Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Department of Surgery
University of California San Francisco
San Francisco, CA
Pennsylvania State University
College of Medicine
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Chief Resident
General Surgery
University of California
San Francisco?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Úřadující lékař
Oddělení patologie
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
Přítomný
Oddělení chirurgie
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Abdominální jizvový endometriom se projevuje jako bolestivá, pomalu rostoucí masa v chirurgické jizvě nebo v její blízkosti. Pro lékaře představuje diagnostickou výzvu a často vede k odeslání ke všeobecnému chirurgovi k operaci řezné kýly. Protože endometriomy břišní jizvy nejsou mezi všeobecnými chirurgy dobře rozpoznány, jsou tyto léze zřídka diagnostikovány předoperačně. Větší povědomí o charakteristikách endometriomu břišní jizvy umožní všeobecným chirurgům zahrnout tento stav do diferenciální diagnostiky bolestivých břišních útvarů, a tím zlepšit předoperační diagnostiku.
Endometriom je definován jako dobře ohraničený útvar endometriózy nebo ektopické endometriální tkáně.1,2 V lékařské literatuře se terminologie používaná k popisu endometriomu liší a přítomnost endometriomu ve spojení s břišní chirurgickou jizvou se označuje jako endometriom chirurgické jizvy, incize, podkoží nebo břišní stěny.
Endometriomy chirurgické jizvy, zejména ty spojené s řezy po císařském řezu a hysterektomii, jsou v gynekologické literatuře dobře popsány, ale mezi všeobecnými chirurgy nejsou tak dobře známy. Endometriom z chirurgické jizvy se obvykle projevuje jako pomalu rostoucí, bolestivý břišní útvar v místě nebo v okolí prodělané operace. Existují však značné rozdíly, protože některé útvary rostou poměrně rychle a jiné nepůsobí žádnou bolest. Nespecifická povaha endometriomu představuje diagnostický problém a často je považován za incizní kýlu, stehový granulom, absces, lipom nebo jeden z několika dalších stavů, dokud chirurgická excize a histologické vyšetření nepotvrdí diagnózu.3-5 Přesné stanovení diagnózy endometriomu je důležité pro zmírnění bolesti a úzkosti spojených s tímto onemocněním, získání vhodné chirurgické léčby a zabránění dalším pooperačním diagnostickým vyšetřením. Uvádíme případ endometriomu chirurgické jizvy spojeného s Pfannenstielovým řezem provedeným během císařského řezu. The endometrioma initially was thought to be an incisional hernia.
Case report
Dvaceti šestiletá žena byla odeslána na konzultaci na všeobecnou chirurgii svým ošetřujícím lékařem pro podezření na incizní kýlu. Pacientka před dvěma lety porodila dítě císařským řezem a nedávno se u ní objevil bolestivý útvar podél laterální strany Pfannenstielova řezu. Poznamenala, že bolest nad tímto místem se zhoršuje během menstruace.
Pacientka měla v anamnéze orální herpes, hypertenzi v těhotenství a asymptomatické intermitentní bušení srdce. Její jedinou medikací byla denně užívaná perorální antikoncepce. Její chirurgická anamnéza zahrnovala císařský řez před 2 lety a elektivní potrat před 9 lety. V anamnéze neměla žádnou endometriózu.
Při fyzikálním vyšetření se na levém boku nad Pfannenstielovou jizvou nacházel fixovaný tvrdý útvar v břiše. Ačkoli byl přítomen hmatný fasciální defekt, útvar o rozměrech přibližně 3 x 4 cm nebyl redukovatelný. Protože útvar nevypadal jako pravá incizionální kýla, pacientka podstoupila ultrazvukové vyšetření, které odhalilo kulatý, hypoechogenní, extrafasciální, extramuskulární útvar v levém podkoží (obr. 1). Tento nález vedl k diagnóze endometriomu břišní jizvy.
Po projednání případu s pacientkou a její rodinou a získání informovaného souhlasu podstoupila pacientka excizi břišní masy. Chirurgickým řezem byl z podkoží, těsně nad fascií přední břišní stěny, odstraněn útvar o velikosti 3 x 3 cm (obr. 2). Zbývající defekt neprokázal postižení břišní stěny v celé tloušťce; povrchově však došlo k určitému útlumu fascie. Rána byla před uzavřením důkladně vypláchnuta teplým fyziologickým roztokem.
Hrubé vyšetření břišní masy ukázalo polotuhý řezný povrch s cystickými strukturami o průměru do 0,4 cm vyplněnými tmavě hnědou hmotou (Obrázek 3). Diagnóza endometriomu byla potvrzena histologickým vyšetřením excidované masy, které prokázalo tři charakteristiky endometriózy: benigní endometriální žlázky, endometriální stroma a makrofágy s hnědým pigmentem (obr. 4).
Diskuse
Endometriom je masa endometriózy, benigního onemocnění charakterizovaného přítomností a proliferací endometriálních žlázek nebo stromatu v abnormálních místech mimo dělohu. Uvnitř dělohy plní endometriální žlázy funkci přípravy děložní výstelky pro implantaci plodu. Mimo dělohu se ektopická endometriální tkáň nadále množí, vylučuje hlen a cyklicky krvácí. Tato pokračující proliferace ektopických buněk přispívá k tvorbě endometriomu, přičemž krvácí a vylučuje i ty, které podstupují břišní operaci.7 Extrapelvická endometrióza je sice méně častá, ale může postihnout všechny orgánové systémy kromě srdce a sleziny.
Vztah mezi intrapelvickou endometriózou a extrapelvickým endometriomem není jasný. Pouze 26 % pacientek s extrapelvickým endometriomem má také intrapelvickou endometriózu.8 Mezi ženami s potvrzenou diagnózou intrapelvické endometriózy se pouze u 1,6 % vyskytoval extrapelvický endometriom, který se projevoval jako incizionální nebo umbilikální endometriom.5 Břišní stěna je nejčastějším místem extrapelvických projevů endometriózy, přičemž endometriom se obvykle, ale ne vždy, vyvíjí v blízkosti chirurgické jizvy.9 Endometriom břišní stěny je obvykle omezen na kožní nebo podkožní tkáně, ačkoli občas bývá postižen přímý sval břišní.
Endometriom z chirurgické jizvy je relativně vzácný a obvykle souvisí s císařským řezem nebo hysterektomií. Jeho výskyt po císařském řezu je obtížné určit, ale odhady se pohybují od 0,03 % do 0,47 %.5 S potratem v polovině trimestru prostřednictvím hysterotomie, což je zákrok, který se provádí mnohem méně často než císařský řez nebo hysterektomie, je spojen nejvyšší výskyt (2 %) chirurgického endometriomu v jizvě.2 Ačkoli se endometriom z chirurgické jizvy může vyskytovat v souvislosti s různými jinými incizemi, obvykle se připisuje gynekologickým nebo porodnickým zákrokům a vzniká 1 až 20 let po operaci.2 Nebyl identifikován žádný konkrétní typ císařského řezu, který by nesl vyšší nebo nižší riziko vzniku endometriomu; nicméně v případech, kdy byl typ řezu specifikován, byl Pfannenstielův řez spojen s endometriomy častěji než řez ve střední linii.10 Je známa levostranná predispozice intrapelvického ovariálního endometriomu,11 ale extrapelvický endometriom nebyl identifikován jako endometriom s preferenční pozicí. Vzácně se endometriom vyvine v nepřítomnosti operační jizvy a v těchto případech přilne ke svalům břišní stěny nebo je infiltruje. Patogeneze endometriomu bez jizvy, o němž se běžně předpokládá, že je výsledkem retrográdní menstruace nebo metaplazie, se liší od endometriomu z chirurgické jizvy, který je obvykle výsledkem mechanické transplantace během chirurgického zákroku.3,9
Většina rysů našeho případu, jako je anamnéza pacientky, její příznaky a nález při fyzikálním vyšetření, ilustruje velmi typický obraz endometriomu z chirurgické jizvy. Pokud je nám známo, neměla souběžnou intrapelvickou endometriózu, kterou bychom očekávali u většiny pacientek prezentujících extrapelvický endometriom. Neměla také žádný z typických rizikových faktorů pro intrapelvickou endometriózu, mezi které patří rodinná anamnéza endometriózy, menarché v raném věku, krátké menstruační cykly (< 27 dní), dlouhé trvání menstruačního toku (> 7 dní), nulliparita, opožděný porod a defekty dělohy nebo vejcovodů. Ačkoli intrapelvická endometrióza je častější ve věkové skupině naší pacientky (25?30 let), extrapelvická endometrióza se obvykle projevuje u žen, které jsou ve věku mezi 35 a 40 lety.
Etiologie endometriomu chirurgické jizvy je přímočará a zahrnuje mechanickou transplantaci endometria nebo placentárních buněk do rány během chirurgického zákroku.4 K prevenci endometriomu z chirurgické jizvy se doporučuje důkladná irigace místa chirurgického zákroku fyziologickým roztokem před uzavřením rány.12 Patogeneze intrapelvické nebo extrapelvické endometriózy při absenci chirurgického zákroku není známa. Byly postulovány čtyři teorie vysvětlující vznik tohoto onemocnění: (1) metaplastická, (2) müllerióza, (3) vaskulární/lymfatická diseminace a (4) regurgitace. Metaplastická teorie předpokládá, že metaplazie peritoneální membrány dává vzniknout buňkám, které mají anatomický vzhled a biologickou odpověď endometriální tkáně. Mülleriózní teorie připisuje přítomnost endometria ve váčcích peritonea anatomickým deformacím širokého vaziva a zadní části peritonea nebo neúspěšnému vytvoření Müllerových kanálků během embryogeneze. Podle teorie vaskulární/lymfatické diseminace jsou endometriální buňky transportovány lymfatickými nebo žilními kanály do vzdálených míst, kde se usazují a proliferují. Teorie regurgitace předpokládá, že vrstvy endometria odloučené do dutiny děložní během nekoncepčního menstruačního cyklu opouštějí dutinu děložní menstruací přes cervikální kanál a retrográdní menstruací přes vejcovody. Jak u endometriomu z chirurgické jizvy, tak u endometriózy se nesprávně umístěné endometriální buňky pod vlivem estrogenů dále množí a vylučují, až se nakonec stanou symptomatickými.
Pro zvládnutí intrapelvické endometriózy jsou k dispozici různé léčebné postupy, z nichž všechny závisí především na vytvoření hypoestrogenního prostředí, které zbaví endometriózu výživné hormonální stimulace. Ke zmírnění bolesti způsobené endometriózou a omezení rozsahu růstu buněk se často používají nízké dávky estrogenní perorální antikoncepce. Léčba extrapelvického endometriomu se však obecně ukazuje jako neúčinná.2,13 To platilo i pro naši pacientku, která užívala perorální antikoncepci, ale přesto se u ní projevoval růst nádoru a symptomy. Vzhledem k tomu, že medikamentózní léčba je neúčinná, zůstává léčbou volby chirurgická excize. Chirurgická léčba extrapelvického endometriomu je v naprosté většině případů kurativní.
Předoperační diagnostika endometriomu je možná především na základě klinického obrazu, získání důkladné anamnézy a fyzikálního vyšetření. Vyšetření počítačovou tomografií, magnetickou rezonancí nebo ultrazvukem mají určitou užitečnost při vyloučení kýly a jiných stavů (tj. novotvaru, lipomu, abscesu, šitého granulomu, hemangiomu, kalcifikací, mazových cyst) a při určení přesné lokalizace útvaru. Vzhledem k tomu, že žádné zobrazovací znaky nemohou usnadnit definitivní diagnózu endometriomu, nejsou rozsáhlá zobrazovací vyšetření nutná.
Asirace tenkou jehlou byla použita k potvrzení diagnózy endometriomu před chirurgickou excizí.14 Existují obavy, že tento postup má potenciál osázet jehlový trakt buňkami a způsobit recidivu, zejména u pacientek se současnou intrapelvickou endometriózou,6 ačkoli to nebylo zaznamenáno. Nejčastěji se diagnóza stanoví na základě pooperačního histologického vyšetření, při němž diagnózu endometriomu potvrzuje přítomnost alespoň dvou z následujících znaků: endometriální žlázy, stroma nebo hemosiderinový pigment (obrázek 4).
Závěr
Endometriom by měl být zahrnut do diferenciální diagnózy u jakéhokoli břišního útvaru u žen ve fertilním věku, zejména pokud se nachází v těsné blízkosti chirurgické jizvy. Větší informovanost všeobecných chirurgů o endometriomu může zvýšit předoperační diagnostiku, nasměrovat chirurgickou léčbu a potenciálně eliminovat potřebu pooperačních diagnostických vyšetření.
- Applebaum GD, Iwanczyk L, Balingit PB. Endometriom břišní stěny maskující se jako kýla. Am J Emerg Med. 2004;22(7):621-622.
- Koger KE, Shatney CH, Hodge K, et al. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet. 1993;177(3):243-246.
- Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;185(6):596-598.
- Nirula R, Greaney GC. Incizionální endometrióza: podceňovaná diagnóza ve všeobecné chirurgii. J Am Coll Surg. 2000; 190(4):404-407.
- Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996;62(12):1042-1044.
- Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol. 2006;101(2):331-341.
- Mahmood TA, Templeton A. Prevalence a geneze endometriózy. Hum Reprod. 1991;6(4):544-549.
- Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, et al. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy: case report and review of the literature. Ann Plast Surg. 1998;40(6):672-675.
- Ideyi SC, Schein M, Niazi M, et al. Spontaneous endometriosis of the abdominal wall. Dig Surg. 2003;20(3):246-248.
- Bachir JS, Bachir NM. Endometriom v jizvě: informovanost a prevence. WMJ. 2002;101(1):46-49.
- Al-Fozan H, Tulandi T. Levostranná predispozice endometriózy a endometriomu. Obstet Gynecol. 2003;101(1): 164-166.
- Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Abdominal wall endometrioma after Cesarean section: a preventable complication. Int Surg. 2002;87(3): 175-177.
- Chatterjee SK. Endometrióza v jizvě: klinicko-patologická studie 17 případů. Obstet Gynecol. 1980;56(1):81-84.
- Gupta RK, Green C, Wood KP. Aspirační cytodiagnostika endometriózy tenkou jehlou v břišní jizvě po císařském řezu. Cytopathology. 2000;11(1):67-68.