Timothy C. Hain, MD – Stránka naposledy upravena:
Deficit vitaminu B12 je běžný u populace starší 80 let (asi 10 %). Může být příčinou nejisté chůze (ataxie), někdy doprovázené anémií (makrocytární), a ztráty smyslu pro polohu. Pokud je spojen s onemocněním míchy, označuje se někdy jako „subakutní kombinovaná degenerace“. Ataxie se nazývá „senzorická ataxie“, protože zřejmě souvisí se ztrátou polohového čití nohou. Seznam onemocnění, která se mohou projevovat podobným obrazem, je uveden níže:
- Subakutní kombinovaná degenerace (nedostatek B12)
- Tabes Dorsalis (neurosyfilis)
- Fredreichova ataxie (mozečková porucha) s poškozením se senzorickým vstupem do mozečku. Viz také „CANVAS“.
- Periferní neuropatie (častá)
- Postižení hrudní míchy (velmi vzácné)
- Subakutní senzorická ztráta (vzácný paraneoplastický syndrom)
Termín subakutní kombinovaná degenerace zavedli Russell, Batten a Collier v roce 1900 k popisu patologických změn v míše. Zatímco v klinických popisech jsou zdůrazňovány změny v zadních sloupcích, patologicky jsou často postiženy i laterální a přední sloupce. Periferní nervy obvykle postiženy nejsou. Nedostatek B12 je podle Tagney et al (2009) rizikovým faktorem pro pokles kognitivních funkcí (tj. demenci).
Příčiny nedostatku B12
- Snížený příjem (např.např. vegetariáni)
- Malabsorpce
- Autoimunitní (perniciózní anémie)
- Poruchy žaludku a tenkého střeva (např.např. gastritida, operace)
- Medikamentózní interakce (např. metformin, léky snižující kyselost žaludku)
- Přemíra konzumace (slepá smyčka)
B12 je dostupný pouze z živočišných zdrojů, a proto jsou přísní vegetariáni ohroženi jeho nedostatkem. B12 je vázán na živočišné bílkoviny a uvolňuje se žaludeční kyselinou. Pokud je B12 přijímán jako součást potravy, uvolňuje se z potravy kombinací žaludeční kyseliny a pepsinu (enzymu). Poté se váže na „R“ pojiva, uvolňovaná žaludkem. Žaludek také uvolňuje vnitřní faktor (IF). Poté enzymy slinivky břišní rozkládají komplex R-vazebník/B12 a umožňují tvorbu komplexu IF/B12. Komplex intrinsický faktor/B12 se vstřebává v terminálním ileu (konec tenkého střeva, těsně před tlustým střevem).
Lék na diabetes, metformin, snižuje vstřebávání B12 (Tagney et al, 2009).
Stavy žaludku přispívající k nedostatku B12 zahrnují různá onemocnění žaludku, která zhoršují uvolňování B12 z potravy nebo tvorbu vnitřního faktoru (např. gastrektomie, antacidní léky nebo gastritida), stavy nedostatku slinivky břišní, které zhoršují tvorbu komplexu b12/ vnitřního faktoru, onemocnění ilea (např. Crohnova choroba), přemnožení bakterií ve střevě a další různé příčiny malabsorpce. Lam et al (2013) nedávno uvedli souvislost mezi nedostatkem B12 a konzumací léků snižujících žaludeční kyselinu, jako jsou inhibitory protonové pumpy a antagonisté H2 receptorů (Prevacid je běžný IPP, Prilosec/Nexium jsou běžné H2 blokátory).
Perniciózní anémie (PA) představuje 15-70 % případů nedostatku B12. Jedná se o autoimunitní poruchu, při níž se vytvářejí protilátky proti vnitřnímu faktoru. Perorální doplňky stravy jsou u PA méně účinné než jiné způsoby podání.
Diagnostika nedostatku B12
Dostatek B12 se obvykle zjišťuje pomocí stanovení hladiny B12 v krvi. Obvyklá dolní hranice normy je 200 pg/ml. Hladiny mezi 150 a 300 by měly být potvrzeny pomocí sekundárních náhradních markerů (viz níže). Vyšetření krevního obrazu může prokázat makrocytární anémii. To není pro stanovení diagnózy nutné a nepřítomnost anémie by neměla lékaře odradit od úvahy o nedostatku B12. Preferujeme, aby pacienti měli hodnotu B12 kolem 500, a pokud je nižší, často navrhneme perorální doplňky stravy.
Protože se B12 ukládá v játrech, trvá asi 2 roky po náhlém ukončení příjmu, než se objeví známky nedostatku.
Syndrom bakteriálního přerůstání lze zjistit pomocí horní části gastrointestinálního traktu, sérového D-laktátu a hladiny alkoholu v krvi. Biopsie tenkého střeva je příležitostně užitečná při vyloučení celiakie (stejně jako protilátky anti-Gliaden) a také Whipplesovy choroby. Celiakie může být obzvláště důležitá, protože někteří pacienti s celiakií mají také nestabilitu. Infekci H-pylori lze vyšetřit krevním testem. K dispozici jsou testy na vnitřní faktor a protilátky proti parietálním buňkám.
Mezi náhradní markery nedostatku B12 patří kyselina methylmalonová (MMA) a homocystein. MMA je zvýšená u 90-98 % pacientů s nedostatkem B12. Tento test může být příliš citlivý, protože 25-20 % pacientů starších 70 let má zvýšenou hladinu MMA, ale 25-33 % z nich nemá nedostatek B12. Z tohoto důvodu se MMA u starších osob rutinně nedoporučuje. Při nedostatku B12 je také zvýšený homocystein a jako screeningové vyšetření lze použít stanovení tHcy v plazmě na homocystein. Mezi další markery patří test na IF blokující protilátky (při autoimunitním deficitu B12) a test holo-TC II (Význam nízké hodnoty tohoto testu není zcela objasněn).
Schillingsův test – upadl v nemilost:
V minulosti byl Schillingův test obhajován jako metoda určení, zda bude nutná perorální vs. nazální nebo intramuskulární suplementace B12. Ve Schillingově testu lze pomocí radiového testu určit, zda je perorální B12 vstřebatelný či nikoliv. Jeden mikrogram radioaktivního B12 se podává ústy. O hodinu později se podá 1 mg neradioaktivního B12 jako „proplachovací dávka“, aby se zabránilo dalšímu vstřebávání. Radioaktivní B12 se počítá v krvi a moči. Test lze provést také s přidáním vnitřního faktoru, pankreatického extraktu a po terapeutických pokusech o zlepšení vstřebávání (např. bezlepková dieta, užívání antibiotik).
Schillingsův test je drahý a nepohodlný. Klinický přínos Schillingsova testu je také někdy obtížné sledovat, protože náklady na test značně převyšují náklady na suplementaci B12 a pozdější překontrolování B12. Někteří autoři zastávají názor, že jednodušší a přímější metodou, jak zjistit, zda bude potřeba injekcí, je jednoduše dodat pacientovi B12 perorální nebo nosní cestou a po několika měsících pacienta znovu otestovat.
Léčba nedostatku B12
V současné době existuje řada možností.
- Orální léčba zahrnuje podávání 1 až 2 mg (1000 mcg) B12 denně. Perorální terapie je obvykle stejně účinná jako ostatní níže uvedené (Butler et al, 2006).
- Tradiční jsou měsíční injekce B12. První injekce je obvykle 1000ug a další jsou 100ug.
- V současné době je k dispozici také nosní B12 jako alternativa k injekcím u osob, které nereagují na perorální léčbu.
Všechny způsoby léčby by měly zahrnovat metodu kontroly odpovědi (tj. hladina B12, klinické sledování). Pokud se klinické syndromy nezlepší na perorální suplementaci B12 a hladina B12 se normalizuje (hledali bychom hladinu kolem 500), vyhodnoťte náhradní markery (MMA, homocystein).
V situacích, kdy existuje léčitelná příčina malabsorpce, by měla být léčba zaměřena i na tuto příčinu.
Příklad případu nedostatku B12:
45letý muž se dostavil se závratěmi. Obvyklá vyšetření včetně audiometrie, ENG a magnetické rezonance byla v normě. V průběhu vyšetření pro gastritidu bylo zjištěno, že je infikován H-pylori. Byla vyšetřena hladina B12 a byla zjištěna nízká (100). Jeho závratě nakonec vyřešily injekce B12.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systemic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Vitamin B12 deficiency. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C a další. Biochemické ukazatele insuficience vitaminu B12 a folátu a poklesu kognitivních funkcí. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J a kol. Užívání inhibitorů protonové pumpy a agonistů histaminového receptoru 2 a nedostatek vitaminu B12. JAMA 2013:310(22):2435-2442
.