Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Department of Surgery
University of California San Francisco
San Francisco, CA
Pennsylvania State University
College of Medicine
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Chief Resident
General Surgery
University of California
San Francisco?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Attending
Department of Pathology
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
Attending
Department of Surgery
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Abdominal scar endometrioma presents as a painful, slowly growing mass in or near a surgical scar. Stanowi on wyzwanie diagnostyczne dla lekarzy i często powoduje skierowanie do chirurga ogólnego w celu naprawy przepukliny pachwinowej. Ponieważ endometrioma blizny brzusznej nie jest dobrze rozpoznawana przez chirurgów ogólnych, zmiany te są rzadko diagnozowane przedoperacyjnie. Zwiększenie świadomości na temat cech charakterystycznych endometriomy blizn brzusznych pozwoli chirurgom ogólnym na włączenie tego schorzenia do diagnostyki różnicowej bolesnych mas brzusznych, a tym samym ułatwi rozpoznanie przedoperacyjne.
Endometrioma jest definiowana jako dobrze odgraniczona masa endometriozy lub ektopowej tkanki endometrialnej.1,2 W literaturze medycznej terminologia stosowana do opisu endometriomy jest różna, a obecność endometriomy w połączeniu z blizną pooperacyjną w jamie brzusznej jest określana jako endometrioma z blizny pooperacyjnej, po nacięciu, podskórna lub ze ściany brzucha.
Endometrioma z blizny pooperacyjnej, zwłaszcza związana z nacięciem cesarskim i histerektomią, jest dobrze opisana w literaturze ginekologicznej, ale nie jest tak dobrze rozpoznawana wśród chirurgów ogólnych. Endometrioma blizny pooperacyjnej objawia się zwykle jako wolno rosnąca, bolesna masa brzuszna w miejscu lub wokół miejsca przebytej operacji. Istnieją jednak znaczne różnice, ponieważ niektóre masy rosną dość szybko, a inne nie wywołują bólu. Niespecyficzny charakter endometrioma stanowi wyzwanie diagnostyczne i często jest on uważany za przepuklinę pachwinową, ziarniniaka szwów, ropień, tłuszczaka lub jeden z kilku innych stanów chorobowych, dopóki wycięcie chirurgiczne i badania histologiczne nie potwierdzą rozpoznania.3-5 Dokładne rozpoznanie endometrioma jest ważne, aby złagodzić ból i niepokój związany z tą chorobą, uzyskać odpowiednie leczenie chirurgiczne i uniknąć dalszych pooperacyjnych badań diagnostycznych. Przedstawiamy przypadek endometrioma związanego z nacięciem Pfannenstiela wykonanym podczas cesarskiego cięcia. Początkowo uważano, że endometrioma jest przepukliną nacięciową.
Raport przypadku
26-letnia kobieta została skierowana na konsultację z zakresu chirurgii ogólnej przez lekarza pierwszego kontaktu z powodu podejrzenia przepukliny nacięciowej. Pacjentka urodziła dziecko drogą cesarskiego cięcia 2 lata wcześniej, a ostatnio pojawiła się u niej bolesna masa wzdłuż bocznego aspektu nacięcia Pfannenstiela. Zauważyła, że ból w tym miejscu nasilał się podczas miesiączki.
Pacjentka miała w wywiadzie opryszczkę jamy ustnej, nadciśnienie w czasie ciąży i bezobjawowe, przerywane kołatanie serca. Jej jedynym lekiem był doustny środek antykoncepcyjny przyjmowany codziennie. Jej historia chirurgiczna obejmowała cesarskie cięcie 2 lata wcześniej i aborcję elektywną 9 lat wcześniej. Nie miała historii endometriozy.
W badaniu fizykalnym po lewej stronie, powyżej blizny Pfannenstiela, znajdowała się nieruchoma, twarda masa brzuszna. Mimo że wyczuwalny był ubytek powięzi, masa, która mierzyła około 3 x 4 cm, nie dała się zredukować. Ponieważ masa nie wyglądała na prawdziwą przepuklinę pachwinową, u pacjentki wykonano badanie ultrasonograficzne, które ujawniło okrągłą, hipoechogeniczną, pozapowięziową, pozamięśniową masę w lewym obszarze podskórnym (ryc. 1). Po omówieniu przypadku z pacjentką i jej rodziną oraz uzyskaniu świadomej zgody, pacjentka została poddana zabiegowi wycięcia masy brzusznej. Przez nacięcie chirurgiczne usunięto z tkanki podskórnej, tuż nad powięzią przedniej ściany brzucha, masę o wymiarach 3 x 3 cm (ryc. 2). Pozostały ubytek nie ujawnił zajęcia całej grubości ściany jamy brzusznej, jednak powierzchownie widoczne było pewne osłabienie powięzi. Przed zamknięciem ranę dokładnie przepłukano ciepłym, normalnym roztworem soli fizjologicznej.
Gross examination of the abdominal mass showed a semi-firm cut surface with cystic structures measuring up to 0.4 cm in diameter and filled with a dark brown material (Figure 3). Rozpoznanie endometrioma potwierdzono w badaniu histologicznym wyciętej masy, w którym stwierdzono trzy cechy endometriozy: łagodne gruczoły endometrialne, zręby endometrium oraz makrofagi wypełnione brązowym pigmentem (ryc. 4).
Dyskusja
Endometrioma to masa endometriozy, łagodnego schorzenia charakteryzującego się obecnością i proliferacją gruczołów endometrialnych lub zrębu endometrium w nieprawidłowych lokalizacjach poza macicą. Wewnątrz macicy gruczoły endometrialne pełnią funkcję przygotowującą wyściółkę macicy do implantacji płodu. Poza macicą, ektopowa tkanka endometrialna kontynuuje proliferację, wydziela śluz i cyklicznie krwawi. Ta ciągła proliferacja komórek ektopowych przyczynia się do powstawania endometriomy, podczas gdy krwotok i wydzieliny, a także u osób poddawanych operacjom brzusznym.7 Endometrioza pozazwieraczowa, choć występuje rzadziej, może dotyczyć każdego układu narządów z wyjątkiem serca i śledziony.
Zależność między endometriozą wewnątrzzwieraczową a endometriozą pozazwieraczową nie jest jasna. Tylko 26% pacjentek z endometriozą pozapachwinową ma również endometriozę wewnątrzpachwinową.8 Wśród kobiet z potwierdzonym rozpoznaniem endometriozy wewnątrzpachwinowej, tylko u 1,6% stwierdzono endometriozę pozapachwinową występującą jako endometrioma nacinająca lub endometrioma pępkowa.5 Ściana jamy brzusznej jest najczęstszą lokalizacją pozapachwinowych manifestacji endometriozy, przy czym endometrioma zwykle, ale nie zawsze, rozwija się w pobliżu blizny pooperacyjnej.9 Endometrioma ściany jamy brzusznej jest na ogół ograniczona do tkanki skórnej lub podskórnej, chociaż czasami dotyczy mięśnia prostego brzucha.
Endometrioma blizny pooperacyjnej jest stosunkowo rzadka i zwykle związana jest z cesarskim cięciem lub histerektomią. Częstość jego występowania po cięciu cesarskim jest trudna do określenia, ale szacunki wahają się od 0,03% do 0,47%.5 Aborcja w środkowym trymestrze ciąży przez histerotomię, zabieg wykonywany znacznie rzadziej niż cięcie cesarskie lub histerektomia, wiąże się z najwyższą częstością występowania (2%) endometrioma bliznowatego.2 Chociaż endometrioma blizny pooperacyjnej może występować w związku z różnymi innymi nacięciami, zwykle jest przypisywana zabiegom ginekologicznym lub położniczym i rozwija się od 1 do 20 lat po operacji.2 Nie zidentyfikowano żadnego szczególnego rodzaju cięcia cesarskiego, które wiązałoby się z większym lub mniejszym ryzykiem rozwoju endometriomy; jednak w przypadkach, w których określono rodzaj nacięcia, nacięcie Pfannenstiela wiązało się z endometriozą częściej niż nacięcie pośrodkowe.10 Znana jest lewostronna predyspozycja endometriomy jajnikowej wewnątrzoponowej,11 ale nie zidentyfikowano endometriomy zewnątrzoponowej, która miałaby preferencyjne położenie. Rzadko endometrioma rozwija się przy braku blizny pooperacyjnej i w tych przypadkach przylega lub nacieka mięśnie ściany jamy brzusznej. Patogeneza endometrioma bez blizny, powszechnie uważanego za wynik wstecznej menstruacji lub metaplazji, różni się od endometrioma z blizną pooperacyjną, który generalnie jest wynikiem mechanicznej transplantacji podczas zabiegu chirurgicznego.3,9
Większość cech naszego przypadku, takich jak wywiad medyczny i chirurgiczny pacjentki, jej objawy i wyniki badania fizykalnego, ilustrują bardzo typową prezentację endometrioma z blizną pooperacyjną. Zgodnie z naszą wiedzą, pacjentka nie miała współistniejącej endometriozy wewnątrzmiedniczkowej, która powinna być nieobecna u większości pacjentek z endometriozą zewnątrzmiedniczkową. Nie miała również żadnego z typowych czynników ryzyka endometriozy wewnątrzmiedniczkowej, do których należą: endometrioza w rodzinie, menstruacja w młodym wieku, krótkie cykle miesiączkowe (< 27 dni), długi czas trwania miesiączki (> 7 dni), nulliparność, opóźnione rodzenie dzieci oraz wady macicy lub jajowodów. Chociaż endometrioza wewnątrzmiedniczkowa występuje częściej w grupie wiekowej naszej pacjentki (25-30 lat), endometrioza zewnątrzmiedniczkowa ujawnia się zwykle u kobiet w wieku 35-40 lat.
Etiologia endometriozy blizny pooperacyjnej jest prosta i polega na mechanicznym przeszczepieniu komórek endometrium lub łożyska do rany podczas zabiegu chirurgicznego.4 Aby zapobiec endometriozie blizny pooperacyjnej, zaleca się dokładne przepłukiwanie miejsca operacji solą fizjologiczną przed zamknięciem rany.12 Patogeneza endometriozy wewnątrz- lub zewnątrzpochwowej przy braku zabiegu operacyjnego nie jest znana. Postuluje się cztery teorie wyjaśniające pochodzenie tego schorzenia: (1) metaplastyczną, (2) mulleriozy, (3) rozsiewu naczyniowo-limfatycznego oraz (4) regurgitacji. Teoria metaplastyczna zakłada, że metaplazja błony otrzewnowej daje początek komórkom, które przyjmują anatomiczny wygląd i biologiczną odpowiedź tkanki endometrialnej. Teoria mulleriozy przypisuje obecność endometrium w kieszonkach otrzewnej deformacjom anatomicznym więzadła szerokiego i otrzewnej tylnej lub nieudanemu tworzeniu się przewodów Mullera w czasie embriogenezy. Według teorii rozsiewu naczyniowo-limfatycznego komórki endometrium są transportowane kanałami limfatycznymi lub żylnymi do odległych miejsc, gdzie się osiedlają i rozmnażają. Teoria regurgitacji sugeruje, że warstwy endometrium złuszczone do jamy endometrialnej podczas cyklu menstruacyjnego bez zapłodnienia opuszczają jamę poprzez menstruację przez kanał szyjki macicy i retrospektywną menstruację przez jajowody. Zarówno w endometriozie, jak i w endometriozie blizny pooperacyjnej, źle umiejscowione komórki endometrium nadal się mnożą i wydzielają pod wpływem estrogenów, ostatecznie dając objawy.
Dostępne są różne metody leczenia endometriozy wewnątrzmiedniczkowej, z których wszystkie polegają przede wszystkim na stworzeniu hipoestrogennego środowiska, które pozbawia endometriozę odżywczej stymulacji hormonalnej. Doustne środki antykoncepcyjne o niskiej dawce estrogenów są często stosowane w celu złagodzenia bólu związanego z endometriozą i ograniczenia zakresu wzrostu komórek. Leczenie farmakologiczne endometriomy pozapłucnej okazało się jednak na ogół nieskuteczne.2,13 Tak było w przypadku naszej pacjentki, która przyjmowała doustne tabletki antykoncepcyjne, ale mimo to doświadczała wzrostu guza i objawów. Ponieważ leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, wycięcie chirurgiczne pozostaje leczeniem z wyboru. W przypadku endometriomy poza miednicą operacja jest skuteczna w zdecydowanej większości przypadków.
Przedoperacyjne rozpoznanie endometriomy jest możliwe przede wszystkim na podstawie obrazu klinicznego, dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub ultrasonografia są przydatne w wykluczeniu przepukliny i innych schorzeń (np. nowotworu, tłuszczaka, ropnia, ziarniniaka szwu, naczyniaka, zwapnień, torbieli łojowych) oraz w określeniu dokładnej lokalizacji masy. Ponieważ żadne cechy obrazowe nie ułatwiają ostatecznego rozpoznania endometriomy, nie ma potrzeby wykonywania rozległych badań obrazowych.
Asfotacja cienkoigłowa była stosowana w celu potwierdzenia rozpoznania endometriomy przed jej chirurgicznym wycięciem.14 Istnieją obawy, że procedura ta może potencjalnie spowodować zasianie komórek w kanale igłowym i spowodować nawrót choroby, zwłaszcza u pacjentek z towarzyszącą endometriozą wewnątrzmiedniczkową,6 chociaż nie odnotowano takiej sytuacji. Najczęściej rozpoznanie stawia się w pooperacyjnym badaniu histologicznym, w którym obecność co najmniej dwóch z następujących elementów potwierdza rozpoznanie endometrioma: gruczołów endometrialnych, zrębu lub pigmentu hemosyderynowego (ryc. 4).
Wnioski
Endometrioma powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej każdej masy brzusznej u kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza jeśli znajduje się w bezpośredniej bliskości blizny pooperacyjnej. Większa świadomość endometrioma wśród chirurgów ogólnych może zwiększyć diagnostykę przedoperacyjną, ukierunkować leczenie chirurgiczne i potencjalnie wyeliminować konieczność wykonywania pooperacyjnych badań diagnostycznych.
- Applebaum GD, Iwanczyk L, Balingit PB. Endometrioma of the abdominal wall masquerading as hernia. Am J Emerg Med. 2004;22(7):621-622.
- Koger KE, Shatney CH, Hodge K, et al. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet. 1993;177(3):243-246.
- Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;185(6):596-598.
- Nirula R, Greaney GC. Incisional endometriosis: an underappreciated diagnosis in general surgery. J Am Coll Surg. 2000; 190(4):404-407.
- Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996;62(12):1042-1044.
- Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol. 2006;101(2):331-341.
- Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod. 1991;6(4):544-549.
- Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, et al. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy: case report and review of the literature. Ann Plast Surg. 1998;40(6):672-675.
- Ideyi SC, Schein M, Niazi M, et al. Spontaneous endometriosis of the abdominal wall. Dig Surg. 2003;20(3):246-248.
- Bachir JS, Bachir NM. Scar endometrioma: świadomość i zapobieganie. WMJ. 2002;101(1):46-49.
- Al-Fozan H, Tulandi T. Lewostronna predyspozycja endometriozy i endometrioma. Obstet Gynecol. 2003;101(1): 164-166.
- Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Abdominal wall endometrioma after Cesarean section: a preventable complication. Int Surg. 2002;87(3):175-177.
- Chatterjee SK. Scar endometriosis: a clinicopathologic study of 17 cases. Obstet Gynecol. 1980;56(1):81-84.
- Gupta RK, Green C, Wood KP. Fine needle aspiration cytodiagnosis of endometriosis in an abdominal scar after Caesarean section. Cytopathology. 2000;11(1):67-68.