Léčba
Většina publikovaných studií, které se zabývají léčbou OH, byla provedena v referenčních centrech, kde má mnoho subjektů poruchy autonomního selhávání. Tato doporučení nemusí být vždy nejužitečnější u starších nebo zdravotně složitých pacientů s multifaktoriální OH. Níže je diskutován přístup k léčbě pacientů s OH založený na stupňované péči, který je popsán v rámečku 2. Je důležité si uvědomit, že v současné době neexistují žádné studie, které by dokumentovaly přínos léčby OH, kromě studií, které se zabývají pacienty, kteří mají synkopu. Nicméně v úspěšné multifaktoriální intervenční studii pádů Tinettiho a kol. byla součástí jejich intervence identifikace a léčba OH.
Obecné zásady léčby
Protože v současné době neexistují žádné pokyny týkající se hodnocení a léčby OH, měl by lékař zvážit rovnováhu mezi potenciálními přínosy a škodami změny pacientova lékového, dietního nebo pohybového režimu s ohledem na závažnost a symptomatologii jeho OH. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje o přínosu identifikace a léčby OH nebo asymptomatické OH. Cílem je prospět pacientovi a zlepšit jeho funkci, nezávislost a pohodu a zabránit budoucím komplikacím během akutního onemocnění nebo v případě výskytu hypotenzních stresorů (např. léků). Vzhledem k tomu, že OH často souvisí s více a různorodými příčinami, potřebuje každý pacient individuální léčebný plán, který se pravidelně přehodnocuje a upravuje, aby se zjistila úspěšnost a vedlejší účinky stávajícího režimu.
Fáze I Počáteční kroky v managementu spočívají v řešení akutních zdravotních problémů, zhodnocení medikace, zvýšení příjmu tekutin, soli a výživy, zvýšení aktivity/času mimo lůžko a zajištění edukace pacienta. Akutní zdravotní problémy, jako je dehydratace, ztráta krve, infekce, hypokalémie a hypofosfatemie, by měly být řešeny a náležitě zvládnuty. Léky je třeba přezkoumat, zda je možné je snížit, změnit nebo vysadit. Některé léky, které mají OH jako vedlejší účinek, jsou důležité pro optimalizaci funkce pacienta (např. u parkinsonismu) a tyto léky není nutné nutně měnit. Prostaticky selektivní α-adrenergní blokátor však může být nahrazen neselektivním přípravkem nebo může být použit inhibitor 5α-reduktázy. Tricyklické antidepresivum lze nahradit novějším přípravkem. Dávku furosemidu lze snížit. Trazodon na spaní může být snížen nebo vysazen. V případech, kdy může být nebezpečné nebo nerozumné vysadit lék(y), který(é) porušuje(jí) léčbu, může být nutné zavést léčebné strategie z fáze II nebo III. U pacientů s hypertenzí a OH by měla být hypertenze pečlivě léčena pomocí léků s nízkým rizikem zhoršení OH. Mezi tyto léky patří β-adrenergní antagonisté, antagonisté kalciových kanálů, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo blokátory angiotenzinových receptorů. Mezi antihypertenziva, u nichž je větší pravděpodobnost, že způsobí OH, patří diuretika, centrální sympatolytika a periferní α-adrenergní antagonisté. Zdá se, že snížení krevního tlaku do normálního rozmezí může zlepšit OH a postprandiální hypotenzi. tabulka 1 uvádí léková doporučení pro pacienty s hypertenzí a OH.
Dietní intervence zahrnují zvýšení příjmu tekutin a soli. Sběr 24hodinové moči může pomoci dokumentovat výchozí stav a sledovat změny v příjmu soli a tekutin. Očekávaný objem moči by měl být alespoň 1,5 l. Pacient, který uvádí, že dodržuje dietu s vysokým obsahem soli, by měl mít snadno 24hodinový objem Na >170 mEq. Podobně pacient, který tvrdí, že denně vypije osm velkých (12 oz nebo 350 ml) sklenic vody/jiných tekutin (~3 l), by měl mít snadno objem moči alespoň 2 l. Mnoho starších osob dodržuje dietu s nízkým obsahem soli, a to i v případě, že nemají v anamnéze hypertenzi. Solení jídla jedním balíčkem soli (přibližně 500 mg nebo 8,5 mEq) při každém jídle může u těchto pacientů zlepšit stojatý tlak. Pro pacienty s artritidou nebo špatným zrakem může být obtížné sáčky se solí otevřít, lze použít solničku, ale pak je kvantifikace příjmu soli obtížnější. Obvykle existuje mnoho potravin, které má pacient rád a které lze použít k doplnění příjmu Na, například džus V8, chipsy, katsup, sójová omáčka a polévky v konzervě. Obsah sodíku v běžných potravinách uvádí tabulka 2.
Pacienti na lůžku budou mít OH i přes ostatní léčebná opatření. Preferuje se čas mimo lůžko – alespoň vsedě. Důležité je také cvičení a rekondice. Izometrické napínání rukou, paží, nohou, hýždí a břišních svalů před a během stání snižuje hromadění krve a může zlepšit toleranci TK. To je podrobněji popsáno v části Fáze II.
Důležitá je edukace pacienta i rodiny/pečovatelů, aby pochopili příčinu a léčbu příznaků. Pacienti by měli vědět, že nemusí mít vždy příznaky nebo že jejich příznaky mohou být atypické. Musí pochopit, že pokračující stání během příznaků je vystavuje vysokému riziku úrazového pádu nebo synkopy. Spíše než pokračovat ve stání by se měli pokusit okamžitě si sednout, dřepnout nebo si lehnout na „všechny čtyři“. Měli by být poučeni o tom, jak si doma měřit tlak a pravidelně si ho kontrolovat v různých polohách včetně lehu, sedu a stoje. Pacientům by mělo být doporučeno, aby se pomalu zvedali z polohy vleže a prováděli izometrické cvičení svalů nohou, břicha, hýždí a horních končetin při přechodu z lehu do sedu a poté ze sedu do stoje. Aby pacienti nemuseli v noci vstávat a chodit na toaletu, měli by mít k dispozici pisoár nebo komodu u lůžka. Příznaky může zlepšit také nápoj s kofeinem před jídlem nebo sklenice vody pokojové teploty před vstáváním. V neposlední řadě by měli vědět, že v době objemové zátěže, např. při extrémních vedrech, horečnatých onemocněních a epizodách gastroenteritidy, mají přijímat navíc sůl a tekutiny.
Fáze II U pacientů, kteří nereagují na jednoduchá opatření nebo u kterých se vyskytuje extrémní/symptomatická OH s přidruženými pády nebo synkopou, by měla být použita další léčba ( rámeček 2 ). Většina autorů doporučuje noční záklon hlavy. Toho lze dosáhnout pomocí knih nebo dřevěných bloků umístěných pod nohama v čele postele. Postel by se měla pomalu zvedat po malých krocích, aby se dosáhlo tolerance. Nejnovější údaje naznačují, že pro dosažení účinnosti je třeba zvednout čelo postele o více než 6 palců. U pacientů s nedostatečným příjmem potravy ústy jsou užitečné solné tablety. Tableta chloridu sodného (NaCl) o hmotnosti 1 g odpovídá 17 mEq Na. Dávkování obvykle začíná na 1 g dvakrát denně a může být zvýšeno podle tolerance. Fludrokortizon acetát (Florinef) je starší lék, který není schválen americkou FDA pro léčbu OH, ale je běžně doporučován jako časná terapie v případě potřeby medikace. Mechanismus účinku souvisí s retencí soli a senzibilizací cév na katecholaminy. Obvyklá zahajovací dávka je 0,05 mg před spaním a lze ji týdně zvyšovat až na 0,2 mg dvakrát denně. Ve studii na osmi pacientech s neurogenní OH se při léčbě 0,1-0,2 mg fludrokortizonu denně v kombinaci s 12palcovým záklonem hlavy prodloužila doba stání ze 3 na 10 min a systolický tlak ve stoje se zvýšil z 83 na 113 mmHg. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou hypokalémie (která může zhoršit OH), závislé otoky (zejména při použití v kombinaci se záklonem hlavy) a precipitace příznaků městnavého srdečního selhání. Vzhledem k těmto rizikům by pacienti měli být pečlivě poučeni o sledování periferních otoků a dušnosti při poloze vleže. Pravidelně by také měly být sledovány krevní testy (elektrolyty) na Na, draslík, dusík močoviny v krvi a kreatinin. Účinnou terapií OH jsou kompresivní břišní bandáže nebo punčochy. Pro mnoho starších pacientů se však kompresivní punčochy (stehenní nebo do pasu) obtížně nasazují a sundávají a jsou nepohodlné. U pacientů s autonomním selháním jsou účinné elastické břišní bandáže (tlak 20-40 mmHg), které budou pravděpodobně účinné i u starších pacientů a jejichž nošení je mnohem snazší. Ideální jsou také cvičební programy v bazénu, protože k OH dochází zřídka, když je dolní část těla ponořena ve vodě. Cvičení, která lze provádět v poloze vleže, jako je jízda na kole nebo veslování, jsou rovněž užitečná pro udržení kardiovaskulární kondice. Několik studií hodnotilo specifické cvičební manévry, které zlepšují TK ve stoje a které lze s pacientem zkontrolovat. Dřep je nejúčinnějším manévrem pro zvýšení tlaku, ale není vždy proveditelný pro křehké starší pacienty. Zvedání prstů na nohou nebo pochodování na místě rovněž zvyšuje TK a je pro pacienty bezpečnější. Tyto cviky jsou uvedeny v tabulce 3 .
Fáze III Midodrin je jedinou léčbou OH schválenou FDA. Jedná se o proléčivo, které funguje jako selektivní α1-adrenergní agonista. Zahajovací dávka je 2,5 mg ráno, v případě potřeby se zvyšuje na 5 mg ráno, s opakovanou dávkou 5 mg brzy odpoledne. Maximální dávka je 10 mg třikrát denně. Dávku lze upravit na základě krevního tlaku a plánovaných aktivit na daný den. Přerušované užívání je pravděpodobně účinnější než pravidelné užívání, aby se zabránilo tachyfylaxi. Tyto pacienty je třeba pečlivě sledovat z hlediska koronární insuficience a hypertenze vleže. Kromě toho, zejména u starších mužů, je třeba pacienty poučit a sledovat kvůli obstrukci vývodu močových cest. Efedrin, pseudoefedrin, fenypropanolamin a fenylefrin jsou generické léky obsažené ve volně prodejných přípravcích proti nachlazení, které jsou rovněž užitečné a levnější než midodrin, ale mohou mít více nežádoucích účinků. Všechny by měly být používány opatrně u pacientů s těžkým koronárním onemocněním nebo u všech pacientů užívajících léky s vlastnostmi inhibitorů monoaminooxidázy.
Fáze IV: Další léčba U zvláště obtížně zvladatelných pacientů nebo pacientů s autonomními poruchami je někdy zapotřebí další léčba. Odpověď pacientů na různé léčby může být značně různorodá a účinnost každé konkrétní léčby je třeba posoudit u každého pacienta. Dalšími léky, které lze použít, jsou stimulátory tvorby červených krvinek, například erytropoetin a darbopoetin. Působí tak, že zvětšují hmotnost červených krvinek a zvyšují celkový objem krve. Nesteroidní látky podporují retenci tekutin, ale u starších pacientů mají významné vedlejší účinky, včetně žaludečních vředů, hyperkalémie a renální insuficience. Nejsou k dispozici žádné studie využívající inhibitory COX-2. Pyridostigmin byl použit u pacientů s autonomními poruchami. Působí tak, že zlepšuje gangliovou neurotransmisi v sympatické baroreflexní dráze. U pacientů s autonomním selháním měl určité úspěchy, ale nebyl studován u starších/zdravotně postižených pacientů. Podobně L-threo-dihydroxyfenylserin prokázal úspěch u pacientů s autonomním selháním a u vzácných pacientů s deficitem dopaminergní β-hydroxylázy, ale opět nebyl studován u starších/zdravotnických pacientů. Oktreotid (somatostatin) inhibuje uvolňování vazodilatačních peptidových hormonů a byl použit zejména u postprandiální hypotenze. Vyžaduje však injekční aplikaci a má krátký poločas rozpadu. Desmopresin zabraňuje noční polyurii a může být u některých pacientů užitečný. Je s ním spojeno významné riziko hyponatrémie, kterou je třeba monitorovat. Akarbóza byla studována u pacientů s autonomním selháním a bylo prokázáno, že snižuje postprandiální hypotenzi.