The Evidence on:

Miten yleinen on perätilasynnytys?

Perätilasynnytys (alhaalla ensin) on 3-4 %:ssa raskauksista. Perätila-asento on yleisempi ennen synnytystä – 25 % on perätilassa ennen 28 viikkoa, mutta 32 viikkoon mennessä vain 7 % vauvoista on perätilassa. Valtaosa perätilasynnytyksistä Yhdysvalloissa syntyy nykyisin suunnitellulla keisarileikkauksella (taulukko 1). Käyttämällä turvallista menettelyä, joka auttaa kääntämään vauvat pää alaspäin suuntautuvaan asentoon (eli kefaaliseen asentoon), voidaan vähentää keisarinleikkausten määrää (Lannie & Seeds 2012).

Mikä on ulkoinen kefaalinen versio?

ulkoinen = ulkopuolelta, kefaalinen = pää edellä, versio = kääntäminen

Ulkoinen kefaalinen versio tarkoittaa sitä, että hoitohenkilökunta asettaa kätensä äidin vatsan ulkopuolelle ja kääntää vauvan pää alaspäin -asentoon. Tätä kutsutaan myös ECV:ksi, versioksi tai ”kädet vatsaan” -menetelmäksi (Lannie & Seeds 2012).

Tässä on joitakin tilastoja, jotka olemme koonneet Centers for Disease Controlilta. Kuten näet, Yhdysvalloissa oli 152 183 perätilasynnytystä vuoden 2016 aikana eli 3,9 % kaikista vauvoista. Näistä 93 % syntyi keisarinleikkauksella. Tiedossa olevien perätilasynnytysten määrä oli 11 % kaikista keisarileikkauksista vuonna 2016.

Taulukko 1: Perätilasynnytysasento ja synnytystapa Yhdysvalloissa, 2016

Varhaiset vuoden 2016 tiedot henkilökohtaisesta kirjeenvaihdosta 13.9.2017 Anne Driscollin, Ph.D., kanssa, at Centers for Disease Control and Prevention.

Huomaa: Nämä tilastot eivät kerro, kuinka moni näistä oli ennenaikainen synnytys tai kaksossynnytys. Synnytystapaa ja -asentoa ei myöskään aina mainittu syntymätodistuksessa. Syntymätodistustietojen epätarkkuus on hyvin tiedossa. Tietojen mukaan esimerkiksi 199 perätilasynnyttäjää syntyi tyhjiöavusteisesti, mikä ei ole mahdollista perätilasynnytyksessä. Tämä taulukko ei siis anna täydellistä kuvaa siitä, kuinka moni yksisikiöinen vauva on syntyessään perätilasynnytyksessä – vaan se antaa pikemminkin likimääräisen käsityksen.

Kuinka monella perätilasynnytystä odottavalla on versio?

Olimme yhteydessä CDC:hen saadaksemme viimeisimmät tiedot Yhdysvalloista (taulukko 2). Vuonna 2016 11 158 henkilölle tehtiin ulkoinen päälaen versiointitoimenpide eli noin 0,3 % kaikista synnyttäjistä. Kuten alla olevasta taulukosta näkyy, noin 6 221 (55,8 %) versioista onnistui. Näistä onnistuneista versioista 4 229 (68,0 %) henkilöä sai spontaanin emättimen synnytyksen. Toisaalta vuonna 2016 epäonnistuneita versioita oli 4 937 (44,2 %), ja suurin osa näistä ihmisistä jatkoi keisarileikkauksella (4 356 eli 88,2 %).

Taulukko 2: Versioiden onnistuminen tai epäonnistuminen ja synnytystapa Yhdysvalloissa, 2016

Taulukko tehty www.evidencebasedbirth.com. Vuoden 2016 alustavat tiedot henkilökohtaisesta kirjeenvaihdosta 13. syyskuuta 2017 Anne Driscollin, Ph.D., kanssa Centers for Disease Control and Prevention -virastosta.

On mahdollista, että versio on alikäytetty toimenpide. Australialaisessa tutkimuksessa vain 66 % raskaana olevista oli koskaan kuullut versiosta, ja suurin osa heistä (87 %) oli kuullut versiosta kirjoista tai perheestä/ystävistä – ei hoitohenkilökunnalta. Vain 39 prosenttia osallistujista sanoi, että he valitsisivat version, jos heillä olisi perätilasynnytys, ja 22 prosenttia oli epävarma. Osallistujat, jotka eivät halunneet versiota, kertoivat olevansa huolissaan tehokkuudesta ja turvallisuudesta vauvan kannalta (Raynes-Greenow ym. 2004).

Vuonna 2017 toisessa australialaistutkimuksessa tarkasteltiin yli 32 000 ihmistä, joilla oli ollut yksisikiöinen perätilasikiöinen raskaus, jonka kesto oli ≥36 viikkoa, vuosina 2002-2012 (Bin ym. 2017). Vain 10,5 % ryhmästä yritti versiota. Jopa 67,2 % ei yrittänyt versiota, vaikka heitä pidettiin Australian käytäntöohjeiden mukaan hyvinä ehdokkaina toimenpiteeseen. Käytäntöohjeiden mukaan 22,3 prosenttia ryhmästä oli liian suuren riskin potilaita toimenpiteeseen. Kirjoittajat toteavat, että ei ole selvää, liittyikö versiointikokeilujen alhainen osuus siihen, että hoitohenkilökunta ei tarjonnut versiota, vai siihen, että raskaana olevat kieltäytyivät toimenpiteestä.

Alankomaalaisessa tutkimuksessa tutkijat arvioivat, että alle puolet hollantilaisista ihmisistä, joilla oli synnytyshetkellä perätilasynnytys, oli tehnyt version. Noin 20-30 prosenttia heistä kieltäytyi versiosta ja päätti sen sijaan tehdä suunnitellun keisarinleikkauksen. Arviolta 4-33 %:lle raskaana olevista henkilöistä hoitajat eivät anna mahdollisuutta tehdä versiota (Vlemmix ym. 2010) (Vlemmix ym. 2010).

Voi olla, että Yhdysvalloissa hoitajat eivät tarjoa versiota yhtä helposti, koska sairausvakuutusyhtiöt (mukaan lukien Medicaid) katsovat sen olevan osa säännöllistä, rutiininomaista synnytystä edeltävää hoitoa (Henkilökohtainen kirjeenvaihto, Johannson, 2017). Toimenpide on kuitenkin kaikkea muuta kuin rutiininomainen. Ulkoinen kefaalinen versio vie aikaa ja resursseja, etenkin kun otetaan huomioon mahdollinen lääkkeiden (ja joissakin tapauksissa epiduraalin) tarve sekä tarve ennen ja jälkeen toimenpiteen tehtäviin testeihin ja hyvinvoinnin seurantaan.

Ovatko ulkoiset kefaaliset versiot tehokkaita keisarinleikkauksen riskin pienentämisessä?

Monet ovat sitä mieltä, että Yhdysvaltojen keisarinleikkausprosentti on tarpeetonta korkeampi ja että meidän pitäisi tutkia keinoja, joiden avulla voisimme saada kokonaisprosentin laskemaan. Koska perätilasynnytykset syntyvät lähes aina keisarinleikkauksella, on herännyt uusi kiinnostus kokeilla versioita, joilla lisätään emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen mahdollisuutta (ACOG, 2016). Lisäksi versiot ovat kustannustehokkaita verrattuna suunniteltuun keisarinleikkaukseen (Tan ym. 2010).

Cochrane-katsauksessa Hofmeyr ym. (2015) yhdistivät tulokset kahdeksasta satunnaistetusta, kontrolloidusta tutkimuksesta, joissa oli 1 308 osallistujaa, jotka satunnaistettiin joko ulkoiseen keisarinleikkausversioon tai ei hoitoa. Tutkimusten laatu oli vaihteleva. Kontrolloidakseen tutkimusten laatua tutkijat tarkastelivat tuloksia sekä huonolaatuisempien tutkimusten kanssa että ilman niitä. Näin tehdessään tulokset pysyivät samoina.

Kokonaisuutena tutkijat havaitsivat, että ulkoisen päälaen versioinnin yrittäminen synnytyksen alkamisajankohtana vähensi perätilasynnytyksen suhteellista riskiä 58 prosentilla ja vähensi keisarinleikkauksen suhteellista riskiä 43 prosentilla. Muissa tuloksissa, kuten Apgarin pistemäärissä, vastasyntyneiden hoitoonpääsyssä tai lapsikuolemissa, ei ollut eroja. Tutkimuksissa ei tarkasteltu äidin tyytyväisyyttä (Hofmeyr ym. 2015).

On tärkeää huomata, että viisi tämän katsauksen kahdeksasta tutkimuksesta tehtiin vuosien 1981 ja 1991 välisenä aikana, jolloin perätilasynnytykset olivat yleisempiä. Sen jälkeen, kun ”Term Breech Trial” -tutkimus julkaistiin vuonna 2000, perätysten emätinsynnytyksistä on tullut erittäin harvinaisia, ja useimmat perätysten synnytykset syntyvät suunnitellulla keisarileikkauksella. Siksi on mahdollista, että jos nämä tutkimukset toistettaisiin nykyään, ulkoinen kefaalinen versio saattaisi vähentää keisarinleikkauksen riskiä vielä enemmän.

Onnistuneella ulkoisella kefaalisella versiolla voi olla merkittäviä henkilökohtaisia hyötyjä yksittäiselle henkilölle, kun se auttaa välttämään suuren vatsaonteloleikkauksen, ja versioilla voi olla myös väestötason hyötyjä, kun ne alentavat keisarinleikkausten kokonaismäärää. Jos kaikki synnyttäjät, joilla on perätilasynnytys, yrittäisivät versiota, noin puolet niistä onnistuisi. Onnistuneista versioista noin kolme neljäsosaa synnyttäisi lopulta emättimellisesti. Tämä tarkoittaa sitä, että yli kolmannes synnyttäjistä, joilla on määräaikainen perätilasynnytys, voisi välttää keisarinleikkauksen, jos kaikki yrittäisivät synnytystä. Kun otetaan huomioon, että 3-4 prosenttia kaikista määräaikaisista raskauksista on perätilasikiöisiä, yleinen keisarinleikkausten määrä vähenisi 1-2 prosenttia. On selvää, että kaikki määräaikaiset perätilasynnytykset eivät ole hyviä ehdokkaita toimenpiteeseen, ja jotkut kieltäytyisivät toimenpiteestä, joten keisarinleikkausten määrän todellinen väheneminen ei ehkä ole yhtä suurta. On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että todellinen hyöty perätilasynnytysten keisarileikkausten määrän vähentämisestä tulee myöhemmin myöhemmissä raskauksissa, koska suurin osa niistä olisi uusintakeisarileikkauksia.

Mitkä ovat ulkoisen keisarinleikkauksen riskit?

Aiemmin mainitussa Cochrane-katsauksessa otoskoko oli liian pieni, jotta ulkoisen keisarinleikkauksen harvinaisista riskeistä voitaisiin antaa tarkka kuva. Jotta voimme tarkastella riskejä, meidän on tarkasteltava systemaattisia katsauksia havainnointitutkimuksista. 2008 Grootscholten ym. yhdistivät 84 tutkimuksen tulokset, joissa oli mukana 12 955 osallistujaa. Mukaan otettiin vain tutkimuksia, joissa raportoitiin 36 raskausviikon jälkeen tehdyistä yksisikiöisille vauvoille tehdyistä versiointiyrityksistä aiheutuneista komplikaatioista. Keskimääräinen onnistumisprosentti vauvan kääntämisessä pois istuma-asennosta oli 58 %. Komplikaatioiden kokonaismäärä oli 6 %, ja vakavien komplikaatioiden (istukan irtoaminen tai kuolleena syntyminen) osuus oli 0,24 %. Kuolleena syntyneitä oli 12 955 tapauksesta 12, ja kaksi näistä kuolemantapauksista liittyi versioon. Muut kuolemantapaukset eivät liittyneet ulkoiseen versioon tai olivat selittämättömiä. Selittämättömät kuolleena syntyneet todettiin 10-31 päivän kuluttua versiosta. Istukan irtoamista esiintyi 0,18 %:lla osallistujista (11 irtoamista 12 955 versiosta), ja näistä irtoamisista 10 johti hätäkeisarinleikkaukseen (Grootscholten ym. 2008).

Muihin komplikaatioihin kuuluivat mm. napanuoran laskeuma (0,18 %), tilapäiset epänormaalit sikiön sykekäyrätoiminnot (4,7 %), emätinverenvuodon esiintyminen (0,34 %) ja lapsivedenmenon puhkeaminen (0,22 %). Jokaista 286 versiota kohden tehtiin yksi kiireellinen keisarinleikkaus. Yhteenvetona tutkijat totesivat, että ulkoinen kefaalinen versiointi on turvallinen, mutta he suosittelivat, että versioinnin tulisi tapahtua sellaisessa ympäristössä, jossa kiireellinen keisarinleikkaus voidaan tarvittaessa tehdä.

Onko versiointi kivulias?

Ulkoisen päälaen version aiheuttama mahdollinen kipu tai epämukavuus saattaa lannistaa useampia ihmisiä yrittämästä toimenpidettä. Useissa tutkimuksissa on kysytty äideiltä heidän kokemuksistaan versiointiyrityksen aikana ja sen jälkeen. Alankomaissa sijaitsevan suuren opetussairaalan tutkijat tekivät tutkimuksen, johon osallistui 249 henkilöä, jotka yrittivät versiointia (Truijens ym. 2014). Ennen versioinnin yritystä tutkijat käyttivät noin 30 minuuttia osallistujien haastattelemiseen masennusoireista ja versiointimenettelyn pelosta. Välittömästi toimenpiteen jälkeen toinen tutkija (joka oli sokea aiemmalle haastattelulle) arvioi kunkin osallistujan kivun havaitsemista.

Tutkijat havaitsivat, että tärkein kivun havaitsemiseen vaikuttava tekijä oli se, onnistuiko versioinnissa vauvan kääntäminen vai ei. Toisin sanoen henkilöt, joilla versiointi oli onnistunut, raportoivat huomattavasti vähemmän kipua kuin henkilöt, joilla versiointiyritykset olivat epäonnistuneet. Keskimääräinen versiointiyritys kesti vajaat neljä minuuttia ja vaihteli alle minuutista 16 minuuttiin. Kuten oli odotettavissa, pidempään toimenpiteeseen osallistuneet ilmoittivat enemmän kipua. Tärkeää on kuitenkin se, että toimenpiteen pituus – tai mikään muukaan tekijä – ei täysin selittänyt sitä, miksi epäonnistuneita versiointeja yrittäneet ilmoittivat enemmän kipua. Näyttää siltä, että kielteiset tunteet, jotka seuraavat pettymyksen tuottanutta lopputulosta, vaikuttavat itsenäisesti siihen, kuinka paljon kipua henkilö muistaa. Ennen versiointia tehdyistä haastatteluista saadut tiedot osoittivat, että masennus ja pelko vaikuttavat myös itsenäisesti kivun havaitsemiseen. Tämä tarkoittaa, että henkilöt, joilla on merkkejä masennuksesta tai jotka odottavat toimenpiteen olevan kivulias, kokevat sen todennäköisemmin todella kivuliaaksi verrattuna henkilöihin, joilla ei ole merkkejä masennuksesta tai pelosta toimenpiteeseen lähdettäessä.

Australiassa tutkijat haastattelivat 16 ensisynnyttäjää ja kuutta kokenutta äitiä, jotka olivat yrittäneet versiota, mutta versio ei onnistunut käännyttämään vauvaa (Watts ym. 2016). Äidit jatkoivat joko suunniteltuun keisarileikkaukseen (45 %) tai suunniteltuun vaginaaliseen perätilasynnytykseen (55 %). Kun heiltä kysyttiin, miltä versiointiyritys tuntui, suurin osa vastasi, että toimenpide oli kivulias. Jotkut kertoivat kivun jatkuneen jonkin aikaa sen jälkeen, kun he olivat päässeet kotiin. Lähes puolet haastatelluista (46 %) sanoi, että he eivät yrittäisi versiota tulevassa raskaudessa. On tärkeää muistaa, että haastatelluilla henkilöillä ei ollut onnistuneita versioita, ja kuten hollantilaisessa tutkimuksessa nähtiin, versioinnin lopputulos voi vaikuttaa suuresti henkilön kiputuntemukseen. Kirjoittajat päättelivät, että versioinnin yrittämisen tulisi olla vain yksi monista vaihtoehdoista, joita synnyttäjät, joilla on terminaalinen perätilasynnytys, voivat harkita – muita vaihtoehtoja ovat muun muassa suunniteltu keisarinleikkaus tai vaginaalinen perätilasynnytys.

Joitakin hoitomuotoja voidaan käyttää versioinnin yrittämisen aiheuttaman epämukavuuden vähentämiseksi. Espanjassa tehdyssä tutkimuksessa verrattiin 300 henkilöä, jotka saivat kaasua (typpioksiduulin ja hapen 50:50-sekoitus) alkaen kolme minuuttia ennen versiointiyritystä, 150 henkilöön, jotka eivät saaneet kaasua toimenpiteen yhteydessä (Burgos ym. 3013). Komplikaatioiden määrässä, keisarinleikkausprosentissa tai versioinnin onnistumisprosentissa ei ollut eroja, mutta kaasua saaneet ilmoittivat 49 prosenttia harvemmin toimenpiteestä aiheutuneesta kovasta kivusta.

Kiinassa tehdyssä tutkimuksessa 72 ensisynnyttäjälle annettiin sattumanvaraisesti laskimonsisäisesti (IV) annosteltavaa remifentaniilia ja 72 ensisynnyttäjälle suolaliuosta IV-liuoksessa (lumelääke) versiointiyrityksen aikana (Wang ym. 2017). Remifentaniili on synteettinen opioidi, jota käytetään joskus synnytyskivun hallintaan synnytyksen aikana. He havaitsivat, että remifentaniilia saaneet raportoivat vähemmän kipua heti toimenpiteen jälkeen ja enemmän tyytyväisyyttä, kun heiltä kysyttiin 10 minuuttia version jälkeen. He havaitsivat myös eron version onnistumisprosentissa ryhmien välillä – remifentaniilia saaneiden onnistumisprosentti oli 57 prosenttia ja lumelääkeryhmän onnistumisprosentti 39 prosenttia. Komplikaatioiden osalta ei ollut eroja. Aiemmissa tutkimuksissa on myös havaittu, että remifentaniili vähentää kipua versiointiyritysten aikana, mutta havainnot ovat ristiriitaisia sen suhteen, lisääkö remifentaniili version onnistumisprosenttia vai ei.

Tuoreessa katsauksessa havaittiin, että epiduraalipuudutusta, spinaalipuudutusta tai molempien yhdistelmää saavat henkilöt raportoivat pienemmästä kivusta ja epämukavasta olosta kuin ne, jotka eivät saa epiduraalipuudutusta (1,2 % verrattuna 9,3 %:iin) (Magro-Malosso ym. 2016). Jotkut tutkijat ajattelevat, että syy siihen, että kipulääkkeiden on osoitettu lisäävän version onnistumisprosenttia, on se, että kipulääkkeet voivat auttaa pitämään äidin vatsalihakset rentoina, jolloin hoitohenkilökunta voi helpommin kääntää vauvan (Carvalho & Bateman 2017).

Kuinka on paras aika tehdä versio?

On kaksi perusajankohtaa, jolloin version voi valita: ennen synnytystä (34. – 37. raskausviikolla) tai synnytyksen päättymisajankohdan aikana (>37 viikkoa). Suurimmassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa verrattiin ennen synnytyskuukautta ja synnytyskuukautena tehtäviä versioita, tutkijat havaitsivat, että ennen synnytyskuukautta tehtävien versioiden tekeminen lisää todennäköisyyttä, että vauva on syntyessään pää alaspäin (59 % vs. 51 %). He havaitsivat kuitenkin myös, että ennenaikainen versiointi ei vähennä keisarinleikkauksen riskiä. Oli myös näyttöä siitä, että ennenaikaisen synnytyksen tekeminen voi lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä (Hutton ym. 2011). Aineiston myöhemmässä analyysissä tutkijat havaitsivat, että alhaisempi raskausikä ennusti onnistumista versiossa niiden henkilöiden keskuudessa, jotka olivat synnyttäneet aiemmin, mutta tärkeämpi onnistumisen ennustaja oli se, jos vauva leijui vielä lantion yläpuolella (ei ollut vielä laskeutunut lantioon) (Hutton ym. 2017).

Vuonna 2015 tehdyssä Cochrane-katsauksessa yhdisteltiin viittä tutkimusta, joissa tutkittiin versioita, joita oli yritetty tehdä ennen synnytystä. Katsausta hallitsi suuri Huttonin ym. tutkimus (2011), joten ei ole yllättävää, että tulokset ovat yhdenmukaisia kyseisen tutkimuksen tulosten kanssa. Cochrane-katsauksen tekijät päättelivät, että 34 ja 36 raskausviikon välisenä aikana tehty versiointi johtaa tosiaan useampaan vauvaan, joka on syntyessään pää alaspäin, verrattuna ≥ 37 raskausviikolla tehtyyn versioon. Perätilasynnytyksen väheneminen ei kuitenkaan johtanut keisarinleikkausten yleiseen vähenemiseen. Näiden tulosten perusteella ensimmäinen versiointiyritys ajoitetaan yleensä raskausviikolla ≥ 37 viikkoa (Lim & Lucero 2017). Ihmisten tulisi keskustella varhaisen versioinnin mahdollisista hyödyistä ja riskeistä hoitavien tahojensa kanssa- punniten version onnistumisen suurempaa todennäköisyyttä ennen 37. raskausviikkoa verrattuna ennenaikaisen lapsen synnyttämisen harvinaiseen komplikaatioon.

Onko olemassa tekniikoita, jotka lisäävät version onnistumisen todennäköisyyttä?

Tutkijat ovat tutkineet useita tekniikoita, jotka voivat lisätä version onnistumisen todennäköisyyttä. Toistaiseksi hyödyllisin tekniikka näyttää olevan synnytyssupistuksia estävien lääkkeiden käyttö (tunnetaan myös nimellä tokolyysi). Cochrane-katsauksessa tutkijat yhdistivät 28 tutkimuksen tulokset, joissa oli yli 2700 osallistujaa, jotka satunnaistettiin saamaan pelkkää versiota tai versiota, johon liittyi jokin muu tekniikka, kuten tokolyysi tai epiduraalipuudutus (Cluver ym. 2015). Osallistujat, jotka satunnaisesti määrättiin saamaan tokolyyttisiä lääkkeitä (supistuksia ehkäiseviä lääkkeitä) version aikana, päätyivät 23 prosenttia pienemmällä todennäköisyydellä mahdolliseen keisarinleikkaukseen perätilasijoituksen vuoksi verrattuna niihin, jotka eivät saaneet tokolyysiä. Osallistujilla, jotka saivat tokolyysiä, oli myös 68 % suurempi todennäköisyys saada synnytyksen alkaessa pää edellä -asennossa olevia vauvoja.

Cochrane-katsauksessa osallistujilla, jotka satunnaisesti määrättiin saamaan epiduraali- tai spinaalilääkitystä (yhdistettynä tokolyysiin) versioinnin aikana, oli 39 % suurempi todennäköisyys saada onnistunut versiointi (Cluver ym. 2015). Epiduraalin saaneiden ja ilman epiduraalia olleiden osallistujien välillä ei ollut eroja missään muussa lopputuloksessa, kuten päälaen esityksessä synnytyksen alkaessa tai keisarinleikkausten määrässä, mutta tutkimukseen osallistuneiden määrä (279 henkilöä) ei ehkä ollut riittävän suuri vaikutuksen löytämiseksi. Tuoreemmassa meta-analyysissä yhdistettiin yhdeksän satunnaistettua tutkimusta (934 henkilöä), joissa tarkasteltiin epiduraalien ja spinaalien vaikutusta version jälkeisiin tuloksiin (Magro-Malosso ym. 2016). He havaitsivat, että epiduraalipuudutusta, spinaalipuudutusta tai spinaalipuudutuksen ja epiduraalipuudutuksen yhdistelmää saaneilla osallistujilla versioinnin onnistumisprosentti oli korkeampi verrattuna osallistujiin, jotka saivat infuusiokipulääkitystä tai eivät saaneet mitään hoitoa (58 % vs. 43 %). Epiduraali- ja spinaalihoitoa saaneiden ryhmässä oli myös suurempi osuus synnytyksen alkaessa tapahtuneesta päälaen esittelystä (55 % verrattuna 40 %:iin) ja korkeampi emättimen kautta tapahtuneesta synnytyksestä (54 % verrattuna 45 %:iin). Molempien ryhmien osallistujat saivat myös tokolyysiä. Komplikaatioiden määrässä ei ollut eroja ryhmien välillä. Tämänhetkinen näyttö on liian heikkoa johtopäätösten tekemiseksi tämän tekniikan tehokkuudesta. Se ansaitsee kuitenkin lisätutkimuksia suuremmissa tutkimuksissa, koska se on edullinen, ei-invasiivinen eikä sillä ole tunnettuja sivuvaikutuksia.

Onko olemassa muita tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa versioiden onnistumisprosenttiin?

Eräs lääkäreiden arvioijistamme on havainnut kokemuksensa perusteella, että versiointitoimenpiteen onnistumiselle on kolme tärkeää tekijää (Henkilökohtainen kirjeenvaihto, Morris, 2017):

1. Lääkäri, joka uskoo toimenpiteen hyötyihin ja on taitava suorittamaan sen
2. Hyvin-informoitu potilas, joka on myös motivoitunut välttämään ensimmäistä ja siten myös seuraavaa keisarinleikkausta
3. Lääkärin halukkuus luopua toimenpiteestä, jos se vaatii normaalia enemmän manipulointia tai vauva ei siedä toimenpidettä

Tutkimuksissa on tarkasteltu myös yksilö- ja raskauskohtaisia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa versioiden onnistumisprosenttiin. Tutkijat, jotka tekivät satunnaistetun tutkimuksen, jossa verrattiin varhaisia ja myöhäisiä versioita, käyttivät kyseisen tutkimuksen (ja aikaisemman pilottitutkimuksen) tietoja tutkiakseen tekijöitä, jotka vaikuttavat versioiden onnistumisprosenttiin (Hutton ym. 2017). Niistä 1253 henkilöstä, joille tehtiin versio, 742 oli ensisynnyttäjiä ja 511 henkilöitä, jotka olivat synnyttäneet aiemmin. Version katsottiin onnistuneen – eli vauvan kääntyneen välittömästi ja olleen edelleen päälaellaan synnytyshetkellä – 33 %:lla ensisynnyttäjistä ja 61 %:lla kokeneista äideistä. Kaiken kaikkiaan 11 prosenttia osallistujista yritti useampaa kuin yhtä versiota. Huomaa, että Yhdysvalloissa ei ole vakiintunut käytäntö yrittää toista versiota myöhempänä päivänä epäonnistuneen versiointiyrityksen jälkeen (Henkilökohtainen kirjeenvaihto, Johannson, 2017).

Hutton ym. (2017) havaitsivat, että seuraavat tekijät ovat vahvasti yhteydessä korkeampaan version onnistumisprosenttiin:

• Synnyttänyt aiempia lapsia
• Jos vauva ei ole sitoutuneena lantioon (kuvattu kelluvaksi tai uppoavaksi)
• Jos hoitohenkilökunta voi helposti tuntea vauvan pään tunnusteltaessa (liittyy vauvan asentoon sekä äidin vartalorasvaan)

Muita tekijöitä, jotka lisäävät versiohoitojen onnistumisen todennäköisyyttä vähemmässä määrin, ovat:

• Jos istukka on posteriorinen (kohdun takapuolella) (Hutton ym. 2017)
• Jos äidin BMI on alle 32,7 (raskautta edeltävä BMI 30 on Maailman terveysjärjestön asettama lihavuuden alaraja) (Hutton ym. 2017)
• Jos lapsiveden määrä on normaali (lapsivesi-indeksi >10) (Lim & Lucero 2017)
• Jos äidin vedet ovat ehjät (Lim & Lucero 2017)
• Jos äidin kohtu on normaalin muotoinen (Lim & Lucero 2017)
• Jos äidin vatsaseinämän lihakset ovat rentoina (Lim & Lucero 2017)
• Ei-Frank breech presentation (Lim & Lucero 2017)

Toinen tapa tarkastella asiaa on, että tietyt tekijät tekevät versiosta todennäköisemmin epäonnistuvan. Ihmisten tulisi käydä rehellinen keskustelu hoitajansa kanssa ennen kuin he päättävät yrittää versiota. Jos jollakulla on yksi tai useampi näistä tekijöistä, hänen tulisi tietää, että hänen onnistumisensa mahdollisuudet ovat pienemmät – tämä ei saa lannistaa, vaan hänellä tulisi olla realistiset odotukset lopputuloksen suhteen.

Tämä ei ole täydellinen luettelo, mutta joitakin version onnistumisprosenttia pienentäviä tekijöitä ovat (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• Ensimmäinen synnytys
• Vauva on jo laskeutunut lantioon (kihloissa)
• Hoitaja ei voi helposti tunnustella vauvan päätä palpaatiolla
• Obesiteetti
• Vauva on pieni gestationaaliseen ikäänsä nähden
• Istukka on etupuolella, sivussa, tai kohdun yläosassa
• Äidin lapsiveden määrä on normaalia suurempi tai pienempi
• Äidin vatsalihakset ja/tai kohtu on kireä ja jännittynyt
• Äidin lapsivesi on jo puhjennut
• Vauva on selkärangan suunnassa taaksepäin
• Frankin perätilasynnytysliike

Hutton ym. (2017) havaitsivat myös, että raskausikä <37 viikkoa oli yhteydessä onnistuneeseen versioon henkilöillä, jotka olivat synnyttäneet aiemmin. He kuitenkin suosittelevat, että hoitohenkilökunta keskittyisi yksilölliseen vauvan laskeutumiseen eikä käyttäisi vakiomuotoista gestationaalisen iän raja-arvoa, jotta versio voidaan suunnitella ennen kuin vauva kiinnittyy lantioon ja samalla tehdä mahdollisimman paljon ennenaikaiseen synnytykseen vaikuttamisen välttämiseksi.

Onko olemassa syitä, joiden vuoksi joku ei voi tehdä versiota?

Kaikkiin eri ohjeistuksiin on lueteltu erilaisia syitä, joiden vuoksi tiettyjen ihmisten ei pitäisi tehdä versiota. Aina kun on olemassa syy olla tekemättä jotain, tätä syytä kutsutaan ”vasta-aiheeksi”. Vuonna 2012 tutkijat tekivät systemaattisen katsauksen selvittääkseen, mitkä vasta-aiheet perustuvat tutkimusnäyttöön (Rosman ym. 2012). On tärkeää tehdä selväksi, että se, että tutkimusnäyttöä vasta-aiheen tueksi ei löydy, ei tarkoita, että on olemassa näyttöä siitä, että tekijä on turvallinen. Pikemminkin se tarkoittaa, että näyttöä ei ole – emme voi sanoa, että tekijä on vasta-aiheinen, mutta emme myöskään voi sanoa, että se ei ole.

Kansainvälisissä ohjeissa luetelluista 39 eri vasta-aiheesta tutkijat löysivät tutkimusnäyttöä vain kuudesta. Toisin sanoen 39 vasta-aiheesta 33 perustui pelkästään kliiniseen mielipiteeseen. Niistä kuudesta vasta-aiheesta, joista oli tutkimusnäyttöä, viidestä puuttui vahva näyttö siitä, että ne todella olivat vasta-aiheita. Tutkimusnäyttö ei tue seuraavia versioinnin vasta-aiheita: aiempi keisarinleikkaus, sikiön kasvun rajoittuminen, epäily isosta vauvasta, vähäinen lapsiveden määrä ja suuri lapsiveden määrä.

Tekijät päättelivät, että on olemassa sekä tutkimukseen että fysiologiaan perustuvaa hyvää näyttöä siitä, että ihmiset EIVÄT saisi tehdä versiota, jos heillä on aiemmin ollut istukan irtoaminen tai jos epäillään istukan irtoamista, jos diagnoosin mukaan kyseessä on vakava preeklampsia tai jos on merkkejä sikiön ahdistuksesta. Lisäksi, jos emättimen kautta tapahtuvaa synnytystä pidetään vasta-aiheisena, myös versiointi olisi vasta-aiheinen.

On kuitenkin tärkeää huomata, että vaikka joidenkin vasta-aiheiden tueksi saattaa olla vain vähän tutkimusnäyttöä, monia tekijöitä ei ole tutkittu kovinkaan hyvin, ja jotkut hoitohenkilökunnat saattavat käyttää asiantuntijalausuntoaan suositellakseen versiointia vastaan tietyissä olosuhteissa. Hoitohenkilökunta saattaa ennakoida, että versio on vaikea, onnistumisen todennäköisyys on pieni tai että hyödyt eivät ehkä ole riskejä suuremmat. Hoitohenkilökunta ei esimerkiksi halua tehdä versiota henkilölle, jolla on hyvin vähän lapsivettä, koska se lisää toimenpiteen vaikeutta. Toiset hoitajat eivät ehkä halua tehdä versiota, jos napanuora on kietoutunut vauvan kaulan ympärille. Vaikka näistä aiheista ei olekaan vankkaa tutkimustietoa, hoitohenkilökunta voi perustaa kliinisen mielipiteensä aiempaan kokemukseen tai mekanismiin (keinoon), jolla kyseinen tekijä voi vaikuttaa versiointitoimenpiteeseen – ja pitää sitä liian vaikeana tai katsoo, että toimenpiteen riskit ovat suuremmat kuin sen hyödyt.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) suosittelee, että:

”Koska ulkoisen kefaalisen version seurauksena tapahtuvan haittatapahtuman riski on pieni ja keisarinleikkauksen osuus on huomattavasti alhaisempi niiden naisten keskuudessa, joille on tehty onnistunut ulkoinen kefaalinen versio, kaikille synnytyksen loppuvaihetta lähestyville synnyttäjille, joilla on perätilasynnytys, olisi tarjottava ulkoisen kefaalisen version kokeiluyritys, jos siihen ei ole vasta-aiheita.”.”

Sen vuoksi, että tietojen perusteella ei ole vielä määritetty selkeitä vasta-aiheita, he suosittelevat, että hoitohenkilökunnan olisi harkittava jokaista potilasta yksilöllisesti potentiaalisena ehdokkaana versiointiin. Lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan hoitohenkilökunnan olisi arvioitava supistukset ja sikiön hyvinvointi ennen versiointiyritystä ja sen jälkeen ja että versiointia olisi yritettävä vain tilanteissa, joissa keisarileikkaus on välittömästi käytettävissä.”

Voiko joku, jolla on aiempi keisarileikkaus, tehdä version?

Vuonna 2017 tehdyssä australialaisessa tutkimuksessa, johon osallistui yli 32 000 ihmistä, joilla oli perätilasikiöinen rintaraporttilaskaus, todettiin, että aiempi keisarileikkaus oli yleisin syy, jonka vuoksi ihmisille sanottiin, että heillä oli liian suuri riski versiointiyrityksen toteuttamiseen (Bin et al. 2017). Kuten olemme todenneet, on kuitenkin vain vähän tutkimusnäyttöä siitä, että aiempaa keisarinleikkausta olisi pidettävä versioinnin vasta-aiheena (Rosman ym. 2012). Käytettävissä oleva näyttö viittaa itse asiassa siihen, että versioinnin riskit ja sen onnistumisen mahdollisuudet ovat samanlaiset keisarinleikkauksen läpikäyneiden ja muiden kuin keisarinleikkauksen läpikäyneiden välillä.

Espanjalaiset tutkijat ottivat mukaan 70 osallistujaa, joilla oli yksi aiempi keisarinleikkaus ja jotka yrittivät versiointia ≥ 37 raskausviikolla (Burgos ym. 2014). Tutkijat vertasivat heidän tuloksiaan 387 kokeneeseen äitiin, joilla ei ollut aiempaa keisarinleikkausta ja jotka myös yrittivät versiota. He havaitsivat, että versio onnistui yhtä todennäköisesti kääntämään vauvan äideillä, joilla oli aiempi keisarinleikkaus, kuin äideillä, joilla ei ollut aiempaa keisarinleikkausta (67 % vs. 66 %). Osallistujilla, joilla oli aiempi keisarinleikkaus, ei ollut kohdun repeämistä tai muita komplikaatioita versioinnin seurauksena. Heillä oli kuitenkin alhaisempi emättimen kautta tapahtuvien synnytysten osuus (53 % verrattuna 75 %:iin) verrattuna osallistujiin, joilla ei ollut aiempaa keisarileikkausta.

Israelilaisessa katsauksessa ja retrospektiivisessä tutkimuksessa (ajassa taaksepäin katsoen) oli mukana 42 henkilöä, joilla oli yksi aiempi keisarileikkaus ja jotka olivat yrittäneet versiota (Sela ym. 2009). Versio käänsi vauvan onnistuneesti 74 %:lla osallistujista. Niistä, joilla versiointi onnistui, 84 % jatkoi synnytystä vaginaalisesti. Tutkimukseen osallistuneilla äideillä tai vauvoilla ei ollut huonoja terveysvaikutuksia. Tämän jälkeen tutkijat lisäsivät tietonsa muiden tutkimusten tietoihin, jotta he pystyivät tarkastelemaan versiointiyrityksiä 166 henkilöllä, joilla oli yksi aiempi keisarinleikkaus. Keskimäärin 76,5 prosenttia versioista onnistui saamaan vauvan kääntymään. Katsauksen kirjoittajat päättelivät, että tämä onnistumisprosentti on samankaltainen kuin julkaistut versioinnin onnistumisprosentit normaaliväestössä.

Kanadalaiset tutkijat tarkastelivat 1425 versiointiyritystä vuosina 1987-2001 (Abenhaim ym. 2009). Näistä 36 (2,5 %) versiota oli yritetty henkilöille, joilla oli aiempi keisarinleikkaus. He havaitsivat, että henkilöillä, joilla oli aiempi keisarinleikkaus, onnistumisprosentti oli samanlainen kuin henkilöillä, joilla ei ollut keisarinleikkausta (50,0 % vs. 51,6 %). Huonoista terveysvaikutuksista ei raportoitu.

Tutkimus on toistaiseksi lupaava siitä, että ihmiset, joilla on aiempi keisarileikkaussynnytys, voivat hyötyä versioinnin yrittämisestä. ACOG:n virallinen kanta on, että aiemmat keisarileikkaukset läpikäyneiden henkilöiden todennäköisyys onnistua versioinnissa ei ole yhtään pienempi, mutta heitä tulisi neuvoa, että kohdun repeämisen riskiä versioinnin yhteydessä ei ole tutkittu hyvin (ACOG, 2017).