Behandeling
De meeste gepubliceerde studies waarin de behandeling van OH aan de orde komt, zijn uitgevoerd in verwijzingscentra waar veel van de proefpersonen autonome uitvalsstoornissen hebben. Deze aanbevelingen zijn mogelijk niet altijd het meest bruikbaar bij oudere of medisch complexe patiënten met multifactoriële OH. Een stapsgewijze aanpak voor de behandeling van patiënten met OH wordt hieronder besproken en geschetst in kader 2. Het is belangrijk om te onthouden dat er op dit moment geen andere studies zijn die het voordeel van behandeling van OH documenteren dan studies die betrekking hebben op patiënten die syncope hebben. Echter, in de succesvolle multifactoriële valinterventie studie van Tinetti et al., was een deel van hun interventie het identificeren en behandelen van OH.
Algemene behandelingsprincipes
Omdat er momenteel geen richtlijnen zijn voor de beoordeling en behandeling van OH, moet de arts een afweging maken tussen de mogelijke voordelen en nadelen van het veranderen van het medicijn-, dieet- of activiteitenschema van een patiënt in relatie tot de ernst en symptomatologie van zijn OH. Er zijn momenteel geen gegevens over de voordelen van identificatie en behandeling van OH of asymptomatische OH. Het doel is om de patiënt te helpen en zijn functie, onafhankelijkheid en welzijn te verbeteren, en om toekomstige complicaties te voorkomen tijdens acute ziekte of als hypotensieve stressoren (zoals medicatie) optreden. Aangezien OH vaak verband houdt met meerdere en heterogene oorzaken, heeft elke patiënt een geïndividualiseerd behandelingsplan nodig dat regelmatig opnieuw wordt geëvalueerd en aangepast om het succes en de neveneffecten van de huidige behandeling te bepalen.
Fase I De eerste stappen in het beheer zijn het aanpakken van acute medische problemen, het evalueren van medicatie, het verhogen van de vocht-, zout- en voedingsinname, het verhogen van de activiteit/tijd buiten bed en het geven van voorlichting aan de patiënt. Acute medische problemen zoals dehydratie, bloedverlies, infectie, hypokaliëmie en hypofosfatemie moeten worden aangepakt en op de juiste manier worden behandeld. Medicatie moet worden beoordeeld op mogelijkheden om te verminderen, te veranderen of te stoppen. Sommige medicijnen die OH als bijwerking hebben, zijn belangrijk om de functie van de patiënt te optimaliseren (zoals voor parkinsonisme) en die medicijnen hoeven niet noodzakelijkerwijs te worden gewijzigd. Wel kan een prostaatselectieve α-adrenerge blokkerende stof worden vervangen door een niet-selectieve stof of kan een 5α-reductaseremmer worden gebruikt. Een tricyclisch antidepressivum kan worden vervangen door een nieuwer middel. De dosis furosemide kan worden verlaagd. Trazodon voor de slaap kan worden verminderd of gestaakt. In gevallen waarin het onveilig of onverstandig is om de offending medicatie(s) te stoppen, kan het nodig zijn om behandelingsstrategieën uit fase II of III in te stellen. Patiënten met hypertensie en OH moeten hun hypertensie zorgvuldig laten behandelen met medicatie met een laag risico op verergering van OH. Deze geneesmiddelen omvatten β-adrenerge antagonisten, calciumkanaal antagonisten, angiotensine-converterend enzym remmers, of angiotensine receptor blokkers. Antihypertensiva die eerder OH kunnen veroorzaken zijn diuretica, centrale sympatholytica en perifere α-adrenerge antagonisten. Het blijkt dat verlaging van de BP in het normale bereik OH en postprandiale hypotensie kan verbeteren.Tabel 1 toont medicatieadviezen voor patiënten met hypertensie en OH.
Dieetinterventies omvatten het verhogen van de vocht- en zoutinname. Een 24-uurs urineverzameling kan helpen om de uitgangssituatie te documenteren en veranderingen in zout- en vochtinname te volgen. Het verwachte urinevolume moet ten minste 1,5 l zijn. Een patiënt die zegt een zoutrijk dieet te volgen, moet gemakkelijk een 24-uurs Na van >170 mEq hebben. Evenzo moet een patiënt die zegt acht grote (12 oz of 350 ml) glazen water/andere vloeistoffen per dag te drinken (~3 l), gemakkelijk een urinevolume van ten minste 2 l hebben. Veel ouderen volgen een zoutarm dieet, zelfs als er geen voorgeschiedenis van hypertensie is. Het zouten van voedsel met één zakje zout (ongeveer 500 mg of 8,5 mEq) bij elke maaltijd kan de bloeddruk in stand bij deze patiënten verbeteren. Zoutverpakkingen kunnen voor patiënten met artritis of slechtziendheid moeilijk te openen zijn, en er kunnen zoutvaatjes worden gebruikt, maar dan is het moeilijker om de zoutinname te kwantificeren. Er zijn gewoonlijk veel voedingsmiddelen die de patiënt lekker vindt en die kunnen worden gebruikt om de natriuminname aan te vullen, zoals V8-sap, chips, ketchup, sojasaus en soepen in blik. Tabel 2 geeft het natriumgehalte van gewone voedingsmiddelen.
Patiënten die bedrust houden, zullen OH blijven houden ondanks andere behandelingsmaatregelen. Tijd uit bed – ten minste zittend – heeft de voorkeur. Oefening en reconditionering zijn ook belangrijk. Het isometrisch aanspannen van de handen, armen, benen, billen en buikspieren voor en tijdens het staan vermindert de bloedplasvorming en kan de BP tolerantie verbeteren. Dit wordt uitvoeriger besproken onder Fase II.
Educatie van zowel de patiënt als de familie/verzorgers is belangrijk, zodat zij de oorzaak en de behandeling van de symptomen begrijpen. Patiënten moeten weten dat zij niet altijd symptomen hebben, of dat hun symptomen atypisch kunnen zijn. Zij moeten begrijpen dat blijven staan tijdens de symptomen hen een hoog risico op een letsel veroorzakende val of syncope oplevert. In plaats van te blijven staan, moeten zij proberen onmiddellijk te gaan zitten, te hurken of op handen en voeten te gaan zitten. Zij moeten worden geïnstrueerd over hoe zij thuis hun bloeddruk kunnen meten en deze regelmatig te controleren in verschillende houdingen, waaronder liggen, zitten en staan. Patiënten moet worden geadviseerd langzaam op te staan vanuit liggende positie en isometrische oefeningen van been-, buik-, bil- en bovenste extremiteitsspieren uit te voeren wanneer zij van liggend naar zittend gaan en vervolgens van zittend naar staand. Er moet een urinaal of een bedcommode aanwezig zijn, zodat patiënten ’s nachts niet hoeven op te staan en naar het toilet te lopen. Een cafeïnehoudende drank voor de maaltijd of een glas water op kamertemperatuur voor het opstaan kan ook de symptomen verbeteren. Ten slotte moeten ze weten dat ze extra zout en vocht moeten innemen in tijden van volumestress, zoals bij extreme hitte, koortsachtige ziekte en episoden van gastro-enteritis.
Fase II Voor patiënten die niet reageren op eenvoudige maatregelen, of die extreme/symptomatische OH hebben met daarmee gepaard gaande valpartijen of syncope, moeten aanvullende behandelingen worden toegepast ( Kader 2 ). Het hoofd ’s nachts schuin houden wordt door de meeste auteurs aanbevolen. Dit kan worden bereikt door boeken of houten blokken onder de benen aan het hoofdeinde van het bed te plaatsen. Het bed moet langzaam in kleine stapjes omhoog worden gebracht om de tolerantie te verhogen. Recente gegevens suggereren dat het hoofdeinde van het bed meer dan 5 cm hoger moet worden geplaatst om enig effect te sorteren. Zouttabletten zijn nuttig voor patiënten met een slechte orale opname. Een tablet van 1 g natriumchloride (NaCl) komt overeen met 17 mEq Na. De dosering begint meestal met 1 g tweemaal per dag en kan worden verhoogd als dit wordt verdragen. Fludrocortisonacetaat (Florinef) is een ouder geneesmiddel dat niet door de Amerikaanse FDA is goedgekeurd voor de behandeling van OH, maar dat vaak wordt aanbevolen als vroege therapie wanneer medicatie nodig is. Het werkingsmechanisme houdt verband met zoutretentie en overgevoeligheid van de bloedvaten voor catecholamines. De gebruikelijke startdosis is 0,05 mg voor het slapen gaan en deze kan wekelijks worden verhoogd tot tweemaal daags 0,2 mg. In een onderzoek bij acht patiënten met neurogene OH bleek dat behandeling met 0,1-0,2 mg fludrocortison per dag, gecombineerd met 12 inch kantelen van het hoofd, de sta-tijd verlengde van 3 tot 10 minuten en de systolische bloeddruk in stand deed toenemen van 83 tot 113 mmHg. De meest voorkomende bijwerkingen zijn hypokaliëmie (die OH kan verergeren), afhankelijk oedeem (vooral bij gebruik in combinatie met het kantelen van het hoofd) en verergering van de symptomen van congestief hartfalen. Vanwege deze risico’s moeten patiënten zorgvuldig worden voorgelicht over het letten op perifeer oedeem en kortademigheid in rugligging. Het bloedonderzoek moet ook regelmatig worden gecontroleerd (elektrolyten) op Na, kalium, bloedureumstikstof en creatinine. Compressiebuikbandages of -kousen zijn beide effectieve therapieën voor OH. Voor veel oudere patiënten zijn steunkousen (dij- of heuphoog) echter moeilijk aan en uit te trekken en oncomfortabel. Elastische buikbandages (20-40 mmHg druk) zijn effectief bij patiënten met autonoom falen, en zijn waarschijnlijk ook effectief bij oudere patiënten, en zijn veel gemakkelijker te dragen. Oefenprogramma’s in het zwembad zijn ook ideaal, omdat OH zelden optreedt wanneer het onderlichaam in het water is ondergedompeld. Oefeningen die in liggende positie kunnen worden uitgevoerd, zoals fietsen of roeien, zijn ook nuttig om de cardiovasculaire conditie op peil te houden. Verschillende studies hebben specifieke oefenmanoeuvres geëvalueerd die de bloeddruk in staande positie verbeteren en die met de patiënt kunnen worden doorgenomen. Hurken is de meest effectieve manoeuvre om de bloeddruk te verhogen, maar is niet altijd haalbaar voor kwetsbare oudere patiënten. Tenen optrekken of op de plaats marcheren verhogen ook de bloeddruk en zijn voor patiënten veiliger om uit te voeren. Deze oefeningen staan vermeld in tabel 3.
Fase III Midodrine is de enige door de FDA goedgekeurde behandeling voor OH. Het is een prodrug die werkt als een selectieve α1-adrenerge agonist. De startdosis is 2,5 mg in de ochtend, indien nodig te verhogen tot 5 mg in de ochtend, met een herhaling van 5 mg dosis in de vroege namiddag. De maximale dosis is driemaal daags 10 mg. De dosis kan worden aangepast op basis van de bloeddruk en de geplande activiteiten voor de dag. Intermitterend gebruik is waarschijnlijk effectiever dan regelmatig gebruik om tachyfylaxie te voorkomen. Deze patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op coronaire insufficiëntie en liggende hypertensie. Bovendien moeten patiënten, vooral bij oudere mannen, worden geïnstrueerd over en gecontroleerd op obstructie van de urinewegen. Efedrine, pseudo-efedrine, fenypropanolamine en fenylefrine zijn generieke geneesmiddelen in vrij verkrijgbare verkoudheidspreparaten die ook nuttig en minder duur zijn dan midodrine, maar meer bijwerkingen kunnen hebben. Ze moeten allemaal met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met ernstige coronaire aandoeningen of bij patiënten die geneesmiddelen met monoamine-oxidaseremmende eigenschappen gebruiken.
Fase IV: Andere behandelingen Andere behandelingen zijn soms nodig bij patiënten die bijzonder moeilijk te behandelen zijn of bij patiënten met autonome stoornissen. De respons van patiënten op verschillende behandelingen kan nogal heterogeen zijn en de effectiviteit van een bepaalde behandeling moet voor elke patiënt worden beoordeeld. Andere geneesmiddelen die kunnen worden gebruikt, zijn stimulatoren van de aanmaak van rode bloedcellen, zoals erytropoëtine en darbopoëtine. Deze werken door de rode celmassa te vergroten en het totale bloedvolume te verhogen. Niet-steroïde middelen bevorderen de vochtretentie, maar hebben bij oudere patiënten aanzienlijke bijwerkingen, waaronder maagzweren, hyperkaliëmie en nierinsufficiëntie. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar met COX-2-remmers. Pyridostigmine is gebruikt bij patiënten met autonome stoornissen. Het werkt door de ganglionische neurotransmissie in de sympathische baroreflexroute te verbeteren. Het heeft enig succes gehad bij patiënten met autonome storingen, maar is niet onderzocht bij oudere/medische patiënten. Evenzo heeft L-threo-dihydroxyfenylserine succes gehad bij patiënten met autonome uitval en bij de zeldzame patiënt met dopamine β-hydroxylase-deficiëntie, maar ook dit middel is niet onderzocht bij oudere/medische patiënten. Octreotide (somatostatine) remt de afgifte van vasodilatoir peptidehormoon en is gebruikt, vooral bij postprandiale hypotensie. Het moet echter worden geïnjecteerd en heeft een korte halfwaardetijd. Desmopressine voorkomt nachtelijke polyurie en kan bij bepaalde patiënten nuttig zijn. Het brengt een aanzienlijk risico van hyponatriëmie met zich mee dat gecontroleerd moet worden. Acarbose is onderzocht bij patiënten met autonoom falen en er is aangetoond dat het de postprandiale hypotensie vermindert.