Diagnostika EKG
Důležitost AV disociace
Ačkoli je disociace mezi síňovou a komorovou aktivitou během tachykardie charakteristickým znakem VT (obr. 2), může být během VT přítomna určitá forma VA vedení, zejména při pomalé rychlosti VT (obr. 3).4 Vlny P mohou být během široké QRS tachykardie obtížně rozpoznatelné a vždy je užitečné pátrat po neelektrokardiografických známkách, jako jsou změny jugulárních pulzací, hlasitost prvního srdečního zvuku a změny systolického krevního tlaku.5
Dva typy VT (panel A a B) u stejného pacienta (panel C při sinusovém rytmu). Během obou VT je přítomna atrioventrikulární disociace. Všimněte si vlivu osy frontální roviny na poměr R:S ve svodu V6 u VT ve tvaru RBBB. R:S < 1 je přítomno v případě horní osy (panel B), ale R:S > 1 při dolní ose (panel A).
Jedno k jednomu ventrikulo-atriální vedení při VT. Vlny p jsou negativní ve svodech II, III a avf a následují po každém QRS komplexu. Levý panel-VT; pravý panel-tentýž pacient během sinusového rytmu.
U pacientů s pomalou frekvencí VT může docházet k příležitostnému vedení ze síní do komor přes systém AV uzel-svazková větev, což má za následek „capture“ nebo „fusion“ kmitů (obr. 4). Náhlé zúžení QRS komplexu během VT může být také důsledkem předčasné komorové depolarizace vzniklé v komoře, ve které tachykardie vzniká, nebo k němu může dojít, když retrográdní vedení během VT vyvolá komorový echo kmit vedoucí ke splynutí s QRS komplexem VT.5 Velmi vzácně se AV disociace vyskytuje u jiných tachykardií než VT. Může se vyskytnout u AV junkční tachykardie s BBB po kardiochirurgické operaci nebo při intoxikaci digitalisem.
„Zachycení“ (QRS komplexy: 5, 13 a 15) a „fúzní“ kmit (QRS komplex číslo 8) během VT.
Šířka komplexu QRS
Jak je znázorněno na obr. 5, místo vzniku VT hraje roli v šířce komplexu QRS. Pokud arytmie vzniká v laterální volné stěně komory, dochází k sekvenční aktivaci komor, což vede k velmi širokému QRS. Komplex QRS bude menší, pokud má VT původ v interventrikulárním septu nebo v jeho blízkosti. Na šířce QRS při VT se samozřejmě podílejí i další faktory, například jizva (po infarktu myokardu), hypertrofie komor a svalový rozvrat (jako u hypertrofické kardiomyopatie). Je zajímavé, že šířka QRS větší než 0,14 sekundy u pravostranných BBB (RBBB) tachykardií a 0,16 sekundy při levostranných BBB (LBBB) svědčí pro VT.4 Šířka QRS pod těmito hodnotami se však může vyskytovat u VT, které mají svůj původ v interventrikulárním septu nebo v jeho blízkosti. Šířka QRS samozřejmě nepomáhá při odlišení VT od tachykardie s AV vedením přes akcesorní AV dráhu, protože taková dráha ústí do komory, což vede k excentrické aktivaci komor a širokému komplexu QRS (obr. 6).
Původ VT a šířka QRS. Horní panel: Počátek blízko interventrikulárního septa vede k simultánnější aktivaci pravé a levé komory, a tedy k užšímu komplexu QRS. Naproti tomu (dolní panel) původ VT v laterální stěně komory vede k postupné aktivaci komor a širšímu komplexu QRS.
Antidromní tachykardie s cirkulárním pohybem s AV vedením přes pravostrannou akcesorní dráhu. Zavedení akcesorní dráhy do volné stěny pravé komory má za následek sekvenční (zprava doleva) aktivaci komor a široký QRS komplex.
SVT může mít šířku QRS větší než 0,14 (RBBB) nebo 0,16 (LBBB) sekundy za tří okolností: (1) v přítomnosti preexistujícího BBB u starších osob s fibrózou v systému ramének a komorovém myokardu; (2) když během SVT dochází k AV vedení přes akcesorní AV dráhu; (3) když jsou během SVT přítomny léky třídy IC (zejména flekainid).
Osa QRS ve frontální rovině
Osa QRS je důležitá nejen pro rozlišení široké QRS tachykardie, ale také pro určení místa jejího vzniku a etiologie. Jak ukazuje obr. 7, VT vznikající v apikální části komory má osu superior (vlevo od -30). Dolní osa je přítomna, pokud má VT původ v bazální části komory. Předchozí práce4 ukázala, že přítomnost superiorní osy u pacientů s QRS ve tvaru RBBB velmi silně naznačuje VT. To však neplatí pro tachykardii ve tvaru LBBB. Naopak přítomnost dolní osy u tachykardie ve tvaru LBBB QRS svědčí pro VT vznikající ve výtokovém traktu pravé komory.
Původ VT a osa QRS. Apikální původ má za následek osu směřující superiorně ve frontální rovině. Naproti tomu bazální původ vede k dolní ose QRS (spodní panel).
Konfigurační charakteristiky QRS komplexu
Svody V1 a V6
Marriott6 popsal, že u tachykardie ve tvaru RBBB přítomnost qR nebo R komplexu ve svodu V1 silně svědčí pro komorový původ tachykardie, zatímco třífázový (RSR) vzorec naznačuje supraventrikulární původ. Kromě svodu V1 může být pro správné rozlišení tachykardie ve tvaru RBBB velmi užitečný také svod V6. Pokud je ve svodu V6 poměr R:S < 1, jedná se s velkou pravděpodobností o VT.4 Jak ukazuje obr. 2B, poměr R:S < 1 ve svodu V6 se typicky vyskytuje při odchylce levé osy ve frontální rovině. Pokud osa směřuje inferiorně, svod V6 často vykazuje poměr R:S > 1 (obr. 2A). U VT ve tvaru LBBB svod V1 (a také V2) (obr. 8) vykazuje: zpočátku pozitivní QRS s pozitivitou měřící více než 0:03 sekundy, šikmý nebo vroubkovaný sestup vlny S a interval mezi začátkem QRS a nadirem vlny S 0,07 sekundy nebo více.7 Pokud svod V6 vykazuje během tachykardie ve tvaru LBBB vzorec qR, je VT velmi pravděpodobná. U SVT s LBBB svod V1 nevykazuje žádnou nebo minimální počáteční pozitivitu, velmi rychlý sestup vlny S a krátký interval mezi začátkem QRS a nadirem vlny S (obr. 9).
Nálezy ve svodech V1 a V2 během tachykardie ve tvaru LBBB ukazující na komorový původ (viz text).
SVT s LBBB. Na panelu A se LBBB mění během tachykardie v úzké QRS po komorovém předčasném kmitání. Jak je popsáno v textu, svod V1 během LBBB jasně vykazuje známky poukazující na supraventrikulární původ tachykardie.
Interval nástupu QRS do nadiru vlny S v prekordiálních svodech
Brugada a kolegové8 navrhli, že interval RS > 100 ms v jednom nebo více prekordiálních svodech je vysoce sugestivní pro VT. Je však třeba být opatrný, protože takové trvání se může vyskytnout u SVT s AV vedením přes akcesorní dráhu, u SVT při podávání léků zpomalujících intraventrikulární vedení (zejména flekainidu) a u SVT s preexistující BBB, zejména LBBB.
Konkordantní vzorec
Když všechny prekordiální svody vykazují negativní nebo pozitivní QRS komplexy, nazývá se to negativní nebo pozitivní konkordance. Negativní konkordance je diagnostická pro VT vznikající v apikální oblasti srdce (obr. 10). Pozitivní konkordance znamená, že v horizontální rovině začíná aktivace komor vlevo vzadu. To lze nalézt buď u VT vznikající v levé zadní stěně, nebo při tachykardiích využívajících k AV vedení levou zadní akcesorní AV dráhu (obr. 10).
Konkordantní vzorec. Levý panel ukazuje VT vznikající v apikální oblasti levé komory, která má za následek negativní konkordanci všech prekordiálních svodů. Na pravém panelu začíná aktivace komory v zadní oblasti levé komory, což vede k pozitivní konkordanci všech prekordiálních svodů. Ta se může vyskytovat u levé zadní VT, ale také u SVT s AV vedením přes levou zadní akcesorní dráhu.
Při tachykardii je QRS užší než sinusové QRS
Pokud je při tachykardii QRS užší než při sinusovém rytmu, měla by být diagnostikována VT. Jak ukazuje obr. 11, během sinusového rytmu je přítomno velmi široké QRS z důvodu postupné aktivace nejprve pravé a poté levé komory. Během tachykardie je QRS užší. To lze vysvětlit pouze tím, že komorový začátek je blízko intraventrikulárního septa, což vede k větší současné aktivaci pravé a levé komory než při sinusovém rytmu.
Tachykardie QRS menší než QRS při sinusovém rytmu. Při sinusovém rytmu vlevo je přítomno velmi široké QRS z důvodu anterolaterálního infarktu myokardu a výrazného zpoždění aktivace levé komory. Vpravo má VT vznikající na pravé straně interventrikulárního septa za následek větší současnou aktivaci pravé a levé komory než při sinusovém rytmu, a tedy menší komplex QRS.
Přítomnost QR komplexů
Coumel a spolupracovníci9 upozornili na význam QR (ale nikoli QS) komplexu během široké QRS tachykardie a ukázali, že jejich přítomnost svědčí o jizvě v myokardu obvykle způsobené infarktem myokardu. Na obrázku 12 je uveden příklad QR komplexů během VT u pacientů s předním (panel A) a starým dolním infarktem myokardu (panel B). QR komplexy během VT jsou přítomny přibližně u 40 % VT po infarktu myokardu.10
QRS komplexy během VT indikující jizvu myokardu. Jak ukazuje přiložená stopa, během sinusového rytmu je na levém panelu přítomna infarzace přední stěny myokardu a na pravém infarzace dolní stěny myokardu.