

• Je-li placenta vzadu (na zadní straně dělohy) (Hutton et al. 2017)
• Jestliže je BMI matky nižší než 32,7 (BMI před těhotenstvím 30 je spodní hranice obezity stanovená Světovou zdravotnickou organizací) (Hutton et al. 2017)
• Je-li normální hladina plodové vody (index plodové vody >10) (Lim & Lucero 2017)
• Jsou-li vody matky neporušené (Lim & Lucero 2017)
• Je-li děloha matky normálně tvarovaná (Lim & Lucero 2017)
• Je-li svalstvo břišní stěny matky uvolněné (Lim & Lucero 2017)
• Ne-frank breech presentation (Lim & Lucero 2017)

Jiný způsob, jak se na to dívat, je, že určité faktory zvyšují pravděpodobnost selhání verze. Lidé by si měli upřímně promluvit se svým ošetřujícím lékařem, než se rozhodnou pokusit se o verzi. Pokud má někdo jeden nebo více těchto faktorů, pak by měl vědět, že má nižší šanci na úspěch – nenechat se odradit, ale mít realistická očekávání ohledně výsledku.

Tento seznam není úplný, ale některé faktory, které snižují úspěšnost verze, jsou (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• První porod
• Dítě již sestoupilo do pánve (zabřezlo)
• Ošetřovatel nemůže při palpaci snadno nahmatat hlavičku dítěte
• Obezita
• Dítě je malé na gestační věk
• Placenta je vpředu, na boku, nebo na vrcholu dělohy
• Objem plodové vody matky je vyšší nebo nižší než normálně
• Břišní svaly matky a/nebo děloha je pevná a napjatá
• Mateřská voda již praskla
• Páteř dítěte je umístěna směrem dozadu
• Frank breech presentation

Hutton et al. (2017) rovněž zjistili, že gestační stáří <37 týdnů je spojeno s úspěšnou verzí u osob, které již dříve rodily. Doporučují však, aby se poskytovatelé péče zaměřili spíše na sestup jednotlivých dětí, než aby používali standardní hranici gestačního věku, aby bylo možné naplánovat verzi dříve, než se dítě zapojí do pánve, a zároveň aby se udělalo co nejvíce pro to, aby se zabránilo ovlivnění předčasného porodu.

Existují nějaké důvody, proč někdo nemůže podstoupit verzi?

Různé pokyny uvádějí různé důvody, proč by někteří lidé neměli podstoupit verzi. Kdykoli existuje důvod, proč něco nedělat, nazývá se tento důvod „kontraindikace“. V roce 2012 provedli vědci systematický přehled, aby určili, které kontraindikace jsou založeny na výzkumných důkazech (Rosman et al. 2012). Je důležité si ujasnit, že nenalezení výzkumných důkazů na podporu kontraindikace neznamená, že existují důkazy, které ukazují, že daný faktor je bezpečný. Spíše to znamená, že chybí důkazy – nemůžeme říci, že faktor je kontraindikován, ale také nemůžeme říci, že není.

U 39 různých kontraindikací uvedených v mezinárodních pokynech se výzkumníkům podařilo najít výzkumné důkazy pouze pro šest z nich. Jinými slovy, 33 z 39 kontraindikací bylo založeno pouze na klinickém názoru. Ze šesti kontraindikací, které měly výzkumné důkazy, chyběly u pěti z nich přesvědčivé důkazy, že se skutečně jedná o kontraindikace. Výzkumné důkazy nepodporují tyto kontraindikace pro verzi: předchozí císařský řez, omezení růstu plodu, podezření na velké dítě, nízký obsah plodové vody a vysoký obsah plodové vody.

Autoři dospěli k závěru, že existují dobré důkazy založené na výzkumu i fyziologii – že by lidé NEMĚLI podstoupit verzi, pokud mají v anamnéze odloučení placenty nebo pokud je podezření na odloučení placenty, pokud je diagnostikována těžká preeklampsie nebo pokud existují známky tísně plodu. Také pokud je vaginální porod považován za kontraindikovaný, pak by byla kontraindikována i verze.

Znovu je důležité poznamenat, že ačkoli může existovat jen málo výzkumných důkazů, které by podporovaly některé kontraindikace, mnoho faktorů nebylo dobře prozkoumáno a někteří poskytovatelé péče mohou použít svůj odborný názor, aby za určitých okolností verzi nedoporučili. Poskytovatel péče může předpokládat obtížnou verzi, nízkou pravděpodobnost úspěchu nebo třeba to, že přínosy nepřeváží rizika. Poskytovatel péče například nemusí chtít provést verzi u osoby s velmi nízkým obsahem plodové vody, protože to zvyšuje obtížnost zákroku. Jiní poskytovatelé péče možná nebudou chtít provést verzi, pokud má dítě omotanou pupeční šňůru kolem krku. Ačkoli na tato témata neexistuje žádný solidní výzkum, poskytovatel péče může svůj klinický názor založit na předchozích zkušenostech nebo na mechanismu (způsobu), jakým by daný faktor mohl zákrok verze ovlivnit – a zjistí, že je příliš obtížný nebo že rizika zákroku převažují nad přínosy.

Americké kolegium porodníků a gynekologů (ACOG) doporučuje:

„Vzhledem k tomu, že riziko výskytu nežádoucí příhody v důsledku zevní hlavičkové verze je malé a počet porodů císařským řezem je u žen, které podstoupily úspěšnou zevní hlavičkovou verzi, výrazně nižší, měl by být všem ženám, které jsou blízko termínu porodu a mají prezentaci koncem pánevním, nabídnut pokus o zevní hlavičkovou verzi, pokud nejsou žádné kontraindikace.“

Protože údaje zatím nestanovily jasné kontraindikace, doporučují, aby poskytovatelé péče zvažovali každou pacientku individuálně jako potenciální kandidátku na verzi. Podle odborného lékařského názoru by poskytovatelé péče měli posoudit kontrakce a pohodu plodu před pokusem o verzi a po něm a že o verzi by se měli pokoušet pouze v prostředí, kde je císařský řez okamžitě dostupný.“

Může někdo s předchozím císařským řezem podstoupit verzi?“

Australská studie z roku 2017, které se zúčastnilo více než 32 000 osob s těhotenstvím koncem pánevním, zjistila, že předchozí císařský řez byl nejčastějším důvodem, proč bylo lidem řečeno, že jsou příliš rizikoví na to, aby se pokoušeli o verzi (Bin et al. 2017). Jak jsme však uvedli, existuje jen málo výzkumných důkazů o tom, že by předchozí císařský řez měl být považován za kontraindikaci pro provedení verze (Rosman et al. 2012). Ve skutečnosti dostupné důkazy naznačují, že rizika verze a šance, že bude úspěšná, jsou u osob, které podstoupily císařský řez, a u těch, které ho nepodstoupily, podobné.

Výzkumníci ve Španělsku zařadili 70 účastnic s jedním předchozím císařským řezem, které se pokoušely o verzi ≥ 37. týdne těhotenství (Burgos et al. 2014). Výzkumníci porovnávali jejich výsledky s 387 zkušenými matkami bez předchozího císařského řezu, které se rovněž pokoušely o verzi. Zjistili, že u matek s předchozím císařským řezem byla pravděpodobnost úspěšného otočení dítěte stejně vysoká jako u matek bez předchozího císařského řezu (67 % oproti 66 %). U účastnic s předchozím císařským řezem se nevyskytly žádné případy ruptury dělohy ani jiné komplikace spojené s verzí. Měly však nižší míru vaginálních porodů (53 % oproti 75 %) ve srovnání s účastnicemi bez předchozího císařského řezu.

Izraelská přehledová a retrospektivní studie (s pohledem do minulosti) zahrnovala 42 osob s jedním předchozím císařským řezem, které se pokusily o verzi (Sela et al. 2009). Verze úspěšně otočila dítě u 74 % účastníků. Z osob s úspěšnou verzí 84 % pokračovalo ve vaginálním porodu. Ve studii nebyly zaznamenány žádné špatné zdravotní následky pro žádnou z matek ani novorozence. Výzkumníci poté přidali svá data k údajům z jiných studií, takže se mohli podívat na pokusy o verzi u 166 osob s jedním předchozím císařským řezem. V průměru se 76,5 % verzí podařilo vyvolat otočení dítěte. Autoři přehledu dospěli k závěru, že tato úspěšnost je podobná publikované úspěšnosti verzí v běžné populaci.

Výzkumníci v Kanadě přezkoumali 1425 pokusů o verzi v letech 1987-2001 (Abenhaim et al. 2009). Z toho 36 (2,5 %) pokusů o verzi bylo provedeno u osob s předchozím císařským řezem. Zjistili, že u osob s předchozím císařským řezem byla úspěšnost podobná jako u osob bez císařského řezu (50,0 % oproti 51,6 %). Nebyly zaznamenány žádné zprávy o špatných zdravotních následcích.

Dosud provedený výzkum slibuje, že lidé s předchozím porodem císařským řezem mohou mít z pokusu o verzi prospěch. Oficiální stanovisko ACOG je, že lidé, kteří měli předchozí císařský řez, nemají menší pravděpodobnost úspěšného provedení verze, ale měli by být upozorněni, že riziko ruptury dělohy při provedení verze nebylo dobře prozkoumáno (ACOG, 2017).

.