Timothy C. Hain, MD – Sivu viimeksi muokattu: Syyskuu 12, 2017
B12-vitamiinin puute on yleistä yli 80-vuotiailla (noin 10 %). Se voi olla syynä epävakaaseen kävelyyn (ataksia), johon joskus liittyy anemia (makrosyytti) ja asentotajun menetys. Kun siihen liittyy selkäydinsairaus, sitä kutsutaan joskus ”subakuutiksi yhdistetyksi degeneraatioksi”. Ataksiaa kutsutaan ”sensoriseksi ataksiaksiaksi”, koska se näyttää liittyvän jalkojen asentotunnon menetykseen. Alla on luettelo sairauksista, joissa voi esiintyä samankaltainen kuva:
- Subakuutti yhdistetty degeneraatio (B12:n puute)
- Tabes Dorsalis (neurosyfilis)
- Fredreichin ataksia (pikkuaivojen sairaus), jossa on vaurio, jossa pikkuaivojen sensorinen syöttö on vaurioitunut. Katso myös ”CANVAS”.
- Perifeerinen neuropatia (yleinen)
- Torakaalinen selkäydinvaurio (hyvin harvinainen)
- Subakuutti sensorinen menetys (harvinainen paraneoplastinen oireyhtymä).
Käsitteen subakuutti yhdistetty degeneraatio (subacute combined degeneration) keksivät Russell, Batten ja Collier vuonna 1900 kuvaamaan selkäytimen patologisia muutoksia. Vaikka kliinisissä kuvauksissa korostetaan takimmaisten pylväiden muutoksia, patologisesti myös lateraaliset ja anterioriset pylväät ovat usein kyseessä. Perifeeriset hermot eivät yleensä vaikuta. B12:n puute on Tagneyn ym. mukaan (2009) kognitiivisen heikkenemisen (eli dementian) riskitekijä.
B12:n puutteen syyt
- Vähäinen saanti (esim.esim. kasvissyöjät)
- Malabsorptio
- Autoimmuunitauti (pernicious anemia)
- Vatsan ja ohutsuolen häiriöt (esim.esim. gastriitti, leikkaus)
- Lääkkeiden yhteisvaikutukset (esim. metformiini, mahahappoisuutta vähentävät lääkkeet)
- Ylikulutus (sokea silmukka)
B12:ta on saatavissa vain eläinperäisistä lähteistä, joten tiukkoja kasvissyöjiä uhkaa puutos. B12 on sitoutunut eläinproteiiniin ja vapautuu mahahapon vaikutuksesta. Kun B12 nautitaan osana ruokaa, se vapautuu ruoasta mahahapon ja pepsiinin (entsyymi) yhdistelmällä. Sen jälkeen se sitoutuu mahalaukun vapauttamiin ”R”-sidosaineisiin. Myös vatsa vapauttaa intrinsistä tekijää (IF). Seuraavaksi haiman entsyymit hajottavat R-sideaine/B12-kompleksin ja mahdollistavat IF/B12-kompleksin muodostumisen. Intrinsic factor/B12-kompleksi imeytyy terminaalisessa ileumissa (ohutsuolen loppupää, juuri ennen paksusuolta).
Diabeteksen lääkitys, metformiini, vähentää B12:n imeytymistä (Tagney ym., 2009).
B12-puutosta edistäviä mahalaukun tiloja ovat erilaiset mahalaukun sairaudet, jotka heikentävät B12:n vapautumista ravinnosta tai intrinsic-tekijän tuotantoa (kuten gastrektomia, antasidilääkitys tai gastriitti), haiman puutostilat, jotka heikentävät b12/intrinsic-tekijä-kompleksin muodostumista, ileaalisairaudet (esim. Crohnin tauti), bakteerien ylikasvu suolistossa ja muut sekalaiset imeytymishäiriöiden syyt. Lam ym. (2013) raportoivat hiljattain yhteyden B12-puutoksen ja mahahappoa vähentävien lääkkeiden, kuten protonipumpun estäjien ja H2-reseptoriantagonistien, käytön välillä (Prevacid on yleinen PPI, Prilosec/Nexium ovat yleisiä H2-salpaajia).
Pernisioottisen anemian (PA) osuus B12:n puutteesta on 15-70 %. Tämä on autoimmuunisairaus, jossa vasta-aineita muodostuu sisäistä tekijää vastaan. Suun kautta annettavat lisäravinteet eivät ole PA:ssa yhtä tehokkaita kuin muut antotavat.
B12-puutoksen diagnosointi
B12-puutos todetaan yleensä B12-veriarvojen avulla. Tyypillinen normaalin alaraja on 200 pg/ml. Tasot, jotka ovat välillä 150-300, on vahvistettava toissijaisilla korvamerkkiaineilla (ks. jäljempänä). CBC-koe voi osoittaa makrosyyttisen anemian. Tämä ei ole välttämätöntä diagnoosin tekemiseksi, eikä anemian puuttuminen saa estää lääkäriä harkitsemasta B12:n puutosta. Pidämme parempana, että potilaiden B12-pitoisuus on noin 500, ja suosittelemme usein suun kautta otettavia lisäravinteita, jos se on alhaisempi.
Koska B12 varastoituu maksaan, kestää noin kaksi vuotta saannin äkillisen lopettamisen jälkeen, ennen kuin puutoksen merkkejä ilmenee.
Bakteerien liikakasvun oireyhtymä voidaan havaita ylemmän GI:n, seerumin D-laktaatin ja veren alkoholipitoisuuden perusteella. Ohutsuolen biopsia on toisinaan hyödyllinen keliakian poissulkemisessa (samoin kuin anti-Gliaden-vasta-aineet) sekä Whipplesin tauti. Keliakia voi olla erityisen merkityksellinen, koska joillakin keliakiapotilailla on myös epävakautta. H-pylori-infektio voidaan todeta verikokeella. Intrinsic factor- ja parietaalisolujen vasta-ainetestejä on saatavilla.
Surrogaattimarkkereita B12-puutokselle ovat metyylimalonihappo (MMA) ja homokysteiini. MMA on koholla 90-98 prosentilla potilaista, joilla on B12-puutos. Tämä testi voi olla liian herkkä, sillä 25-20 %:lla yli 70-vuotiaista potilaista on kohonnut MMA-pitoisuus, mutta 25-33 %:lla heistä ei ole B12-puutosta. Tästä syystä MMA-testiä ei suositella rutiininomaisesti iäkkäille potilaille. Myös homokysteiini on koholla B12-puutoksessa, ja plasman tHcy-homokysteiinimääritystä voidaan käyttää seulana. Muita merkkiaineita ovat IF:n estävä vasta-ainetesti (autoimmuunin B12-puutoksen varalta) ja holo-TC II -testi (alhaisen arvon merkitystä ei täysin ymmärretä).
Schillingsin testi — on menettänyt suosiotaan:
Aiemmin Schillingin testiä puollettiin menetelmänä, jonka avulla voitiin määrittää, tarvitaanko oraalista vs. nasaalista tai lihaksensisäistä B12-lisäystä. Schillingsin testissä voidaan radiomäärityksen avulla määrittää, imeytyykö suun kautta otettava B12 vai ei. Yksi mikrogramma radioaktiivista B12:ta annetaan suun kautta. Tuntia myöhemmin annetaan 1 mg ei-radioaktiivista B12:ta ”huuhteluannoksena”, joka estää imeytymisen jatkumisen. Radioaktiivinen B12 lasketaan verestä ja virtsasta. Testi voidaan tehdä myös lisäämällä intrinsic factoria, haimauutetta ja imeytymistä parantavien terapeuttisten yritysten jälkeen (kuten gluteeniton ruokavalio, antibioottien käyttö).
Schillingsin testi on kallis ja hankala. Schillingsin testin kliinistä hyötyä on myös joskus vaikea seurata, koska testin kustannukset ylittävät huomattavasti B12:n lisäravinteen ja B12:n myöhemmän uudelleen tarkistamisen kustannukset. Jotkut kirjoittajat suosittelevat yksinkertaisesti B12:n antamista potilaalle suun tai nenän kautta ja sen jälkeen uudelleen testaamista muutaman kuukauden kuluttua yksinkertaisempana ja suoraviivaisempana menetelmänä sen määrittämiseksi, tarvitaanko pistoksia.
B12-puutoksen hoito
Vaihtoehtoja on tällä hetkellä useita.
- Oraalinen hoito tarkoittaa 1-2 mg (1000 mcg) B12:n antamista päivittäin. Suun kautta annettava hoito on yleensä yhtä tehokasta kuin muut jäljempänä mainitut (Butler ym., 2006).
- Kuukausittain annettavat B12-injektiot ovat perinteisiä. Ensimmäinen injektio on yleensä 1000ug, ja seuraavat ovat 100.
- Vaihtoehtona injektiolle on nykyään saatavilla myös nenän kautta annettavaa B12:ta henkilöille, jotka eivät reagoi suun kautta otettavaan hoitoon.
Kaikkiin hoitomuotoihin tulisi sisältyä menetelmä vasteen tarkistamiseksi (esim. B12-taso, kliininen seuranta). Jos kliiniset oireyhtymät eivät parane suun kautta annettavalla B12-lisäravinteella ja B12-taso normalisoituu (etsittäisiin noin 500:n tasoa), arvioidaan korvaavia merkkiaineita (MMA, homokysteiini).
Tilanteissa, joissa imeytymishäiriöllä on hoidettavissa oleva syy, hoito olisi suunnattava myös tähän syyhyn.
Tapausesimerkki B12-puutoksesta:
45-vuotias mies esitti huimausta. Tavanomaiset testit, mukaan lukien audiometria, ENG ja magneettikuvaus, olivat kaikki normaaleja. Gastriitin arvioinnin yhteydessä todettiin, että hänellä oli H-pylori-infektio. B12-pitoisuus tarkistettiin ja todettiin alhaiseksi (100). Hänen huimauksensa korjaantui lopulta B12-injektioilla.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systemic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. B12-vitamiinin puutos. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C ym. B12-vitamiinin ja folaatin vajaatoiminnan ja kognitiivisen heikkenemisen biokemialliset indikaattorit. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J ym Protonipumpun estäjän ja histamiini 2 -reseptoriagonistin käyttö ja B12-vitamiinin puute. JAMA 2013:310(22):2435-2442