Fotokeratitida

Fotokeratitida neboli ultrafialová keratitida je bolestivé oční onemocnění, které může vzniknout po nechráněném vystavení ultrafialovému (UV) záření. Ultrafialové záření z různých zdrojů, včetně svářečských oblouků (obloukové oko, svářečské oko) , odrazů od sněhu (sněžná slepota) a germicidních UV lamp, může poškodit epitelové buňky rohovky a po několika hodinách způsobit jejich odlupování. To se podobá „spálení oka“ od slunce. Spodní rohovkové nervy tak zůstávají obnažené a poškozené, což způsobuje příznaky intenzivní bolesti, světloplachosti a pocitu cizího tělesa.

ICD 10 Kódy

• H16.131 pravé oko
• H16.132 levé oko
• H16.133 oboustranné
• H16.139 neurčené oko

Patofyziologie

Rohovka je průhledná a propouští světlo ve viditelném spektru (400 nm až 700 nm), ale absorbuje světlo v ultrafialovém spektru (10 nm až 400 nm). Četné studie na zvířatech prokázaly, že rohovkový epitel absorbuje téměř 100 % UV světla o vlnové délce pod 290 nm (rozsah UV-C). Tato absorpce UV záření epitelem potenciálně plní ochrannou roli pro pod ním ležící stroma a endotel, ale způsobuje při tom poškození a apoptózu, což má za následek opožděné odlupování epitelu .

Na zvířecích modelech bylo prokázáno, že vystavení delšímu spektru UV záření způsobuje poškození stromatu a endotelu .

Důvodem bolestivosti fotokeratitidy je to, že epitel je přednostně poškozen a odlupuje se, přičemž spodní subepiteliální nervový plexus zůstává obnažen.

Etiologie a rizikové faktory

Nejklasičtějším příkladem expozice fotokeratitidě zůstává svařování elektrickým obloukem a odrazy světla od sněhu (zejména ve velkých nadmořských výškách), ale existuje a bylo zaznamenáno mnoho dalších zdrojů. Níže je uveden seznam potenciálních zdrojů expozice UV záření při fotokeratitidě

• Obloukové svařování
• Odrazy od sněhu
• Jiná rekreační expozice slunečnímu záření
• Sluneční lampy
• Solária
• Germicidní nebo laboratorní UV světla
• Poškozené halogenidové lampy (lze je nalézt v tělocvičnách) .
• Prasklá halogenová lampa

Vystavení UV záření ve vysokých nadmořských výškách, například při horolezectví v zasněženém terénu, může být obzvláště intenzivní a může mít za následek fotokeratitidu obecně známou jako sněžná slepota. To je způsobeno kombinací několika faktorů. Ve vyšších nadmořských výškách je atmosféra řidší a dochází k menšímu rozptylu UV záření. Sněhový terén má také zvýšené albedo neboli odraz záření. Čerstvě napadaný sníh může nést míru odrazivosti nebo albedo až 0,9 nebo 90% odrazivost .

Příznaky a symptomy

Zpožděný projev po expozici je naprosto charakteristický pro fotokeratitidu. Někde od 30 minut do 12 hodin po expozici zdroji se u pacientů obvykle objeví oboustranná bolest očí, světloplachost, zhoršené vidění, slzení a často se objeví také erytém obličeje nebo očních víček související s expozicí UV záření.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření by mělo odhalit oboustranné postižení očí. Pokud je jednostranné, lze mít podezření na rohovkové nebo tarzální cizí těleso nebo jiné příčiny jednostranného podráždění a zarudnutí oka.

Typicky vyšetření odhalí bulbární spojivkovou injekci a chemózu, přičemž palpebrální spojivka bude relativně šetřena, protože UV záření by mělo být v těchto oblastech blokováno očními víčky. Může být také patrná epifora (slzení), chemóza očních víček a povrchové popáleniny obličeje. Zraková ostrost může být normální až mírně snížená a posouzení zrakové ostrosti může být obtížné bez instilace lokálního anestetika.

Punkční keratopatie viditelná při barvení fluorosceinem. Tento vzorec vychytávání lze pozorovat u fotokeratitidy. Foto s laskavým svolením Kwon et al, 2016, licencováno pod licencí creative commons . http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/

Instalace barviva fluorosceinu odhalí bodové epiteliální zbarvení rohovky, které může být u těžkých expozic koalescentní. Tyto oblasti zbarvení představují poškozený a odlupující se epitel rohovky.

Diferenciální diagnostika

Důležité je zvážit další stavy, které mohou způsobit oboustranné zarudnutí očí, podráždění a světloplachost:

• Virová konjunktivitida – může být oboustranná a způsobovat podobné nálezy, ale obvykle se nejprve postihne jedno oko a injekce spojivky a chemóza by byly nápadné i v palpebrální spojivce. U fotokeratitidy lze očekávat současný oboustranný nástup a relativní ušetření palpebrální spojivky.

• Nadměrné nošení kontaktních čoček – očekávali bychom anamnézu kontaktních čoček
• Suché oko – viděli bychom snížené slzné jezírko, zkrácenou dobu rozpadu slz, chybějící anamnézu expozice UV záření
• Toxicita lokálních léků – zvažte citlivost nebo toxicitu na kapky jako brimonidin, neomycin, tobramycin, jakékoli lokální léky s konzervačními látkami
• Chemická expozice – čisticí spreje, čisticí prostředky na trouby, jiné chemikálie mohou způsobit podobné příznaky a nálezy jako fotokeratitida
• Cizí těleso na horním víčku – obvykle jednostranné, klasicky s vertikálními lineárními oděrkami

Léčba

Léčba fotokeratitidy je podpůrná a podobná léčbě rohovkové abraze. Epitel rohovky by se měl zhojit během 24-72 hodin a k léčbě příznaků lze použít podpůrná opatření, jako jsou masti, umělé slzy a perorální analgetika, dokud nedojde k opětovné epitelizaci rohovky.

Topické antibiotické masti, jako je erytromycinová mast, mohou zajistit lepší komfort a také mohou zabránit bakteriální superinfekci. Doporučujeme dávkovat erytromycinovou mast 4krát denně po dobu 2-3 dnů.

Použití lokálních kapek NSAID, jako je ketorolak nebo diklofenak, k úlevě od bolesti zůstává kontroverzní. Systematický přehled Cochrane z roku 2017 nedokázal prokázat jasný přínos lokálního použití NSAID u traumatických odřenin rohovky a tyto kapky nejsou tak nákladově efektivní jako perorální analgetika . Proto nedoporučujeme rutinní používání lokálních NSAID ve většině případů fotokeratitidy.

Bylo prokázáno, že záplata oka není při léčbě odřenin rohovky účinná a může zpomalit hojení rohovky, a proto se nedoporučuje

Použití cykloplegik/mydriatik, jako je cyklopentolát nebo homatropin, se u odřenin rohovky neprokázalo jako účinné, a proto se obecně nedoporučuje .

Doporučuje se, aby pacient, pokud nosí kontaktní čočky, nepoužíval kontaktní čočky, dokud se rohovka nezhojí.

Následná kontrola

Do jednoho až dvou dnů od stanovení první diagnózy by měla být dohodnuta následná kontrola u oftalmologa, aby bylo zajištěno vymizení příznaků a symptomů. Jakákoli nová nebo zhoršující se bolest by měla být neprodleně znovu vyhodnocena.

Nebyly provedeny žádné dlouhodobé studie sledování fotokeratitidy, ale je známo, že dlouhodobá nebo zvýšená celoživotní expozice UV záření může vést k dalším patologickým stavům, jako je pterygium, erytém, maligní melanom a nemelanotický karcinom kůže.

Prevence

Fotokeratitida je onemocnění, kterému lze předcházet vhodnou ochranou před UV zářením.

Pacienti s rekreační expozicí UV záření by měli nosit správně padnoucí sluneční brýle, které splňují požadavky Amerického národního institutu pro standardizaci (ANSI) na sluneční brýle a mají vhodné vlastnosti blokování UV záření .

Pacienti s profesionální expozicí UV záření, jako jsou svářeči, by měli dodržovat standardní ochranu stanovenou normami ANSI pro ochranné prostředky na oči a obličej a pro osobní ochranné prostředky na oči a obličej pro povolání a vzdělávání. Konkrétně u svářečů je pro odpovídající ochranu nezbytné mít celoobličejový štít s nastavitelnými úrovněmi stínu.

Inuitské sněhové brýle vyrobené z paroží karibu. Kredit Wikipedie a licence Creative Commons https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0/

Inuité z oblasti Artu klasicky vyráběli sněhové brýle s tenkými štěrbinami z materiálů, jako je paroh karibu nebo naplavené dřevo, aby snížili množství UV záření a zabránili sněžné slepotě.

1. Podskochy, A. (2004). Ochranná role rohovkového epitelu před poškozením ultrafialovým zářením. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 82(6), 714-717.
2. 2.0 2.1 Bergmanson, J. P. (1990). Poškození rohovky při fotokeratitidě – proč je tak bolestivé? Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry (Optometrie a věda o zraku: oficiální publikace Americké akademie optometrie), 67(6), 407-413.
3. Finn, L. E. (2016). Fotokeratitida spojená s halogenidovými žárovkami ve dvou tělocvičnách – Filadelfie, Pensylvánie, 2011 a 2013. MMWR. Morbidity and mortality weekly report (Týdenní zpráva o nemocnosti a úmrtnosti), 65.
4. Mahadik, S., Mehta, M., & Saxena, M. (2014). Halogen lamp burst photokeratitis: a mass incidence. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 3(17), 4601-4605.
5. Ambach, W., Blumthaler, M., & Schöpf, T. (1993). Zvýšení biologicky účinného ultrafialového záření s nadmořskou výškou. Journal of Wilderness Medicine, 4(2), 189-197.
6. Kwon, DH., Moon, JD., Park, WJ. et al. Ann of Occup and Environ Med (2016) 28: 3. https://doi.org/10.1186/s40557-015-0087-7
7. Wakai, A., Lawrenson, J. G., Lawrenson, A. L., Wang, Y., Brown, M. D., Quirke, M., …. & Lang, E. (2017). Lokální nesteroidní protizánětlivé léky pro analgezii u traumatických odřenin rohovky. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5).
8. Flynn CA, D’Amico F, Smith G. Should we patch corneal abrasions? Metaanalýza. J Fam Pract. 1998;47(4):264-270.
9. Turner A, Rabiu M. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD004764.
10. Meek R, et al. Is homatropine 5% effective in reducing pain associated with corneal abrasion when compared with placebo? Randomizovaná kontrolovaná studie. Emerg Med Australas. 2010;22(6):507-513.
11. Carley F, Carley S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary (Na cestě k urgentní medicíně založené na důkazech: nejlepší metody z Manchesterské královské nemocnice). Mydriatika při abrazi rohovky. Emerg Med J. 2001;18(4):273.
12. Tenkate, T. D. (1999). Profesionální expozice ultrafialovému záření: hodnocení zdravotních rizik. Reviews on environmental health, 14(4), 187-210.
13. ANSI. oftalmologie – Požadavky na sluneční a módní brýle bez předpisu. ANSI.org. https://webstore.ansi.org/Standards/VC%20(ASC%20Z80)/ANSIZ802018?source=blog. Přístup 2. prosince 2019

.